Deep Venous Thrombosis DVT 深 靜 脈 血 栓 行 成 （ Deep Venous Thrombosis， DVT）是 指 纖 維 蛋 白 、 血 小 板 、 紅 細(xì) 胞 等 血 液 成 分 在 深 靜脈 血 管 腔 內(nèi) 形 成 凝 血 塊 （ 血 栓 ） ， DVT多 發(fā) 生 于 下肢 深 靜 脈 。 19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 血 栓 紅 血 栓 血 小 板 和 白 細(xì)胞 散 在 性 分 布 在 紅 細(xì) 胞和 纖 維 素 的 膠 狀 塊 內(nèi) ；白 血 栓 基 本 由 纖 維 素 、白 細(xì) 胞 和 成 層 的 血 小 板組 成 ， 極 少 量 紅 細(xì) 胞 ；混 合 血 栓 由 白 血 栓 組成 頭 部 ， 板 層 狀 的 紅 血栓 和 白 血 栓 構(gòu) 成 體 部 、紅 血 栓 或 板 層 狀 的 血 栓構(gòu) 成 尾 部 。 分 類 周 圍 型 中 央 型 混 合 型 周 圍 型 ： 小 腿 肌 肉 靜 脈 叢 血 栓 形 成 為 手 術(shù) 后 好 發(fā) 部 位 。 癥 狀 不 明 顯 ， 易 忽 略 。 小 腿部 疼 痛 或 脹 感 ， 腓 腸 肌 壓 痛 ， 足 踝 部 輕 度 腫 脹 。淺 靜 脈 壓 一 般 不 高 。 血 栓 向 近 側(cè) 繁 衍 ， 臨 床 則 明 顯 ， 小 腿 腫 脹 ， 淺 靜脈 擴 張 ， 腘 靜 脈 壓 痛 。 Homans征 ： 膝 關(guān) 節(jié) 伸 直 位 ， 將 足 急 劇 背 屈 ， 出 現(xiàn)腓 腸 肌 部 疼 痛 。 Lukes征：腓 腸 肌 疼 痛 ， 前 后位 壓 迫 時 疼 痛 增 加 。 中 央 型 ： 髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 左 側(cè) 多 見 ， 起 病 急 ； 局 部 疼 痛 ， 壓 痛 ； 患 肢 腫 脹 明顯 ； 淺 靜 脈 擴 張 ； 在 股 三 角 區(qū) ， 可 捫 及 條 索 狀 物 ； 伴 有 發(fā) 燒 ， 一 般 不超 38.5 。 順 行 可 侵 犯 下 腔 靜 脈 。 如 血 栓 脫 落 ， 可 形 成 PTE，出 現(xiàn) 咯 血 、 胸 痛 、 呼 吸 困 難 ， 嚴(yán) 重 時 發(fā) 生 紫 紺 、 休克 、 甚 至 猝 死 。 混 合 型 ： 累 及 整 個 下 肢 深 靜 脈 系 統(tǒng) 。 發(fā) 病 急 驟 ， 血 栓 使 整 個 靜 脈 系 統(tǒng) 處 于 阻 塞 狀 態(tài) ， 同時 引 起 動 脈 強 烈 痙 攣 。 疼 痛 劇 烈 ， 整 肢 廣 泛 性 明 顯腫 脹 ， 皮 膚 緊 張 、 發(fā) 亮 、 呈 紫 紺 色 ， 稱 股 青 腫 ， 有的 可 發(fā) 生 水 皰 ， 皮 溫 明 顯 降 低 ， 足 背 、 脛 后 動 脈 搏動 消 失 。 全 身 反 應(yīng) 明 顯 ， 體 溫 常 達(dá) 39 以 上 ， 可 出 現(xiàn) 休 克 及肢 體 靜 脈 性 壞 疽 。 危 險 因 素 ： 遺 傳 性 和 獲 得 性 ， 后 者 多 見 于 產(chǎn) 后 、盆 腔 術(shù) 后 、 外 傷 、 晚 期 癌 腫 、 昏 迷 或 長 期 臥 床 的患 者 典 型 的 癥 狀 ： 肢 體 腫 脹 、 疼 痛 和 壓 痛 ， Lukes征 ，Homans 征 ； DVT后 綜 合 征 :血 栓 吸 收 機 化 后 遺留 靜 脈 機 能 不 全 ， 淺 靜 脈 曲 張 、 色 素 沉 著 、 潰 瘍 、腫 脹 等 ； 血 栓 脫 落 致 PTE相 應(yīng) 癥 狀血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(99%)，500 g/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。特 異 性 為 35%到 45%。 進(jìn) 一 步 診 斷 需 要 客 觀 檢 查多 普 勒 血 管 超 聲 檢 查 （ DVUS） ： 無 創(chuàng) 、 價 廉 和 可重 復(fù) 。 可 發(fā) 現(xiàn) 95%以 上 的 近 端 下 肢 靜 脈 血 栓 。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。靜 脈 不 能 被 壓 陷 或 靜 脈 腔 內(nèi) 無 血 流 信 號 為 DVT的 特定 征 象 和 診 斷 依 據(jù) 。放 射 性 核 素 下 肢 靜 脈 顯 像 （ RDV） ： 無 創(chuàng) 性 ， 診 斷的 準(zhǔn) 確 性 達(dá) 80 90%， 靈 敏 度 90%。 可 同 時 進(jìn) 行 下 肢深 靜 脈 和 肺 灌 注 顯 像 ， 適 用 懷 疑 PTE、 但 無 下 肢 DVT癥 狀 和 體 征 的 病 人 。 CT靜 脈 造 影 （ CTV） ： CTV由 Loud等 于 1998年 首先 提 出 ， 可 以 同 時 獲 得 PTE及 DVT的 情 況 ， 在 進(jìn)行 CTPA的 同 時 不 需 另 外 添 加 造 影 劑 ， 使 下 肢 靜脈 、 盆 腔 靜 脈 及 下 腔 靜 脈 迅 速 顯 影 。 MR靜 脈 造 影 （ MRV） ： 無 創(chuàng) ， 同 時 顯 示 雙 下 肢 靜脈 ， 確 定 盆 腔 和 下 腔 靜 脈 的 血 栓 。 對 有 癥 狀 的急 性 DVT診 斷 的 敏 感 性 和 特 異 性 可 達(dá) 90% 100%。MR在 檢 出 盆 腔 和 上 肢 深 靜 脈 血 栓 方 面 有 優(yōu) 勢 。 電 阻 抗 體 積 描 記 檢 查 ： 采 用 各 種 容 積 描 記 儀 ，判 斷 下 肢 靜 脈 通 暢 度 ， 以 確 定 有 無 靜 脈 血 栓 形成 。 對 有 癥 狀 的 近 端 DVT具 有 很 高 的 敏 感 性 和 特異 性 ， 對 無 癥 狀 的 下 肢 靜 脈 血 栓 敏 感 性 低 。 靜 脈 測 壓 ： 站 立 位 足 背 靜 脈 正 常 壓 力 一 般 為130cmH2O， 踝 關(guān) 節(jié) 伸 屈 活 動 時 ， 一 般 下 降 為60cmH2O， 回 升 時 間 超 過 20秒 鐘 。 主 干 靜 脈 有 血栓 形 成 時 ， 站 立 位 無 論 靜 息 或 活 動 時 壓 力 ， 均明 顯 升 高 。 回 升 時 間 增 快 到 10秒 鐘 左 右 。 X線 靜 脈 造 影 （ Contrast venography ,CV） ： CV是 診 斷 DVT的 “ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ” ， 可 顯 示 靜 脈 堵 塞 的 部位 、 范 圍 、 程 度 及 側(cè) 支 循 環(huán) 和 靜 脈 功 能 狀 態(tài) ，其 診 斷 敏 感 性 和 特 異 性 接 近 100%。 但 其 有 創(chuàng) 性 限 制 了 臨 床 推 廣 應(yīng) 用 。 通 過 以 上 手 段 可 基 本 明 確 DVT診 斷 ， 同 時 可 行 血漿 蛋 白 S 、 蛋 白 C、 抗 凝 血 酶 （ AT- ） 和 抗心 磷 脂 抗 體 （ PA） 等 檢 查 以 達(dá) 到 求 因 診 斷 。 DVT的臨床分期：v急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi);v亞急性期：發(fā)病1530 d;v慢性期：發(fā)病30 d;v本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。 早期治療v1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、v低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班）等。 v(1)普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1020 Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。 v(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。v（2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一次優(yōu)于一日兩次。）備注：每日一次的 劑量等于每日兩次劑量的總和，避免一次ih。 v(3)直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。v(4)間接a因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。 v(5) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0 mg/d，23 d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。 v(6)直接a因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。 v推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑。v高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。v有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。 v(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。 v(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。v溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.03.0。 v推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。 v3、手術(shù)取栓：急性下肢近端DVT，建議單純抗凝優(yōu)于靜脈取栓（2C）。取栓后要用相同強度及時間的抗凝。v推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。v4.對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;v下腔靜脈濾器置入指征：抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。v下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：v(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;v(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者; (二)長期治療v1.抗凝治療v(1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接a因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR 1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。v推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 v(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠;對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機對照試驗，比較療程為12年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加;對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定;伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療;具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。 v推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。v備注:低分子量肝素在長期治療的隨機試驗中的已證實有效的用法是達(dá)肝素鈉,200 IU/kg/天,1個月。隨后150 IU/kg,或亭扎肝素鈉 175 IU/kg/天,皮下注射。 2.其他治療v(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。v(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。v推薦：長期使用彈力襪; 有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。 2.14. In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . （急性下肢DVT患者，建議早期下床活動優(yōu)于臥床休息）備注：如果下肢水腫及疼痛嚴(yán)重，則需延遲下床時間，建議下肢加壓治療。2.9. In patients with acute proximal DVT of the leg, we suggest anti coagulant therapy alone over catheter-directed thrombolysis (CDT) (Grade 2C) . （在急性下肢近端DVT患者，建議單純抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管溶栓）2012 ACCP指南 3.1.5. In patients with DVT of the leg and active cancer, if the risk of bleeding is not high, we recommend extended anticoagulant therapy over 3 months of therapy (Grade 1B) , and if there is a high bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy (Grade 2B) .（處于癌癥活動期的下肢DVT患者，若出血風(fēng)險不高，推薦延長抗凝時間（1B），優(yōu)于3個月抗凝；若有出血風(fēng)險，建議延長抗凝時間（2B）。備注：所有延長抗凝治療的患者，需定期評估是否需要抗凝（比如，每年一次。) 3.3.2. In patients with DVT of the leg and cancer,we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B) .In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over dabigatran (利伐沙班）or rivaroxaban（達(dá)比加群） for long-term therapy (Grade 2B) . （腫瘤患者的DVT低分子肝素優(yōu)于VKA，不接受LMNH者，VKA優(yōu)于利伐沙班或達(dá)比加群。）4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) .（急性期下肢DVT，建議應(yīng)用彈力襪。）備注：彈力襪需要穿2年，如果患者發(fā)展到PTS且穿彈力襪有幫助，就更加建議使用。不在于預(yù)防PTS而更介意彈力襪造成不適的患者很可能拒絕穿彈力襪。） 9.1.1. In patients with acute upper-extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, we recommend acute treatment with parenteral nticoagulation (LMWH, fondaparinux,IV UFH, or SC UFH) over no such acute treatment (Grade 1B) .（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢靜脈血栓，推薦盡早應(yīng)用胃腸外抗凝：低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、靜脈或ih普通肝素）。9.1.2. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest LMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C) and over SC UFH (Grade 2B) .(低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素） 9.2.1. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest anticoagulant therapy alone over hrombolysis(Grade 2C) .（單純抗凝優(yōu)于溶栓）備注：如下患者更可能選擇溶栓優(yōu)于單純抗凝：1、很可能從溶栓獲益；2、可以應(yīng)用導(dǎo)管溶栓（CDT）；3、更在意預(yù)防PTS（血栓后綜合征）；4、不在意溶栓起始的復(fù)雜性、費用、出血風(fēng)險。9.2.2. In patients with UEDVT who undergo thrombolysis, we recommend the same intensity and duration of anticoagulant therapy as in similar patients who do not undergo thrombolysis (Grade 1B) .（對于接受了溶栓治療的UEDVT，建議與未溶栓患者相同強度及療程的抗凝治療） 9.3.1. In most patients with UEDVT that is associated with a entral venous catheter, we suggest that the catheter not be removed if it is functional and there is an ongoing need for the catheter (Grade 2C) . （導(dǎo)管相關(guān)性血栓，如果導(dǎo)管有作用且持續(xù)需要導(dǎo)管，不建議拔出導(dǎo)管）9.3.2. In patients with UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest a minimum duration of anticoagulation of 3 months over a shorter period (Grade 2B) .（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性UEDVT，建議至少應(yīng)用3個月的抗凝治療） 9.3.3. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is removed, we recommend 3 months of nticoagulation over a longer duration of therapy in patients with no cancer (Grade 1B) , and we suggest this in patients with cancer (Grade 2C) .（拔出了導(dǎo)管的UEDVT，若不合并腫瘤，建議3個月的抗凝治療（1B）；該方案同樣應(yīng)用于合并腫瘤的患者（2C） 9.3.4. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is 了not removed, we recommend that nticoagulation is continued as long as the central venous catheter remains over stopping after 3 months of treatment in patients with cancer (Grade 1C) ,and we suggest this in patients with no cancer (Grade 2C) .（未拔除導(dǎo)管的UEDVT，若合并腫瘤，只要導(dǎo)管未拔出，推薦3個月抗凝治療后繼續(xù)抗凝（1C），同樣應(yīng)用于非腫瘤患者（2C） 9.4. In patients with acute symptomatic UEDVT,we suggest against the use of compressionsleeves or venoactive medications (Grade 2C) .（伴有急性癥狀的UEDVT，不建議應(yīng)用彈力袖或者血管活性藥物）9.5.1. In patients who have PTS of the arm, wesuggest a trial of compression bandages orsleeves to reduce symptoms (Grade 2C) .（對于上肢PTS患者，建議試驗性應(yīng)用彈力繃帶或彈力袖緩解癥狀。）9.5.2. In patients with PTS of the arm, we suggestagainst treatment with venoactive medications(Grade 2C) .（上肢PTS，不建議用血管活性藥物。） 39 導(dǎo) 管 相 關(guān) 血 栓 （Catheter related thrombosis, CRT） 40 CRT概述v導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一v血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管v中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter；CVC）是指通過頸部（頸靜脈）、胸部（鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放置于大靜脈內(nèi)的導(dǎo)管 41 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管v經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通過外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈 42 醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用v迅速開通大靜脈通道v中心靜脈壓監(jiān)測v靜脈營養(yǎng)v腫瘤病人化療v安置臨時/永久起搏器v血管造影/介入治療CVCPICC血管介入用導(dǎo)管 穿刺置管的并發(fā)癥v誤穿血管（動靜脈）v氣胸、血氣胸v導(dǎo)管錯位、脫出、斷裂v心律失常v感染v導(dǎo)管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：機械性因素或藥物沉積） 45 CRT的發(fā)生率v中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)2767%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致 46 VTE的概念v深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE）vVTE=DVT+PEvVTE=DVT + CRT +PE CRT形成的原因v患者自身的因素v藥物的因素v導(dǎo)管的因素v醫(yī)源性因素 患者的因素v接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者v具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件v部分患者因為擔(dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一 患者的因素v大約20%腫瘤患者發(fā)生VETv患有腫瘤者VET的風(fēng)險增高4倍v接受化療者VET的風(fēng)險增高6.5倍v接受手術(shù)者VET的風(fēng)險增高24倍 藥物的因素v許多藥物尤其是化療藥物對血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動血栓形成的重要因素v順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷v沙利度胺或來那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致的血栓事件，其發(fā)生率更高 導(dǎo)管的因素v機械性損傷v導(dǎo)管的大小v導(dǎo)管的材質(zhì)v尖端的位置 導(dǎo)管的因素-機械性損傷v置管時的機械性損傷v導(dǎo)管留置期間對血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生 導(dǎo)管的因素-大小和材質(zhì)v研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反比v導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料 53 導(dǎo)管的因素-尖端的位置v導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無名經(jīng)脈時， CRT發(fā)生率高 醫(yī)源性因素v醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無CRT發(fā)生的征兆v醫(yī)護(hù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會誘發(fā)機體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等 55 CRT的臨床表現(xiàn)vCRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股溝區(qū)v導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛 56 CRT的臨床表現(xiàn)v導(dǎo)管功能下降：經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液。原因是導(dǎo)管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注 57 CRT的臨床表現(xiàn)v不易解釋的呼吸困難或心動過速v嚴(yán)重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等 58 CRT的診斷v密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查： D-二聚體血管超聲順行靜脈造影 順行靜脈造影vDVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”v經(jīng)患者手背/足部靜脈注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。v并發(fā)癥：注射部位周圍組織造影劑泄漏注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏 血管超聲l血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90% D-二聚體l血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽性結(jié)果l血栓相對穩(wěn)定時，D-二聚體可以轉(zhuǎn)陰！ 62D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測非常重要！ CRT的預(yù)防v無菌操作v動作輕柔，避免反復(fù)穿刺v正確封管v肢體保暖v適當(dāng)活動，避免肢體過度體位v逐級加壓彈力襪v對于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物v及時發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療 CRT的預(yù)防v預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時停止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手術(shù)的患者應(yīng)持續(xù)抗凝至出院，包括住院康復(fù)期。對于極高危患者，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周v普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周v全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù)的患者，建議抗凝至術(shù)后45周 CRT的預(yù)防v逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點在于沒有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風(fēng)險的患者 65 CRT的治療v忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞v忌強行推注液體v用10ml注射器來回溫柔回抽 NS20ml+肝素12500u NS20ml+尿激酶10萬u 67 CRT的治療v若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療v若無抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管保留：帶管同時抗凝，直至拔管后13個月不保留：拔管后至少抗凝3個月 68