基 礎 護 理 學 第 九 章 排 泄 護 理皖 西 衛(wèi) 生 職 業(yè) 學 院陳 素 琴 學 習 目 標1 掌 握 排 尿 、 排 便 異 常 病 人 的 護 理 ；導 尿 術 、 留 置 導 尿 術 及 灌 腸 術 的 注 意事 項 。2 熟 悉 排 尿 、 排 便 活 動 評 估 的 內 容 ；導 尿 術 、 留 置 導 尿 術 以 及 灌 腸 術 的 目的 ； 常 用 灌 腸 溶 液 的 種 類 及 應 用 。3 了 解 口 服 高 滲 溶 液 清 潔 腸 道 、 簡 易通 便 法 。4 能 正 確 實 施 導 尿 術 、 留 置 導 尿 術 及灌 腸 術 。5 具 有 嚴 謹 求 實 的 工 作 態(tài) 度 ， 嚴 格 執(zhí)行 無 菌 操 作 和 查 對 制 度 ， 對 病 人 關 心體 貼 ， 保 護 病 人 的 隱 私 ， 保 證 病 人 安 全 。 重 點 難 點重 點 排 泄 異 常 的 觀 察 導 尿 術 、 留 置 導 尿 術及 灌 腸 術 導 尿 術 、 留 置 導 尿 術及 灌 腸 術 的 注 意 事 項 難 點 排 泄 異 常 病 人 的 護 理 導 尿 術 、 留 置 導 尿 術及 灌 腸 術 導 尿 術 、 留 置 導 尿 術灌 腸 術 的 注 意 事 項 本 章 主 要 內 容第 一 節(jié) 排 尿 護 理一 、 排 尿 活 動 的 評 估二 、 排 尿 活 動 異 常 病人 護 理三 、 協 助 排 尿 的 護 理技 術 第 二 節(jié) 排 便 護 理一 、 排 便 活 動 的 評 估二 、 排 便 活 動 異 常 病 人 的 護 理三 、 協 助 排 便 的 護 理 技 術 第 一 節(jié) 排 尿 護 理 排 尿 活 動 的 評 估一 、1 排 尿 活 動 異 常 病 人 護 理二 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術三 、 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 一 ） 影 響 排 尿 因 素 的 評 估生 理 因 素心 理 因 素社 會 文 化 因 素飲 食 與 液 體攝 入 因 素藥 物 、 疾 病 與 檢 查 因 素其 他 因 素 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 二 ） 尿 液 狀 態(tài) 的 評 估1.正 常 尿 液 尿 量 與 次 數 成 人 ：成 人 ：顏 色 顏 色 ：透 明 度氣 味酸 堿 度比 重 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 二 ） 尿 液 狀 態(tài) 的 評 估2.異 常 尿 液 尿 量 與 次 數顏 色 腎 臟 的 病 變 使 尿 液 的 生 成 障 礙可 出 現 少 尿 或 無 尿 ， 泌 尿 系 統的 結 石 或 腫 瘤 可 導 致 排 尿 障 礙 ，出 現 尿 潴 留 ， 而 膀 胱 炎 癥 或 機械 性 刺 激 可 引 起 尿 頻 。 肉 眼 尿 中 有 膿 細 胞 、 紅細 胞 以 及 大 量 的 上皮 細 胞 、 黏 液 、 管型 等 ， 可 見 新 鮮 尿液 即 呈 白 色 絮 狀 混濁透 明 度氣 味 氨 臭 味 爛 蘋 果 味 糞 臭 味 酸 堿 度 堿 性 ， 見 于 堿 中 毒 酸 性 ， 見 于 酸 中 毒 比 重 比 重 增 高 ：提 示 尿 液 濃 縮 ， 見 于 急 性 腎 炎 、 蛋 白 尿 、 糖 尿 病 、 高 熱 、 大 汗 、 脫 水 等比 重 減 低 ： 提 示 腎 濃 縮 功 能 減 退 ， 見 于尿 崩 癥 、 慢 性 腎 炎 、 精 神 性 多 飲 多 尿 癥等若 尿 比 重 經 常 為 1.010左 右 ， 提 示 腎 功能 嚴 重 障 礙 一 、 排 尿 的 評 估24h尿 量 經 常 2500ml 原 因 ： 大 量 飲 水 ； 妊 娠 ； 內 分 泌 代 謝 障 礙或 腎 小 管 濃 縮 功 能 不 全多 尿 尿 量 400ml/24h 或 尿 量 17ml/h。原 因 ： 發(fā) 熱 、 液 體 攝 入 過 少 、 休 克 等 病 人體 內 血 液 循 環(huán) 不 足 ； 心 、 肝 、 腎 功 能 衰 竭少 尿 尿 量 100ml/24h 或 12h無 尿 者原 因 ： 嚴 重 的 血 液 循 環(huán) 不 足 ， 腎 小 球 濾 過 率 明 顯 降 低 ； 嚴 重 休 克 、 急 性 腎 衰 竭 、 藥 物 中 毒無 尿膀 胱刺 激 征（ 三 ）排尿異常的估 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 三 ）排尿異常的估 尿 潴 留 原 因尿 液 （ 三 ）排尿異常的估 一 、 排 尿 活 動 的 評 估尿 失 禁分 類 真 性假 性壓 力 性 二 、 排 尿 活 動 異 常 病 人 的 護 理 (一 )尿 潴 留 病 人 的 護 理護 理 目 的 病 人 情 緒 穩(wěn) 定 ， 能 積 極 配 合 治 療 與 護 理 病 人 尿 潴 留 排 除 病 人 及 家 屬 能 描 述 尿 潴 留 發(fā) 生 的 原 因 和 預 防 措 施護 理 措 施 1 心 理 護 理 2 提 供 隱 蔽 的 排 尿 環(huán) 境 3 調 整 體 位 和 姿 勢 4 誘 導 排 尿 5 熱 敷 、 按 摩 6 健 康 教 育 7 藥 物 治 療 8 導 尿 術 二 、 排 尿 活 動 異 常 病 人 的 護 理 (二 )尿 失 禁 病 人 的 護 理護 理 目 的 病 人 心 理 壓 力 減 輕 ， 有 康 復 的 信 心 。 病 人 皮 膚 完 整 ， 局 部 皮 膚 清 潔 、 干 燥 。 病 人 無 泌 尿 系 感 染 。 病 人 掌 握 膀 胱 功 能 訓 練 和 盆 底 肌 肉 鍛 煉 的 方 法 。護 理 措 施 皮 膚 護 理 外 部 引 流 重 建 正 常 的 排 尿 功 能 攝 入 適 當 的 液 體 持 續(xù) 的 膀 胱 訓 練 盆 底 肌 的 鍛 煉 導 尿 術 心 理 護 理 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術（ 一 ） 導 尿 術導 尿 術 是 在 嚴 格 無 菌 操 作 下 ， 用 無 菌 導 尿 管 經尿 道 插 入 膀 胱 引 流 尿 液 的 方 法 。目 的 為 尿 潴 留 病 人 引 流 出 尿 液 ， 減 輕 其 痛 苦 。 協 助 臨 床 診斷 。 為膀 胱 腫 瘤 病 人 化 療 評 估 病 人 的 病 情 、 臨 床 診斷 、 導 尿 的 目 的 。 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生命 體 征 。 病 人 的 臥 位 、 膀 胱 充盈 度 及 會 陰 部 皮 膚 粘 膜 情況 病 人 的 合 作 程 度 、 心理 狀 況 、 生 活 自 理 能 力導 尿 術 操 作 程 序 導 尿 術 操 作 程 序 計 劃病人準備 護士準備 環(huán)境準備 用物準備用物準備導 尿 術 操 作 程 序 計 劃 知 識 拓 展 導 尿 管 的 種 類硅 膠 導 尿 管乳 膠 導 尿 管 導 尿 術 操 作 程 序 實 施三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術（ 一 ） 導 尿 術核 對 解 釋擺 放 體 位墊 巾 開 包 洗 手 記 錄整 理 拔 管消 毒 導 尿 體 位 ： 仰臥 屈 膝 外展 ， 暴 露外 陰導 尿 術 操 作 程 序評 價病 人 痛 苦 減 輕 ， 感 覺 舒 適 、安 全護 士 操 作 方 法 正 確 ， 符 合無 菌 操 作 要 求 ， 達 到 導 尿的 目 的護 患 溝 通 良 好 ， 病 人 積 極配 合 護 士 ， 護 士 也 保 護 了病 人 自 尊 ， 滿 足 了 病 人 生理 需 要 導 尿 術 注 意 事 項 嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 操 作 注 意 保 護 病 人 隱 私 作 要 輕 柔 勿 傷 尿 道 粘 膜 仔 細 觀 察 、 辨 認 ， 避 免誤 入 陰 道 對 膀 胱 高 度 充 盈 并 極 度衰 弱 的 病 人 ， 第 一 次 放 尿量 不 可 超 過 1000ml 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術（ 二 ） 留 置 導 尿 管 術留 置 導 尿 管 術目 的 用 于 搶 救 病 人 時 記 錄 尿量 、 尿 比 重 ， 觀 察 病 情 變 化 。 避 免 術 中 誤 傷 膀 胱 泌 尿 系 統 術 后 便 于 引 流 及沖 洗 ， 促 進 傷 口 的 愈 合 尿 失 禁 、 昏 迷 等 病 人 保 持 局 部 清 潔 、 干 燥 膀 胱 功 能 的 訓 練 評 估 病 人 的 病 情 、 意 識 狀態(tài) 、 治 療 情 況 病 人 心 理 狀 態(tài) 、 自 理能 力 及 對 留 置 導 尿 管 術 的目 的 、 配 合 方 法 的 認 識 情況 病 人 膀 胱 充 盈 度 及 會 陰部 皮 膚 黏 膜 情 況 留 置 導 尿 管 術 操 作 程 序是 指 在 導 尿 后 ， 將 導 尿 管 保 留 在 膀 胱 內以 引 流 尿 液 的 方 法 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術 （ 二 ） 留 置 導 尿 管 術留 置 導 尿 管 術 操 作 程 序 -計 劃了 解 留 置 導 尿 管 的 目 的 ， 并 學 會如 何 配 合 。 外 陰 清 潔 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備病 人 準 備 同 導 尿 術環(huán) 境 準 備 同 導 尿 術 ， 另 備 一 次 性 引 流 袋 、 注 射 器 、 氯 化 鈉 溶 液 等用 物 準 備 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術 （ 二 ） 留 置 導 尿 管 術留 置 導 尿 管 術 操 作 程 序 -實 施核 對 解 釋 清 潔 外 陰安 置 體 位 插 入 尿 管固 定 尿 管 撤 出 孔 巾 接 引 流 袋固 定 引 流 整 理 宣 教 洗 手 記 錄 插 入 導 尿 管 后 ，見 尿 再 插 入 5 7cm，向 氣 囊 內 注 入 等 量 無 菌0.9%氯 化 鈉 溶 液 固 定 （ 1） 病 人 留 置 導 尿 管 期 間 ， 尿 管 固 定 ， 引 流 通 暢 ， 未 發(fā) 生 泌 尿 系 感 染 。 拔 管 后 病 人 能 自 行 排 尿 ， 無 不 適 感 。（ 2） 護 士 操 作 正 確 ， 符 合 無 菌 操 作 要 求 ， 達 到 目 的 。（ 3） 護 患 溝 通 有 效 ， 病 人 及 家 屬 認 識 留 置 導 尿 管 的 意 義 ， 能 配 合 操 作 。留 置 導 尿 管 術 操 作 程 序 -評 價留 置 導 尿 管 術 注 意 事 項（ 1） 雙 腔 氣 囊 導 尿 管 固 定 應 注 意 膨 脹 氣 囊 不 能 卡 在 尿 道 內 口 ， 以 免 壓 迫 膀 胱 壁 使 黏 膜 損 傷 。（ 2） 保 持 引 流 通 暢 ， 避 免 導 尿 管 受 壓 、 扭 曲 、 堵 塞 。（ 3） 防 止 逆 行 感 染 。 （ 4） 注 意 傾 聽 病 人 的 訴 說 ， 并 經 常 觀 察 尿 液 ， 每 周 查 一 次 尿 常 規(guī) 。 （ 5） 訓 練 膀 胱 功 能 。（ 6） 應 向 病 人 及 家 屬 解 釋 留 置 導 尿 管 的 意 義 和 護 理 方 法 ，使 其 充 分 認 識 預 防 泌 尿 道 感 染 的 重 要 性 。 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術（ 三 ） 膀 胱 沖 洗 法膀 胱 沖 洗 法 是 運 用 三 通 導 尿 管 ， 將 溶 液 灌 入 到 膀 胱 內 ，利 用 虹 吸 原 理 將 灌 入 的 液 體 引 流 出 來 的 方 法 。目 的 （ 1） 保 持 留 置 導 尿 管 病 人 尿 液 引 流通 暢 。（ 2） 清 除 膀 胱 內 的 血 凝 塊 、 黏 液 、細 菌 等 異 物 ， 預 防 感 染 。（ 3） 治 療 某 些 膀 胱 疾 病 ， 如 膀 胱 炎 ，膀 胱 腫 瘤 等 。（ 4） 泌 尿 外 科 的 術 前 準 備 和 術 后 護理 。 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 意 識 狀 態(tài) 、 排 尿 情 況 及 尿 液 性 質 。（ 2） 病 人 的 自 理 能 力 ， 對 膀 胱 沖 洗 操 作 的 理 解 及 合 作 程 度 。操 作 程 序 -計 劃 病 人 準 備 ： 了 解 膀 胱 沖 洗 的 目 的 、 過程 和 注 意 事 項 ， 并 學 會 如 何 配 合 護 士 準 備 : 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩 用 物 準 備 ： 環(huán) 境 準 備 : 關 門 窗 ， 調 節(jié) 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 。 三 、 協 助 排 尿 的 護 理 技 術（ 三 ） 膀 胱 沖 洗 法操 作 程 序 實 施 （ 1） 核 對 解釋 （ 2） 排 空 膀胱 （ 3） 沖 洗 膀胱 （ 4） 觀 察 （ 5） 整 理 （ 6） 記 錄 操 作 程 序 評 價 病 人 癥 狀 減 輕 或 消 失 ， 無異 常 情 況 發(fā) 生 。 護 士 操 作 正 確 、 熟 練 ， 引流 通 暢 ， 密 切 觀 察 病 情 變 化 ，病 人 隱 私 得 到 保 護 。 護 患 溝 通 有 效 ， 病 人 認 識膀 胱 沖 洗 的 重 要 性 并 積 極 配合 ， 并 能 正 確 觀 察 引 流 情 況反 饋 不 適 感 覺 。 （ 1） 嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術 操 作 ， 防 止 醫(yī) 源 性 感 染 。（ 2） 沖 洗 過 程 中 要 嚴 密 觀 察 病 情 ， 如 病 人 出 現 腹 痛 、 腹脹 、 膀 胱 劇 烈 收 縮 等 ， 應 立 即 停 止 沖 洗 并 報 告 醫(yī) 生 。 如病 人 出 現 沖 洗 后 出 血 較 多 或 血 壓 下 降 也 應 停 止 沖 洗 報 告醫(yī) 生 。 記 錄 沖 洗 量 及 性 狀 。（ 3） 避 免 用 力 回 抽 造 成 黏 膜 損 傷 。 沖 洗 速 度 不 可 過 快 ，壓 力 不 宜 太 大 ， 排 出 的 液 體 不 能 再 注 入 膀 胱 。（ 4） “ Y” 形 管 位 置 應 低 于 恥 骨 聯 合 ， 連 續(xù) 沖 洗 時 沖洗 管 與 引 流 管 24小 時 更 換 一 次 。（ 5） 注 入 藥 物 時 ， 藥 物 必 須 在 膀 胱 內 保 留 30分 鐘 后 再 引流 。 注 意 事 項 課 后 小 結1.如 何 評 估 異 常 的 尿 液 變 化 ？2.尿 失 禁 與 尿 潴 留 的 病 人 會 出 現 哪 些 護 理 問 題 ？ 應 采 取哪 些 護 理 措 施 ？3.導 尿 術 與 留 置 導 尿 管 術 目 的 有 何 不 同 ？ 為 病 人 行 上 述 兩項 操 作 時 應 注 意 哪 些 事 項 ？4.膀 胱 沖 洗 術 的 目 的 是 什 么 ？ 常 用 的 沖 洗 液 有 哪 些 ？ 沖 洗中 應 如 何 指 導 病 人 配 合 ？ 出 現 什 么 問 題 應 立 即 停 止 操 作 ？ 導 入 情 景 護 士 小 張 在 巡 視 病 房 時 ， 10床 的 李 大爺 和 她 主 訴 已 3天 未 排 大 便 ， 感 覺 腹 痛 、 腹脹 、 乏 力 。 李 大 爺 是 因 滑 倒 致 股 骨 頸 骨 折入 院 進 行 了 手 術 ， 現 為 術 后 第 4天 。 經 評 估李 大 爺 入 院 前 排 便 較 規(guī) 律 ， 術 后 因 擔 心 不能 恢 復 到 傷 前 行 走 能 力 ， 情 緒 較 低 沉 ， 所以 食 欲 不 佳 ， 進 食 、 飲 水 都 較 少 。 觸 診 腹部 較 硬 實 且 緊 張 。請 問 ：1 該 病 人 發(fā) 生 了 什 么 問 題 ？2 考 慮 可 能 是 由 哪 些 原 因 引 起 ？3 應 采 取 哪 些 護 理 措 施 ？ 第 二 節(jié) 排 便 護 理 一 、 排 便 活 動 的 評 估三 、 協 助 排 便 的 護 理 技 術 二 、 排 便 活 動 異 常 病 人 護 理 一 、 排 便 活 動 的 評 估心理因素生理因素 社 會文 化因 素 飲 食活 動因 素 藥 物疾 病因 素 其他因素（ 一 ） 影 響 排 便 因 素 的 評 估 一 、 排 便 活 動的 評 估（ 二 ）排便狀態(tài)的評估正 常 糞 便 次 數 與 量 ： 成 人 1 3次 /日 至 1 3次 /周 ， 嬰 幼 兒 3 5次 /日 ； 100 300g形 狀 與 顏 色 ： 成 人 糞 便 柔 軟 成 形 ， 呈 黃 褐 色 嬰 兒 的 糞 便 呈 黃 色 或 金 黃 色氣 味 與 混 合 物 ： 因 攝 入 食 物 的 種 類 而 異 。 攝 入 蛋 白 質 較 多 者 ， 糞 便 的 臭 味 重 糞 便 中 含 有 少 量 黏 液 內 容 物一 、 排 便 活 動的 評 估（ 二 ）排便狀態(tài)的評估異 常糞 便 次 數 與 量 ： 成 人 超 過 3次 /日 或 少 于 3次 /周 ， 形 狀 與 硬 度 ： 成 人 糞 便 呈 糊 狀 、 水 樣 、 栗 子 樣 、 扁 條 形 或 帶 狀 氣 味顏 色 柏 油 樣 便 為 上 消 化 道 出 血 白 陶 土 色 便 膽 道 梗 阻 暗 紅 色 血 便 下 消 化 道 出 血 果 醬 樣 便 腸 套 疊 、 阿 米 巴 痢 疾 糞 便 表 面 粘 有 鮮 紅 色 血 液 痔 瘡 或 肛 裂 白 色 “ 米 泔 水 ” 樣 便 霍 亂 、 副 霍 亂 嚴 重 腹 瀉 病 人 糞 便 呈 惡 臭 味 下 消 化 道 潰 瘍 、 惡 性 腫 瘤 病 人 糞 便 呈 腐 敗 臭 味 上 消 化 道 出 血 的 糞 便 呈 腥 臭 味 消 化 不 良 為 酸 臭 味 糞 便 中 混 有 大 量 黏 液 常 見 于 腸 炎 糞 便 中 伴 有 膿 血 常 見 于 直 腸 癌 、 痢 疾 腸 道 寄 生 蟲 感 染 則 糞 便 中 可 見 蛔 蟲 、 蟯 蟲 、 絳 蟲 節(jié) 片 等 一 、 排 便 活 動的 評 估（ 三 ）排便活動異的評估 正 常 的 排 便 形 態(tài) 改 變 ， 排 便 次 數 減 少 ， 排出 過 干 過 硬 的 糞 便 ， 且 排 便 困 難 正 常 排 便 形 態(tài) 改 變 ， 頻 繁 排 出 松 散 稀 薄 的糞 便 甚 至 水 樣 便 胃 腸 道 內 有 過 量 氣 體 積 聚 ， 不 能 排 出 肛 門 括 約 肌 失 去 意 識 的 控 制 而 不 自 主 地 排 便便 秘腹 瀉排 便 失 禁腸 脹 氣 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 心 理 護 理 （ 2） 提 供 排 便 環(huán) 境 （ 3） 選 擇 適 宜 的 排 便 姿 勢 （ 4） 腹 部 按 摩 （ 5） 按 醫(yī) 囑 給 予 口 服 緩 瀉 劑 （ 6） 指 導 或 協 助 病 人 使 用 簡 易 通 便 劑 （ 7） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 情 緒 穩(wěn) 定 ， 能 積極 配 合 治 療 與 護 理 。（ 2） 病 人 便 秘 得 以 解 除 。（ 3） 病 人 及 家 屬 能 描 述 便秘 發(fā) 生 的 原 因 和 預 防 措施 。 護 理 目 標（ 一 ） 便 秘 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 去 除 原 因 （ 2） 臥 床 休 息 （ 3） 飲 食 護 理 （ 4） 防 治 水 和 電 解 質 的 紊 亂 （ 5） 肛 周 皮 膚 護 理 （ 6） 觀 察 排 便 情 況 （ 7） 心 理 護 理 （ 8） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 腹 瀉 及 其 不 適 減 輕 或 消 失（ 2） 病 人 攝 入 機 體 所 需 水分 、 電 解 質 和 營 養(yǎng) 素（ 3） 病 人 及 家 屬 能 描 述 腹瀉 發(fā) 生 原 因 和 預 防 措 施護 理 目 標 （ 二 ） 腹 瀉 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 心 理 護 理 （ 2） 皮 膚 護 理 （ 3） 排 便 功 能 訓 （ 4） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 心 理 壓 力 減 輕 ，樹 立 康 復 的 信 心（ 2） 病 人 皮 膚 完 整 ， 局 部皮 膚 清 潔 、 干 燥 ， 未 發(fā)生 壓 瘡 等 并 發(fā) 癥（ 3） 病 人 掌 握 肛 門 括 約 肌及 盆 底 肌 肉 鍛 煉 的 方 法 護 理 目 標（ 三 ） 排 便 失 禁 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 去 除 病 因 （ 2） 適 當 活 動 （ 3） 健 康 教 育 （ 4） 其 他 處 理 護 理 措 施（ 1） 病 人 解 除 腸 脹 氣 。（ 2） 病 人 及 家 屬 能 描 述 腸脹 氣 發(fā) 生 的 原 因 和 預 防措 施 。 護 理 目 標（ 四 ） 腸 脹 氣 病 人 的 護 理 三 、 協 助 排 便 的 護 理 技 術灌 腸 法 是 將 一 定 量 的 液 體 由 肛 門 經 直 腸灌 入 結 腸 ， 以 幫 助 病 人 清 潔 腸 道 、排 便 、 排 氣 或 由 腸 道 供 給 藥 物 ，達 到 緩 解 癥 狀 、 協 助 和 治 療 疾 病為 目 的 的 方 法 。分 類灌 腸 保 留 灌 腸不 保 留 灌 腸 大 量 不 保 留 灌 腸清 潔 灌 腸小 量 不 保 留 灌 腸 （ 一 ） 大 量 不 保 留 灌 腸目 的 1軟 化 和 清 除 糞 便、 解 除 腸 脹 氣 2 清 潔 腸 道 ， 為腸 道 手 術 、 檢 查或 分 娩 做 準 備 。 3 清 除 腸 道 內 有害 物 質 減 輕 中 毒 4 為 高 熱 病 人 降溫 操 作 程 序 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 臨 床 診 斷 、 灌 腸 的 目 的 。 （ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀 況 和排 便 情 況 。 （ 3） 病 人 肛 周 皮 膚 、 粘 膜情 況 。（ 4） 病 人 對 灌 腸 的 理 解 程 度 、 配 合 能 力 。 （ 一 ） 大 量 不 保 留 灌腸 計 劃病 人 了 解 灌 腸 的 目 的 、 過 程 和 注 意 事 項 ，并 配 合 操 作 ， 灌 腸 前 協 助 病 人 排 尿 。 病 人 準 備護 士 準 備用 物 準 備 環(huán) 境 準 備 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩 。關 閉 門 窗 ， 調 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關 人 員 回 避 灌 腸 筒 、 止 血 鉗 、 彎 盤 、 橡 膠 單 、 治 療 巾 、 便 盆 等灌 腸 液 ： 0.1% 0.2%的 肥 皂 液 ， 0.9%氯 化 鈉 溶 液溫 度 ： 39 41 ， 降 溫 時 用 28 32 ， 中 暑 用 4 的 0.9%氯 化 鈉 溶 液 。 量 ： 成 人 每 次 用 量 為 500 1000ml， 小 兒 200 500ml 核 對 解 釋安 置 體 位墊 巾 掛 筒潤 管 排 氣插 管 灌 液觀 察 處 理拔 出 肛 管整 理 觀 察 左 側 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部成 人 ： 7 10cm小 兒 ： 4 7cm【大量不保留灌腸- 實施】 安 置 病 人 洗 手 記 錄 操 作 后處 理保 留 灌 腸 液5 10min液 面 距 肛 門40 60cm 【 大 量 不 保 留 灌 腸 評 價 】（ 1） 病 人 排 出 腸 道 積 氣 、 大 便 ， 發(fā) 熱 病 人 體 溫 較 前 有 所 下 降 ， 自 述 感 覺 舒 適 。（ 2） 護 士 操 作 方 法 正 確 、 熟 練 ， 關 心 、 體 貼 病人 。（ 3） 護 患 配 合 良 好 ， 操 作 順 利 ， 達 到 了 灌 腸 的目 的 。【 大 量 不 保 留 灌 腸 注 意 事 項 】 (1)妊 娠 、 急 腹 癥 、 嚴 重 心 血 管 疾 病 等 病 人 禁 忌 灌 腸 。 (2)傷 寒 病 人 灌 腸 時 溶 液 不 得 超 過 500ml， 壓 力 要 低 (液 面 不得 超 過 肛 門 30cm)。 (3)為 肝 昏 迷 病 人 灌 腸 時 ， 禁 用 肥 皂 水 ； 充 血 性 心 力 衰 竭 和水 鈉 潴 留 病 人 禁 用 0.9 氯 化 鈉 溶 液 灌 腸 。 (4)準 確 掌 握 溶 液 的 溫 度 、 濃 度 、 流 速 、 壓 力 和 溶 液 的 量 。 (5)灌 腸 時 病 人 如 有 腹 脹 或 便 意 時 ， 應 囑 病 人 作 深 呼 吸 ， 以減 輕 不 適 。 (6)灌 腸 過 程 中 應 隨 時 注 意 觀 察 病 人 的 病 情 變 化 ， 如 發(fā) 現 脈速 、 面 色 蒼 白 、 出 冷 汗 、 劇 烈 腹 痛 、 心 慌 氣 急 時 ， 應 立 即停 止 灌 腸 并 及 時 與 醫(yī) 生 聯 系 ， 采 取 急 救 措 施 。 （ 二 ） 小 量 不 保 留 灌 腸 法適 用 于 腹 部 或 盆 腔手 術 后 的 病 人 、 危 重 病 人 、年 老 體 弱 、 小 兒 及 孕 婦 等 【 小 量 不 保 留 灌 腸 】目 的 軟 化 糞 便 ， 解 除 便 秘 。 排 除 腸 道 內 的 氣 體， 減 輕 腹 脹 。 操 作 程 序 評 估 （ 1） 病 人 病 情 、 臨 床 診 斷 、 灌 腸 目 的 。 （ 2） 病 人 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀 況 和 排 便 情 況 。（ 3） 病 人 肛 門 皮 膚 、 粘 膜 情 況 （ 4） 病 人 合 作 理 解 程 度 、 配 合 能 力 。 操 作 程 序 計 劃 (1)病 人 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 (2)護 士 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 (3)用 物 準 備 ： 注 洗 器 、 量 杯 或 小 容 量 灌 腸 筒 、 灌 腸 液、 肛 管 、 溫 開 水 5 10mL， 血 管 鉗 、 潤 滑 劑 、 棉 簽 、彎 盤 、 衛(wèi) 生 紙 、 橡 膠 單 、 治 療 巾 、 水 溫 計 、 一 次 性 手套 等 、 手 消 毒 劑 (4)環(huán) 境 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 【 常 用 溶 液 】“ 1、 2、 3” 溶 液（ 50%硫 酸 鎂 30ml、甘 油 60ml、 溫 開 水90ml）甘 油 50ml加 等 量 溫開 水各 種 植 物 油120180ml 【 溫 度 】 38 保 留 灌 腸 液 10 20min 注 溫 開 水插 入 肛 管抽 吸 藥 液 核 對 解 釋安 置 體 位墊 巾 保 暖潤 管 排 氣緩 慢 注 液拔 出 肛 管左 側 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部【實施】 安 置 病 人 整 理 記 錄 密 切 觀察操 作 后處 理成 人 ：710cm 【 小 量 不 保 留 灌 腸 注 意 事 項 】(1)灌 腸 時 插 管 深 度 為 7 10cm， 壓 力 宜 低 ， 灌 腸 液注 入 的 速 度 不 得 過 快 。(2)每 次 抽 吸 灌 腸 液 時 應 反 折 肛 管 尾 段 ， 防 止 空 氣 進入 腸 道 ， 引 起 腹 脹 。 （ 三 ） 清 潔 灌 腸是 反 復多 次 進 行大 量 不 保 留灌 腸 的方 法 操 作 程 序 實 施 1 徹 底 清 除 腸 道 內 糞 便 ， 為 直 腸 、 結 腸 X線 攝 片 檢 查 和 手 術 前 做 腸 道 準 備 。 2 協 助 排 盡 腸 內 有 毒 物 質 。目 的 第 一 次 用 0.1 0.2 的 肥 皂 液 灌腸 ， 病 人 排 便 后 ， 用 0.9 氯 化 鈉溶 液 反 復 灌 腸 ， 直 至 排 出 的 液 體 澄清 無 糞 質 為 止 每 次 灌 腸 溶 液 的 量 在 500ml左 右 液 面 距 肛 門 高 度 不 超 過 40cm 【 注 意 事 項 】 （ 1） 每 次 灌 腸 后 讓 病 人 休 息 片 刻 。 （ 2） 禁 忌 清 水 反 復 灌 洗 ， 以 防 水 、 電 解 質 紊 亂 。 （ 3） 注 意 觀 察 病 人 情 況 ， 如 有 虛 脫 征 兆 ， 立 即 停 止 灌 腸 ， 并 遵 醫(yī) 囑 及 時 補 液 。（ 三 ） 清 潔 灌 腸 將 藥 液 灌入 到 直腸 或 結腸 內 ，通 過 腸粘 膜 吸收 達 到治 療 疾病 的 目的 （ 四 ） 保 留 灌 腸目 的 1 鎮(zhèn) 靜 、 催 眠 。2 治 療 腸 道 感 染 。（ 1） 病 人 的 年 齡 、 病 情 、 治 療 、 活 動 與 自理 能 力 狀 況 。（ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀況 、 對 保 留 灌 腸 的 認 知 與 合 作 程 度 。（ 3） 病 人 的 道 病 變 部 位 、 肛 周 皮 膚 、 黏 膜情 況 。 護 理 程 序 -評 估 病 人 準 備 了 解 保 留 灌 腸 的 目 的 、 過 程 和 注 意事 項 ， 排 盡 大 小 便 ， 配 合 操 作著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備環(huán) 境 準 備 關 閉 門 窗 ， 調 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關 人 員 回 避 用 物 準 備 【 溶 液 】鎮(zhèn) 靜 、 催 眠 ： 10%水 合 氯 醛抗 腸 道 感 染 ：2%小 檗 堿 ， 0.5%1%新 霉 素 【 用 量 】 不 超 過 200ml 【 溫 度 】 38護 理 程 序 計 劃 核 對 解 釋安 置 體 位潤 管 排 氣插 管 注 藥注 溫 開 水輕 拔 肛 管 保 留 灌 腸 液 1h以 上【實施】 晚 上 睡 眠 前 為 宜整 理 記 錄 慢 性 細 菌 性 痢 疾 ：左 側 臥 位阿 米 巴 痢 疾 ：右 側 臥 位抬 高 臀 部 約 10cm成 人 1520cm 藥 液 注 入 完 畢 ， 再 注 入溫 開 水 5 10ml (1)保 留 灌 腸 前 囑 病 人 排 便 ， 使 腸 道 排 空有 利 于 藥 液 吸 收 。 對 灌 腸 目 的 和 病 變 部 位應 了 解 清 楚 ， 以 確 定 病 人 的 臥 位 和 插 入肛 管 的 深 度 注 意 事 項(2)保 留 灌 腸 時 肛 管 選 擇 要 細 且 插 入 要 深 ， 液量 不 宜 過 多 ， 壓 力 要 低 ， 灌 人 速 度 宜 慢 ，以 減 少 刺 激 ， 使 灌 入 的 藥 液 能 保 留 較 長 時間 ， 有 利 于 腸 粘 膜 的 吸 收(3)肛 門 、 直 腸 、 結 腸 手 術 的 病 人 及 大 便 失 禁的 病 人 ， 不 宜 做 保 留 灌 腸 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 采 用 簡 單 易 行 ， 經 濟 有 效 的 措 施 ， 協 助 便秘 病 人 排 便 。 常 用 于 年 老 、 體 弱 及 久 病 的便 秘 病 人 ?！?目 的 】 協 助 年 老 、 體 弱 及 久 病 的 便 秘 病 人 排 便 。 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 【 操 作 程 序 】 1 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 臨床 診 斷 及 排 便 情 況 。 （ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、生 命 體 征 、 心 理 狀 況 。 （ 3） 病 人 的 合 作 理 解程 度 。 2 計 劃 （ 1） 病 人 準 備 ： （ 2） 護 士 準 備 ： （ 3） 用 物 準 備 ： （ 4） 環(huán) 境 準 備 ： （ 五 ） 簡 易 通 便 法 （ 1） 開 塞 露 通 便 法 （ 2） 甘 油 栓 法 （ 3） 肥 皂 栓 法 1、 開 塞 露 法 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 保 留 5 10min后 排 便 2、 甘 油 栓 法 保 留 5 10min后 排 便（ 五 ） 簡 易 通 便 法 3、 肥 皂 栓 法將 普 通 肥 皂 削 成 圓 錐 形 (底 部 直 徑 約 lcm、長 約 34cm)， 護 士 戴 手 套 ， 將 肥 皂 栓 蘸 熱水 后 輕 輕 插 入 肛 門 。如 有 肛 門 粘 膜 潰 瘍 、 肛 裂 及 肛 門 劇 烈 疼 痛者 ， 不 宜 使 用 肥 皂 栓 通 便 。 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 （ 1） 操 作 時 ， 手 法 要 輕 柔 ， 避 免 損 傷 腸 黏 膜 或 引起 肛 周 組 織 水 腫 。（ 2） 對 便 秘 嚴 重 致 大 便 嵌 塞 者 ， 經 灌 腸 或 通 便 后仍 無 效 時 ， 可 采 取 人 工 取 便 法 ， 以 解 除 病 人 痛 苦 。 （ 3） 發(fā) 現 病 人 面 色 蒼 白 、 出 汗 、 疲 倦 等 不 適 時 ， 應暫 停 操 作 ， 并 報 告 醫(yī) 生 處 理 。 肛 管 排 氣法 是 將肛 管 從肛 門 插入 直 腸 ，排 除 腸腔 內 積氣 的 方法 。 （ 六 ） 肛 管 排 氣目 的 排 除 腸 腔 積 氣 ， 以減 輕 腹 脹 。（ 1） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征及 心 理 狀 態(tài)（ 2） 病 人 腹 脹 的 原 因 及 程 度 情 況護 理 程 序 -評 估 病 人 準 備 了 解 肛 管 排 氣 法 的 目 的 、 過程 和 注 意 事 項 ， 配 合 操 作 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備環(huán) 境 準 備 關 閉 門 窗 ， 調 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關 人 員 回 避 操 作 程 序 計 劃用 物 準 備 肛 管 （ 26號 ） 、 玻 璃 接 管 ， 橡 膠 管 、 玻 璃 瓶 ， 瓶口 系 帶 ， 潤 滑 油 、 棉 簽 、 膠 布 、 別 針 、 衛(wèi) 生 紙 、彎 盤 、 一 次 性 手 套 。 治 療 盤 外 備 手 消 毒 劑 核 對 解 釋系 瓶 連 管整 理 記 錄潤 管 插 管成 人 1518cm 觀 察 處 理 排 氣 不 暢 ，更 換 體 位 或 按 摩 腹 部 安 置 體 位左 側 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部肛 管 排 氣 實 施 拔 出 肛 管保 留 肛 管 少 于 20min 肛 管 插 入 直 腸 15 18cm 變 換 體 位 或 按 摩 腹 部 可 以 促 進 排 氣 保 留 肛 管 不 超 過 20,需 要 時 2 3小 時 后 再 行 排 氣 課 后 小 結1.異 常 糞 便 的 評 估 內 容 有 哪 些 ？2.便 秘 、 腹 瀉 與 排 便 失 禁 病 人 應 分 別如 何 護 理 ？3.列 表 比 較 大 量 不 保 留 灌 腸 、 小 量 不保 留 灌 腸 與 保 留 灌 腸 的 目 的 、 操 作要 點 、 注 意 事 項 。4.肛 管 排 氣 適 應 于 哪 些 病 人 ？ 肛 管 插入 深 度 是 多 少 ？ 肛 管 保 留 多 長 時 間為 宜 ？ 若 時 間 過 長 會 給 病 人 帶 來 什么 影 響 ？ 思 考 題1 趙 某 ， 男 ， 45歲 ， 腦 外 傷 急 診 入 院 。 現 病人 昏 迷 ， 高 熱 ， 大 、 小 便 失 禁 。請 問 ：（ 1） 病 人 存 在 哪 些 護 理 問 題 ？（ 2） 護 士 針 對 這 些 護 理 問 題 采 取 哪 些 措 施 ？（ 3） 該 病 人 可 能 會 發(fā) 生 哪 些 并 發(fā) 癥 ？ 如 何 預防 ？ 思 考 題2 吳 某 ， 男 ， 75歲 ， 因 前 列 腺 肥 大 、 排 尿 困 難 行 導 尿 術 ， 并 留 置 導 尿 管 。第 3天 ， 發(fā) 現 引 流 出 來 的 尿 液 混 濁 。請 問 ：（ 1） 病 人 發(fā) 生 了 什 么 情 況 ？（ 2） 護 士 首 先 采 取 的 措 施 是 什 么 ？ 操 作 中 護 士 應 注 意 哪 些 問 題 ？（ 3） 為 了 防 止 病 人 出 現 尿 液 混 濁 ， 護 士 應 指 導 病 人 如 何 配 合 ？3 鄒 某 ， 女 ， 33歲 。 擬 明 晨 行 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 。 醫(yī) 囑 ： 腸 道 準 備 。請 問 ：（ 1） 護 士 可 選 擇 哪 些 方 法 為 病 人 清 潔 腸 道 ？ 如 何 指 導 病 人 完 成 腸 道 清 潔 ？（ 2） 在 上 述 操 作 中 護 士 應 注 意 哪 些 問 題 ？ 襄 樊 職 業(yè) 技 術 學 院 醫(yī) 學 院