護 理 安 全 警 示 教 育 護 理 部 -* 護 理 不 良 事 件 ： 因 護 士 責(zé) 任 心 不 強 、不 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 、 不 執(zhí) 行 核 心 制 度 ，給 病 人 未 造 成 傷 害 、 造 成 輕 微 傷 害 、造 成 嚴 重 傷 害 ， 引 發(fā) 或 未 引 發(fā) 投 訴糾 紛 的 事 件 。 事 件 1: 22:00一 患 兒 以 發(fā) 燒 收 入 傳 染病 病 房 ， 入 院 后 兩 名 護 士 給 予 入 院 介紹 ， 并 告 知 紫 外 線 燈 的 開 關(guān) 不 能 隨 意打 開 。 早 晨 6點 護 士 巡 視 病 房 ， 發(fā) 現(xiàn) 紫外 線 燈 開 著 ， 趕 緊 關(guān) 了 ， 并 問 了 一 句 ：什 么 時 間 打 開 了 ？ 事 后 ， 患 兒 和 陪 人發(fā) 生 了 不 同 程 度 的 不 良 反 應(yīng) ， 多 次 到醫(yī) 院 要 求 賠 償 。 分 析 原 因 ：1、 紫 外 線 的 開 關(guān) 安 裝 的 位 置 不 合 適 。2、 護 士 巡 視 不 到 位 。3、 護 士 的 安 全 意 識 不 強 。 事 件 2： 一 患 者 做 B超 檢 查 顯 示 有尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7點 行 導(dǎo) 尿 術(shù) 。 晨 會 8點 護 士 交 班 說 ：患 者 行 導(dǎo) 尿 術(shù) 后 無 尿 液 排 出 。 交班 后 到 患 者 床 前 查 看 ， 發(fā) 現(xiàn) 尿 管和 尿 袋 內(nèi) 無 尿 液 。 檢 查 后 發(fā) 現(xiàn) 導(dǎo)尿 管 的 管 道 堵 頭 未 拔 ， 拔 出 后 ，尿 液 順 利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 護 士 未 按 操 作 規(guī) 程 進 行 操 作 。2、 操 作 結(jié) 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng)查 找 原 因 。3、 患 者 1小 時 沒 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng) 該報 告 醫(yī) 生 ， 及 時 處 理 ， 應(yīng) 考 慮 患 者病 情 異 常 。 事 件 3： 患 者 常 規(guī) 輸 液 ， 液 體 未 滴 完 ，護 士 拔 了 針 （ 情 況 一 患 者 未 掛 輸 液 卡 ，情 況 二 患 者 懸 掛 輸 液 卡 ） ， 發(fā) 現(xiàn) 還 有液 體 后 給 患 者 解 釋 ， 并 重 新 進 行 輸 液 。 分 析 原 因 ：1、 護 士 未 做 好 三 查 七 對 。2、 護 士 未 執(zhí) 行 操 作 流 程 。 輸 液 流 程 ： 醫(yī) 生 下 長 期 醫(yī) 囑 主 班 護 士轉(zhuǎn) 抄 到 治 療 本 上 并 與 治 療 班 護 士 查 對 醫(yī)囑 護 士 抄 寫 巡 視 卡 和 輸 液 貼 治 療班 護 士 查 對 姓 名 、 藥 物 ， 配 制 藥 液 責(zé)任 護 士 再 次 查 對 姓 名 、 床 號 ， 進 行 輸 液操 作 ， 在 巡 視 卡 上 簽 名 ， 注 明 時 間 護士 更 換 液 體 ， 每 瓶 要 簽 名 注 明 時 間 液體 滴 完 ， 查 看 巡 視 卡 ， 拔 針 。 事 件 4： 一 位 甲 狀 腺 術(shù) 后 的 病 人 ，感 覺 憋 悶 ， 醫(yī) 生 吩 咐 護 士 帶 其 去走 廊 活 動 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息死 于 床 上 。 護 士 承 擔(dān) 所 有 的 責(zé) 任 。 分 析 原 因 :1、 護 士 首 先 執(zhí) 行 了 口 頭 的錯 誤 的 醫(yī) 囑 。2、 未 及 時 巡 視 病 房 。 事 件 5： 有 一 位 年 過 花 甲 的 男 性 病 人 ， 到 一 個 職 工 醫(yī) 院看 病 ， 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 青 霉 素 試 敏 。 護 士 嚴 格 按 操 作 規(guī) 程 配 置了 試 敏 液 并 做 了 試 敏 。 結(jié) 果 “ 陰 性 ” 。 按 醫(yī) 囑 為 病 人 靜 點青 霉 素 。 扎 上 針 不 一 會 兒 ， 病 人 感 覺 心 慌 、 心 難 受 ， 呼 吸費 勁 ， 護 士 趕 緊 叫 來 了 醫(yī) 生 ， 醫(yī) 生 診 斷 心 臟 問 題 ， 急 檢 心電 ， 測 量 血 壓 ， 并 立 即 給 予 藥 物 治 療 。 結(jié) 果 無 效 死 亡 。 家屬 不 能 接 受 這 一 事 實 ， 申 請 醫(yī) 療 鑒 定 ， 專 家 討 論 認 定 病 人死 于 “ 青 霉 素 過 敏 ” 。 并 認 為 ， 護 士 操 作 無 誤 ， 但 醫(yī) 生 、護 士 對 病 人 的 病 情 估 計 不 足 ， 診 斷 有 誤 是 病 人 死 亡 的 原 因 。假 如 當(dāng) 時 就 確 定 是 青 霉 素 過 敏 并 按 青 霉 素 過 敏 實 施 搶 救 ，病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 過 敏 試 驗 結(jié) 果 陰性 的 人 群 當(dāng) 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 發(fā) 生過 敏 性 休 克 的 可 能 。 事 件 6： 一 位 個 體 醫(yī) 生 ， 用 挺 便 宜 的 價 格買 了 一 批 “ 先 鋒 霉 素 5號 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ，他 躺 在 自 己 診 所 的 診 察 床 上 ， 自 己 為 自 己 靜點 他 自 己 診 所 的 剛 買 的 “ 先 鋒 霉 素 5號 ” 。 不一 會 兒 他 夫 人 從 里 屋 出 來 ， 發(fā) 現(xiàn) 丈 夫 靜 靜 的躺 在 床 上 沒 動 靜 ， 走 進 一 看 ： 已 經(jīng) 死 了 。 結(jié)果 ： 個 體 醫(yī) 生 買 進 的 、 價 格 便 宜 的 “ 先 鋒 霉素 5號 ” 安 瓶 內(nèi) 實 際 裝 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 標簽 卻 是 “ ” 先 鋒 霉 素 5號 。 提 示 ： 護 士 有 職 業(yè) 護 士 證 不 假 ， 但 是 ，當(dāng) 不 知 道 藥 物 的 確 切 來 源 時 ， 千 萬 不 要 隨 便為 別 人 注 射 藥 物 ， 出 事 就 糟 糕 了 。 保 護 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 7： 有 個 鼻 中 隔 術(shù) 后 患 者 ， 主 班 護 士處 理 術(shù) 后 長 期 醫(yī) 囑 時 只 抄 寫 了 一 張 輸 液 卡 ，而 未 按 醫(yī) 囑 更 改 治 療 單 ， 而 當(dāng) 天 全 科 總 醫(yī) 囑已 核 對 過 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休 息 日 ， 主班 都 未 按 常 規(guī) 核 對 醫(yī) 囑 ， 致 使 患 者 兩 天 未 用止 血 藥 ， 她 們 執(zhí) 行 的 仍 然 是 術(shù) 前 的 長 期 醫(yī) 囑 ！好 在 患 者 并 未 出 現(xiàn) 切 口 出 血 的 情 況 。 教 訓(xùn) ： 1.處 理 醫(yī) 囑 時 要 養(yǎng) 成 好 習(xí) 慣 ，先 轉(zhuǎn) 抄 各 種 執(zhí) 行 單 ， 核 對 后 再 簽 字 。 2.任 何 時 候 不 要 有 僥 幸 心 理 ， 查 對 制 度 不能 走 過 場 。 事 件 8： 有 個 護 士 上 夜 班 ， 很 忙 ， 給病 人 的 腳 上 打 上 甘 露 醇 ， 也 沒 巡 視 ， 到 拔 針時 ， 病 人 的 注 射 部 位 都 腫 了 ， 甘 露 醇 都 輸 在血 管 外 ， 也 沒 處 理 ， 到 第 二 天 ， 病 人 的 腳 又紅 又 腫 又 癢 ， 上 白 班 的 護 士 給 他 馬 上 用 50%的 硫 酸 鎂 持 續(xù) 濕 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 腫 ，沒 導(dǎo) 致 壞 死 。 防 范 措 施 ： 如 果 護 士 忙 得 實 在 顧不 上 巡 視 ， 可 在 輸 液 時 對 病 人 及 其 家 屬說 ： “ 輸 液 處 千 萬 不 能 腫 ！ 否 則 會 壞死 ！ ” 如 此 ， 若 輸 液 處 有 滲 漏 ， 病 人家 屬 會 心 驚 膽 顫 地 跑 來 告 訴 你 ： 腫 了 ！ ” 經(jīng) 驗 是 ： 忙 時 ， 有 勞 家 屬 代 觀 察 ！ 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 醫(yī) 院 一 名 護 士 在 給病 人 掛 鹽 水 時 ， 誤 將 打 入 食 道 的 營 養(yǎng) 液 當(dāng) 成 了 鹽 水 輸 入了 病 人 的 靜 脈 ， 雖 經(jīng) 醫(yī) 院 積 極 救 治 ， 但 病 人 還 是 不 治 而亡 。 護 士 未 做 好 三 查 七 對 。2、 有 一 位 無 名 高 熱 病 人 ， 極 度 衰 竭 ， “ 惡 液 質(zhì) ” 狀 態(tài) 。一 日 ， 病 人 煩 躁 ， 進 修 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 冬 眠 靈 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 點 的 護 士 值 班 。 護 士 說 ： 醫(yī) 生 ， 請 你 寫 上 劑 量 。醫(yī) 生 急 眼 了 ： 讓 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 醫(yī) 生 還 是 我 是醫(yī) 生 ！ ！ ！ 護 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 靈 給 病 人 肌 肉 注射 。 結(jié) 果 病 人 血 壓 下 降 ， 再 也 沒 升 上 來 。 3、 一 位 護 士 ， 把 止 血 帶 扎 在 一 個 女 孩 右 手 腕 上 準 備 靜點 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 沒 回 來 。 女孩 的 媽 媽 順 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 過 了 一 會 兒 ， 另 外 一位 護 士 發(fā) 現(xiàn) 女 孩 的 靜 點 沒 扎 上 ， 負 責(zé) 任 的 為 女 孩 扎 上 了靜 點 。 輸 液 結(jié) 束 ， 女 孩 和 媽 媽 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一個 小 孩 跑 來 找 女 孩 的 媽 媽 ， 說 ： 為 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 媽 媽 急 忙 一 看 ： 止 血 帶 還 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 著 呢 。從 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 醫(yī) 院 停 電 后 ， 護 士 把 嬰 兒 放 在 暖 氣 片 上 ， 后 來 電 后嬰 兒 被 烤 死 。 原 因 是 護 士 交 班 內(nèi) 容 不 全 不 細 。 5、 一 病 人 請 假 到 時 間 了 未 歸 ， 護 士 沒 有 及 時 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 護 士 沒 有 及 時 告 知 家 屬 ， 沒有 采 取 任 何 措 施 。6、 香 港 瑪 嘉 烈 醫(yī) 院 發(fā) 生 護 士 燙 傷 男 嬰 事 件 ， 院 方成 立 調(diào) 查 小 組 結(jié) 果 批 評 該 名 護 士 “ 走 快 捷 方 式 ” ，只 用 手 掌 無 用 手 肘 試 水 溫 ， 鑄 成 大 錯 。 采 取 的 改 正措 施 是 購 入 洗 澡 用 的 溫 度 計 ， 檢 討 護 理 程 序 ， 培 訓(xùn)及 監(jiān) 督 年 資 較 淺 護 理 人 員 。 真實案例：新生嬰兒洗澡被燙傷 事 發(fā) 在 今 年 2月 28日 上 午 ， 廣 東 省 深 圳 市 龍 崗 坂 田 雪象 醫(yī) 院 。 新 生 兒 父 母 稱 兒 子 剛 出 生 不 到 一 天 ， 被 護 士 抱 去 洗澡 時 不 慎 燙 傷 嚴 重 ， 目 前 正 在 市 二 醫(yī) 院 重 癥 監(jiān) 護 室 治 療 。 燙 傷 面 積 為 7% 小 嬰 兒 的 屁 股 兩 側(cè) 均 被 嚴 重 燙 傷 7、 有 一 位 年 輕 帥 氣 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饑 餓 難 忍 ， 很 難控 制 飲 食 ， 也 就 很 難 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 護 士 交 流 ： 醫(yī) 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 護 士 說 ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 說 ： 那 我就 得 餓 著 嗎 ， 護 士 說 ， 那 可 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 時 是 80年 代 中 期 ， 還 沒 有 整 體 護 理 和 健 康 教 育 的 說法 。 結(jié) 果 ， 病 人 自 殺 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 區(qū) 一 20歲 青 年 從 移 植 艙 內(nèi) 走 出 自 殺 。醫(yī) 院 給 予 賠 償 ， 理 由 是 護 士 未 及 時 發(fā) 現(xiàn) 心 理 變 化 ， 給予 指 導(dǎo) ， 從 移 植 艙 內(nèi) 出 走 未 及 時 發(fā) 現(xiàn) 。 9、 在 同 一 個 病 房 住 著 兩 位 年 輕 的 女 病 人 。 其 中 一 位 女 病 人 的 床 位 靠 近 窗戶 ， 陽 光 照 射 進 來 ， 床 上 很 熱 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 開 玩 笑 ： 咱 倆 換 床 吧 。好 吧 。 兩 個 人 換 了 過 來 。 兩 位 女 性 病 人 同 時 需 要 輸 血 ， 分 別 是 O型 血 和B型 血 。 護 士 推 著 治 療 車 來 了 ， 車 上 放 著 兩 袋 血 ， 一 袋 是 O型 血 ， 一 袋是 B型 血 。 護 士 按 印 象 中 的 病 人 應(yīng) 該 住 的 床 位 ， 麻 利 的 為 兩 位 病 人 輸 上了 血 。 不 一 會 兒 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我 腰 疼 的 厲 害 ！ ！ ！ 結(jié) 果 大 家 知 道了 吧 ？ 輸 錯 血 了 ， 其 中 一 位 病 人 發(fā) 生 了 溶 血 反 應(yīng) 。10、 一 位 手 術(shù) 后 病 人 死 于 心 臟 病 突 發(fā) 。 醫(yī) 生 很 納 悶 ： 不 記 得 病 人 有 心 臟 病呀 。 再 次 檢 查 病 例 ， 發(fā) 現(xiàn) 病 人 的 心 電 圖 提 示 “ 心 動 過 緩 ” ， 而 在 體 溫 單上 脈 搏 記 錄 每 天 每 次 都 是 80次 /分 左 右 。 醫(yī) 生 每 天 查 房 時 都 要 看 一 下 體溫 單 的 生 命 體 征 。 醫(yī) 生 也 太 粗 心 了 。 我 不 敢 說 護 士 有 什 么 責(zé) 任 ， 但 據(jù) 說 ，有 很 多 護 士 每 天 在 測 量 病 人 體 溫 時 并 不 測 病 人 的 脈 搏 ， 只 是 靠 目 測 病 人的 狀 態(tài) 來 估 計 脈 搏 的 次 數(shù) 。 這 樣 的 護 士 出 事 故 是 必 然 的 ， 不 出 事 故 才 是偶 然 的 。 護 理 不 良 事 件 的 發(fā) 生 原 因 ：1、 責(zé) 任 心 不 強 ， 對 病 人 關(guān) 愛 不 夠 。2、 護 理 人 員 理 論 知 識 和 操 作 技 能 欠 缺 。3、 違 反 護 理 制 度 （ 查 對 制 度 、 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 制 度 、 分 級護 理 制 度 ， 交 接 班 制 度 ） 操 作 規(guī) 程 （ 輸 液 流 程 、 吸氧 ， 手 衛(wèi) 生 等 ） 。4、 醫(yī) 患 溝 通 、 護 患 溝 通 不 到 位 。5、 其 他 因 素 。 從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)1.操 作 過 程 中 專 心 致 志 ， 操 作 結(jié) 束 再 查 一 下 是 否 一 切已 處 置 妥 當(dāng) 。2.患 者 有 異 常 征 象 ， 即 使 醫(yī) 生 在 旁 邊 也 應(yīng) 匯 報 并 記 錄 。3.健 康 指 導(dǎo) 應(yīng) 體 現(xiàn) 人 文 關(guān) 懷 ， 并 了 解 患 者 的 理 解 和 接受 能 力 。4.各 種 操 作 前 切 記 查 對 姓 名 ， 并 向 病 號 說 明 床 位 不 可隨 意 調(diào) 換 。5.常 用 藥 物 的 劑 量 應(yīng) 牢 記 ， 對 不 熟 悉 的 藥 物 應(yīng) 向 醫(yī) 生核 對 劑 量 。 6.特 殊 藥 物 輸 注 過 程 加 強 觀 察 ， 并 向 患 者 及 家 屬 作 必 要 的 宣教 以 協(xié) 助 觀 察 。7.藥 物 過 敏 試 驗 陰 性 者 輸 液 過 程 也 應(yīng) 加 強 觀 察 ， 首 次 輸 液 速度 應(yīng) 先 調(diào) 慢 ， 觀 察 一 段 時 間 無 反 應(yīng) 再 調(diào) 整 速 度 。 實 在 忙 不過 來 時 ， 請 家 屬 協(xié) 助 觀 察 。8.對 你 記 錄 的 每 個 數(shù) 據(jù) 負 責(zé) 。9.病 情 觀 察 是 護 士 最 富 挑 戰(zhàn) 性 的 一 項 工 作 ， 它 需 要 豐 富 的 學(xué)識 、 敏 銳 的 觀 察 力 和 對 患 者 高 度 負 責(zé) 的 精 神 。10.除 搶 救 過 程 外 不 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 ！ 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 后 及 時 請 醫(yī)生 補 醫(yī) 囑 ！ 11.不 要 為 任 何 人 注 射 來 源 不 明 的 藥 物 。12.明 確 不 執(zhí) 行 的 醫(yī) 囑 及 時 請 醫(yī) 生 “ DC”。13.手 術(shù) 過 程 中 “ 要 求 醫(yī) 生 必 須 針 不 能 離 針 持 ,不 能 離 手 ,不能 空 針 送 回 ” ； “ 關(guān) 腹 前 和 關(guān) 完 腹 、 縫 合 切 口 完 畢 都 要仔 細 清 點 各 數(shù) ” 。14.牢 記 250ml液 體 加 鉀 不 超 7.5ml， 500ml液 體 加 鉀 不 超15ml。15.藥 盒 里 的 藥 也 有 裝 錯 的 時 候 ， 抽 藥 前 、 抽 藥 后 、 用 藥前 切 記 保 留 安 剖 查 對 。 海 恩 法 則 ： 是 德 國 飛 機 渦 輪 機 的 發(fā) 明 者 德國 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 個 在 航 空 界 關(guān) 于 飛行 安 全 的 法 則 。 海 恩 法 則 指 出 : 每 一 起 嚴重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 輕 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隱 患 。 海 恩 法 則 強 調(diào) 兩 點 ： 一 是 事 故 的 發(fā) 生 是 量的 積 累 的 結(jié) 果 ； 二 是 再 好 的 技 術(shù) ， 再 完 美的 規(guī) 章 ， 在 實 際 操 作 層 面 ， 也 無 法 取 代 人自 身 的 素 質(zhì) 和 責(zé) 任 心 。 根 本 問 題 分 析 法 ：問 題 ： 發(fā) 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 為 什 么 會 這 樣 發(fā) 生 ？ 多 問 幾 個 為 什 么 。措 施 ： 如 何 可 預(yù) 防 再 次 發(fā) 生 類 似 事 件 ?輸 液 事 件 ： 液 體 未 滴 完 拔 了 針 ， 為 什 么 不 知 道 還有 液 體 ， 沒 找 到 ， 為 什 么 按 照 操 作 規(guī) 程 該 有 巡 視卡 ， 如 果 沒 有 為 什 么 ？ 如 果 有 ， 為 什 么 還 拔 錯 ？ 是 護 士 不 想 寫 還 是 不 知 道 要 寫 ？ 我 們 有 流 程 嗎 ？ 護士 都 會 嗎 ？ 結(jié) 果 是 我 們 修 訂 完 善 我 們 的 流 程 ， 并 且人 人 都 會 ， 都 按 規(guī) 范 的 去 做 。 護 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 ！護 理 安 全 人 人 有 責(zé) ！任 何 階 段 、 任 何 護 理 人 員 都 是 關(guān) 鍵 ！任 何 不 良 事 件 都 是 可 以 預(yù) 防 的 !