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1、 血 液 透 析 患 者 健 康 教 育 水 鈉 潴 留 （ 容 量 依 賴 性 ）腎 素 -血 管 緊 張 素 亢 進(jìn)交 感 神 經(jīng) 興 奮加 壓 素 、 內(nèi) 皮 素 、 一 氧 化 碳 等 分 泌 異 常運(yùn) 用 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素繼 發(fā) 性 甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn) 癥動(dòng) 脈 硬 化 、 血 管 順 應(yīng) 性 下 降 達(dá) 到 干 體 重控 制 透 析 間 期 水 和 鈉 鹽 的 攝 入 ， 透析 間 期 體 重 增 長(zhǎng) 不 超 過(guò) 3%， 最 多不 超 過(guò) 5% 規(guī) 則 服 用 降 血 壓 藥鈣 離 子 拮 抗 劑 、 ACEI、 ARB等 監(jiān) 測(cè) 血 壓 干 體 重 判 定

2、患 者 無(wú) 浮 腫 無(wú) 體 腔 積 液 血 壓 正 常 （ 有 高 血 壓 病 者 除 外 ） X線 胸 片 心 胸 比 例 小 于 50%、 無(wú) 肺 淤血 表 現(xiàn) 患 者 無(wú) 容 量 負(fù) 荷 過(guò) 多 的 其 它 臨 床 表現(xiàn) 大 量 研 究 證 實(shí) ， 透 析 患 者 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 的 發(fā) 病 率很 高 DIALYSIS 穩(wěn) 定 維 持 性 腹 膜 透 析 (CPD),每 日 蛋 白 質(zhì) 攝 入 量 為 1.21.3g/kgdl其 中 50%應(yīng) 為 高 生 物 價(jià) 蛋 白 能 量 的 攝 入l每 日 能 量 攝 入 推 薦 為 35kcal/kgd； 60歲 以 上 、 活動(dòng) 量 較 小

3、、 營(yíng) 養(yǎng) 狀 態(tài) 良 好 者 ， 可 較 少 至 3035kcal/kgd 其 他 元 素 攝 入l供 給 各 種 維 生 素 、 葉 酸 及 鐵 2002 K/DOQI 飲 食 蛋 白 攝 入 : 不 限飲 食 能 量 攝 入 ： 35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲酮 酸 劑 量 : 1片 /5-8kg.bw/d American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005) 補(bǔ) 充 從 透 析 液 丟 失 的 必 需 氨 基 酸升 高 血 漿 中 氨 基 酸 水 平 ,尤 其 是 支 鏈 氨基 酸在

4、營(yíng) 養(yǎng) 不 良 患 者 中 ,提 升 總 體 營(yíng) 養(yǎng) 狀 態(tài) (白 蛋 白 、 SGA、 體 重 等 )糾 正 磷 代 謝 異 常 及 酸 堿 失 衡保 護(hù) 殘 腎 功 能 American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005) 腎 性 骨 病 分 類 及 定 義高 轉(zhuǎn) 換 骨 病 ： 甲 旁 亢 所 致 的 纖 維 性 骨 炎低 轉(zhuǎn) 換 骨 病 ： 包 括 骨 軟 化 和 非 動(dòng) 力 性 骨 病混 合 性 骨 病 ： 既 有 纖 維 性 骨 炎 病 理 特 征 又 有 骨 軟 化 改 變2-M淀 粉 樣 變 非 動(dòng) 力 性 骨 病 正 常 輕

5、 度 纖 維 性 骨 炎混 合 性 高 轉(zhuǎn) 換低 轉(zhuǎn) 換 鈣 、 羅 鈣 全鋁Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn) 腎 性 骨 病 流 行 病 學(xué)透 析 方 式 纖 維 性 骨 炎 非 動(dòng) 力 性 骨 病 混 合 性 骨 病 骨 軟 化 輕 度 病變 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19 纖 維 性 骨 炎 發(fā) 病 機(jī) 制慢 性 腎 衰 1,25(OH)2D3 低 鈣 血 癥 增 加 PTH mRNA穩(wěn) 定PTH 繼 發(fā) 性 甲 旁 亢Fig 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 高 磷 血 癥骨 骼

6、 對(duì)PTH抵 抗 低 鈣 血 癥1,25(OH)2D3腸 鈣 吸 收 甲 旁 腺 細(xì) 胞生 長(zhǎng) 甲 旁 腺 對(duì)VD3抵 抗甲 狀 旁 腺 素 分 泌Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制纖 維 性 骨 炎 發(fā) 病 機(jī) 制 1,25(OH)2D3直 接 作 用抑 制 PTH基 因 轉(zhuǎn) 錄 作 用甲 旁 腺 D受 體抑 制 甲 旁 腺 細(xì) 胞 增 殖 作 用鈣 受 體 表 達(dá)調(diào) 節(jié) PTH分 泌 鈣 定 點(diǎn) 間 接 作 用腸 吸 收 鈣骨 骼 對(duì) PTH作 用 抵 抗甲 狀 旁 腺 功 能 異 常 低 鈣 血 癥甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn)Fig 5. 1,25(OH) 2D3降低引

7、起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 纖 維 性 骨 炎 發(fā) 病 機(jī) 制 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1 2 3 4 5 6 7 8 PTH， pg/ml 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6. 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移纖 維 性 骨 炎 發(fā) 病 機(jī) 制 纖 維 性 骨 炎 發(fā) 病 機(jī) 制慢 性 腎 衰 甲 狀 旁 腺 異 常甲 狀 旁 腺 增 生 ： 彌 漫 、 結(jié) 節(jié)維 生 素 D受 體 表 達(dá) 降 低鈣 受 體 表 達(dá) 降 低調(diào) 節(jié) PTH分 泌 鈣 調(diào) 點(diǎn) 增 高 低 轉(zhuǎn) 換 型 骨 病 發(fā) 病 機(jī) 制骨 軟 化 1,25(OH)2D3缺

8、 乏 鋁 中 毒 導(dǎo) 致 礦 化 障 礙 和 非 動(dòng) 力 性 骨 病非 動(dòng) 力 性 骨 病 機(jī) 制 未 明 ， 易 患 因 素 有 老 年 ， CAPD 糖 尿 病 ， 甲 狀 旁 腺 切 除 過(guò) 多 使 用 1,25(OH) 2D3治 療 氟 和 鐵 中 毒 等 臨 床 表 現(xiàn)肌 肉 骨 骼 癥 狀 ： 骨 痛 、 肌 無(wú) 力 ，骨 骼 畸 形皮 膚 瘙 癢轉(zhuǎn) 移 性 鈣 化 和 小 動(dòng) 脈 壁 鈣 化 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1. 鈣 、 磷 、 鎂 水 平 ： 低 鈣 、 高 磷 、 血 鎂 通 常 升 高2. 骨 形 成 的 生 物 學(xué) 標(biāo) 記 物 ： 血 清 堿 性 磷 酸 酶 總 活 力

9、 骨 特 異 性 堿 性 酸 酶 (BAP)和 I型 前 膠 原 C端 肽 升 高3. 骨 吸 收 的 生 物 學(xué) 標(biāo) 記 物 ： 血 清 膠 原 分 解 產(chǎn) 物 和 酸性 磷 酸 酶 升 高4. 血 清 PTH升 高5. 血 漿 1,25(OH) 2D3水 平 降 低 放 射 學(xué) 檢 查纖 維 性 骨 炎 ： 指 骨 骨 膜 下 侵 蝕 ， 鎖 骨 、骨 盆 和 頭 顱 骨 出 現(xiàn) 局 灶 性 X線 透 亮 區(qū) 和 毛 玻 璃 樣 改 變 。骨 軟 化 ： 假 性 骨 折2-M淀 粉 樣 變 ： 骨 囊 腫 ， 脊 柱 關(guān) 節(jié) 病 骨 活 檢纖 維 性 骨 炎 ： 成 骨 細(xì) 胞 和 破 骨

10、 細(xì) 胞 數(shù) 量 和 活 性 增 加 ， 類 骨 質(zhì) 增 多 ， 小 梁 周 圍 纖 維 化 。骨 軟 化 ： 類 骨 質(zhì) 縫 增 寬 ， 四 環(huán) 素 標(biāo) 記 骨 礦 化 降 低 。鋁 相 關(guān) 性 骨 病 ： 鋁 染 色 超 過(guò) 骨 小 梁 表 面 積 15%， 骨 形 成 率 220m2/mm2.d非 動(dòng) 力 性 骨 病 ： 類 骨 質(zhì) 正 常 或 降 低 ， 骨 形 成 率 降 低 ?；?合 性 骨 病 ： 纖 維 性 骨 炎 和 骨 軟 化 同 時(shí) 存 在 。 纖 維 性 骨 炎 的 治 療內(nèi) 科 治 療 減 少 磷 的 潴 留 糾 正 低 鈣 血 癥 使 用 鈣 三 醇 (羅 鈣 全

11、)治 療 幾 種 新 的 治 療 藥 物超 聲 介 入 治 療手 術(shù) 治 療規(guī) 范 化 治 療 的 建 議 減 少 磷 的 潴 留1. 限 制 飲 食 磷 的 攝 入2. 使 用 磷 結(jié) 合 劑3. 加 強(qiáng) 磷 的 清 除 磷 結(jié) 合 劑 加 含 314mg磷 試 驗(yàn) 餐 的 比 較結(jié) 合 劑 元 素 鈣 凈 磷 吸 收 率 凈 鈣 吸 收 率安 慰 劑 263 9 42 17醋 酸 鈣 1000mg 89 17 190 17碳 酸 鈣 1000mg 151 14 251 27碳 酸 鋁 450mg(鋁 ) 61 17 使 用 1,25(OH)2D3的 指 征甲 旁 亢 iPTH(pg/ml)

12、 正 常 值 上 限 的 倍 數(shù) 治 療 選 擇極 輕 度 1200 10倍 藥 物 治 療 往 往 無(wú) 效 1,25(OH)2D3使 用 的 方 法1. 常 規(guī) 口 服 療 法 ： 0.250.5 g/d2. 口 服 沖 擊 療 法 ： 2 4 g/次 ， 2/w3. 靜 脈 注 射 療 法 ： 輕 中 度 0.51.0 g/dialysis 中 重 度 2 4 g/dialysis 1,25(OH)2D3沖 擊 治 療 的 注 意 事項(xiàng)1. 高 鈣 血 癥 低 鈣 透 析 液 (2.53.0 mEg/L)2. 高 磷 血 癥 使 用 磷 結(jié) 合 劑 治 療 慢 性 腎 衰 甲 旁 亢 的

13、幾 種 新 療 法 藥 名 化 學(xué) 性 質(zhì) 作 用 與 用 途RenalGel 陽(yáng) 離 子 多 聚 體 通 過(guò) 離 子 交 換 和 氫 鍵 結(jié) 合 磷 用 于 鋁 中毒 ， 含 鈣 磷 結(jié) 合 劑 引 起 的 高 血 鈣 和 便 秘 等Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作 用 與 鈣 三 醇 相 似 ， 但 不 上 調(diào) VDR，不 引 起 高 鈣 和 高 磷 血 癥NPS R-568 鈣 受 體 的 激 動(dòng) 劑 間 歇 性 抑 制 PTH釋 放 ， 刺 激 降 鈣 素 釋 放 ， 可 避 免 非 動(dòng) 力 性 骨 病 的 發(fā) 生二 磷 酸 鹽 抑 制 巨 噬 細(xì) 胞

14、產(chǎn) 生 IL-1、 IL- 6、 TNF- 和 NO等 超 聲 介 入 治 療 慢 性 腎 衰 甲 旁 亢 Giangrande等 1985年 報(bào) 道 在 B超 引導(dǎo) 下 ， 注 射 無(wú) 水 酒 精 治 療 慢 性 腎 衰 甲 旁亢 ， 效 果 滿 意 。 Fukagawa等 完 善 了 這項(xiàng) 技 術(shù) ， 并 制 訂 和 公 布 了 指 導(dǎo) 治 療 原 則(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103) 選 擇 性 經(jīng) 皮 注 射 無(wú) 水 酒 精 療 法 指 征1. 血 清 鈣 濃 度 正 常 ， 但 血 清 PTH400pg/ml2. 血 清 學(xué) 指 標(biāo) ， 影

15、響 學(xué) 檢 查 或 骨 活 檢 診 斷 高 轉(zhuǎn) 換 型 骨 病3. 超 聲 證 實(shí) 穿 刺 針 至 少 可 達(dá) 一 個(gè) 增 大 的 甲 狀 旁 腺4. 對(duì) 藥 物 治 療 抵 抗5. 病 人 接 受6. 排 除 鋁 中 毒 性 骨 病 甲 狀 旁 腺 手 術(shù) 切 除 的 指 征有 明 確 的 繼 發(fā) 性 甲 旁 亢 證 據(jù) ， 排 除 鋁 中 毒有 下 列 任 何 一 項(xiàng) 者1. 持 續(xù) 高 鈣 血 癥 ， 難 治 性 瘙 癢2. Ca2+ P3- 70， 伴 軟 組 織 鈣 化3. 進(jìn) 行 性 骨 骼 、 關(guān) 節(jié) 疼 痛 、 骨 折 或 畸 形4. 肢 端 缺 血 壞 死5. 甲 狀 旁 腺

16、 結(jié) 節(jié) 狀 增 生 ， 對(duì) 藥 物 治 療 反 應(yīng) 差 甲 狀 旁 腺 手 術(shù) 切 除 方 式甲 狀 旁 腺 次 全 切 除甲 狀 旁 腺 全 切 +前 臂 種 植甲 狀 旁 腺 全 切 ， 前 臂 不 種 植 非 動(dòng) 力 性 骨 病 的 治 療避 免 過(guò) 早 或 過(guò) 多 使 用 1,25(OH)2D3降 低 透 析 液 鈣 濃 度避 免 服 用 含 鋁 磷 結(jié) 合 劑 或 其 他 來(lái) 源 的 鋁 輕 度 腎 衰 (Ccr 8050ml/min) 腎 性 骨 病 的 治 療1. 限 制 磷 的 攝 入 ： 600900mg/日2. 給 磷 結(jié) 合 劑 ： 碳 酸 鈣 或 醋 酸 鈣 0.51

17、.0g/餐3. 監(jiān) 測(cè) 血 PTH腎性骨病的序貫治療 中 度 腎 衰 (Ccr 5025ml/min)腎 性 骨 病 的 治 療1. 限 制 磷 的 攝 入2. 給 磷 結(jié) 合 劑3. 監(jiān) 測(cè) 血 PTH4. 糾 正 酸 中 毒5. 羅 鈣 全 0.25g/d， 口 服腎性骨病的序貫治療 1. 限 制 磷 的 攝 入2. 給 磷 結(jié) 合 劑3. 監(jiān) 測(cè) 鈣 、 磷 、 PTH4. 糾 正 酸 中 毒 、 碳 酸 氫 鈉5. 羅 鈣 全 口 服 0.51.0g/d， 或 24g/d， 2/w6. 溉 醇 0.53.0g， 每 次 血 透 后 靜 注7. 低 鈣 透 析 液 1.251.5mmol

18、/L8. 選 擇 高 通 量 ， 生 物 相 容 性 好 的 透 析 器9. 甲 狀 旁 腺 切 除 術(shù)10. 骨 活 檢重 度 腎 衰 (Ccr 25ml/min)及 ESRD腎 性 骨 病 的 治 療腎性骨病的序貫治療 “組 合 型 人 工 腎 ” 概 念 的 提 出 2004年 10月 26日 ， 加拿 大 麥 吉 爾 大 學(xué) 張 明 瑞教 授 在 深 圳 大 學(xué) 國(guó) 際 會(huì)議 廳 作 的 “ 世 界 血 液 灌流 的 現(xiàn) 狀 和 新 技 術(shù) ” 學(xué)術(shù) 報(bào) 告 中 提 出 了 組 合 型 人 工(HD+HP) www.livzon- 組 合 型 人 工 腎 治 療 模 式利 用 優(yōu) 勢(shì)

19、互 補(bǔ) 的 兩 種 不 同 血 液 凈化 方 式 全 面 清 除 終 末 期 腎 病 的 代謝 廢 物 、 毒 物 、 致 病 因 子 以 及 調(diào)節(jié) 水 、 電 解 質(zhì) 的 傳 遞 和 平 衡 ， 從而 達(dá) 到 內(nèi) 環(huán) 境 的 平 衡 ， 提 高 患 者生 存 質(zhì) 量 的 目 的 。 血 液 透 析 ： 清 除 水 和 小 分 子 毒 素 ，包 括 肌 苷 、 尿 素 、 鉀 等 ， 同 時(shí) 補(bǔ) 充 人 體 有 用 成 分 HA樹 脂 吸 附 示 意 圖 HA樹 脂 吸 附 原 理 ： 分 子 篩 模 擬 示 意 圖 1、 吸 附 （ 嵌 頓 ） ： 篩 孔 大 小 的 物 質(zhì) -相 對(duì) 特

20、異 性 吸 附 2、 通 過(guò) 篩 孔 孔 道 ： 篩 孔 大 小 的 物 質(zhì) -不 吸 附 ， 如 水 及 小 分 子 物 質(zhì) 3、 掠 過(guò) 樹 脂 ： 篩 孔 大 小 的 物 質(zhì) -不 吸 附 ， 如 蛋 白 及 血 液 有 型 成 分 尿 毒 癥 毒 素 清 除 效 率 的 比 較 陳 香 美 初 啟 江 不 同 血 液 凈 化 方 式 對(duì) 蛋 白 結(jié) 合 毒 素 的 清 除 作 用中 國(guó) 血 液 凈 化 2005年 11月 第 4卷 第 11期清 除 物 /方 式 清 除 方 式 小 分 子 毒 素 蛋 白 結(jié) 合 毒 素 中 大 分 子 毒 素低 流 量 透 析 彌 散 高 無(wú) 低 至

21、 無(wú)高 流 量 透 析 彌 散 中 到 高 低 低血 液 濾 過(guò) 對(duì) 流 中 到 高 低 低血 液 透 析 濾 過(guò) 彌 散 對(duì) 流 高 低 稍 高血 液 灌 流 吸 附 不 一 高 高透 析 灌 流 彌 散 吸 附 高 高 高生 物 人 工 腎 彌 散 對(duì) 流 代 謝 高 待 研 究 高 1、 透 析 年 數(shù) 比 較 短 ,并 發(fā) 癥 比 較 輕 微 的 腎 友 2、 經(jīng) 常 規(guī) 治 療 后 并 發(fā) 癥 輕 微 的 腎 友預(yù) 防 及 維 持 治 療 （ 每 月 1-2次 ）組 合 型 人 工 腎 防 治 并 發(fā) 癥 的 療 程 -1 累 積 到 一 定 的 高 度時(shí) 將 會(huì) 出 現(xiàn) 并 發(fā) 癥

22、， 而 且 某 些 是 不 可逆 轉(zhuǎn) 的 ！冰 凍 三 尺 非 一 日 之 寒長(zhǎng) 期 透 析 并 發(fā) 癥 是 一 個(gè) “ 積 累 ” 過(guò) 程 透 析 年 數(shù) 較 長(zhǎng) ,并 發(fā) 癥 (如 皮 膚 瘙 癢 、腎 性 骨 病 、 周 圍 神 經(jīng) 病 變 等 )明 顯 的 腎 友常 規(guī) 治 療 （ 每 月 2-4次 ）組 合 型 人 工 腎 防 治 并 發(fā) 癥 的 療 程 -2 對(duì) 體 內(nèi) 蓄 積 毒 素 的 清 除第一次治療 第二次治療 第三次治療 第四次治療正常水平治 療 是 一 個(gè) “ 從 量 變 到 質(zhì) 變 ” 的 過(guò) 程癥 狀 改善 濃 度 2021-6-8 保 持 樂(lè) 觀 情 緒 , 樹 立 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 ! 心 情 要 舒 暢 治 療 要 服 從 飲 食 要 節(jié) 制 生 活 要 規(guī) 律 勞 逸 要 結(jié) 合 家 庭 要 溫 馨