傷寒論講義陽明病篇傷寒論講義陽明病篇傷傷寒寒論講義論講義陽明病篇陽明病篇目的要求目的要求l掌握麻子仁丸證、濕熱發(fā)黃證。l熟悉下法運用要點及禁例、寒濕發(fā)黃證。l了解導(dǎo)下法。陽明病虛證、寒證?；鸾侔l(fā)黃證和小柴胡湯證。目的要求掌握麻子仁丸目的要求掌握麻子仁丸證證、濕、濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證。麻子仁丸證麻子仁丸證l原文*趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。(247)麻子仁丸麻子仁丸證證原文原文*趺陽脈浮而趺陽脈浮而澀澀，浮，浮則則胃氣胃氣強強，澀則澀則小便數(shù)，浮小便數(shù)，浮麻子仁丸證麻子仁丸證 ?。何笟鈴姡ㄎ钢杏袩幔┪笩釟馐Ⅴ藐柮} 澀：脾陰弱（脾陰不足）津液便滲小便數(shù)大腸燥大便硬其脾為約麻子仁丸麻子仁丸證證 ?。何笟飧。何笟鈴姀姡ㄎ钢杏校ㄎ钢杏袩釤幔┪肝笩釤釟鈿饴樽尤释枳C麻子仁丸證l內(nèi)經(jīng)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”l脾主為胃行其津液l何謂“脾約”？麻子仁丸麻子仁丸證證內(nèi)內(nèi)經(jīng)經(jīng)：“飲飲入于胃，游溢精氣，上入于胃，游溢精氣，上輸輸于脾，脾氣散精于脾，脾氣散精麻子仁丸證麻子仁丸證 主癥 大便結(jié)硬或便秘，數(shù)日一行，小便量多，或 如常人，腹中微滿。病機 胃熱腸燥津虧治則 瀉熱潤腸通便小便數(shù)大腸燥 大便硬 其脾為約麻子仁丸麻子仁丸證證 麻子仁丸證麻子仁丸證l方藥：大黃、厚樸、枳實泄熱導(dǎo)滯麻仁、杏仁、蜜潤腸肅肺芍藥益陰活血肺與大腸相表里肺與大腸相表里麻子仁丸麻子仁丸證證方方藥藥：肺與大：肺與大腸腸相表里相表里麻子仁丸證麻子仁丸證l原文：脈陽微脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。(245)麻子仁丸麻子仁丸證證原文原文：脈陽微而汗出少者，：脈陽微而汗出少者，為為自和也，汗出多者，自和也，汗出多者，為為麻子仁丸證麻子仁丸證l原文：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。(246)陰血不足，陽氣浮盛之象。陰血不足，陽氣浮盛之象。陽熱獨盛，陰液虛竭，腸中失潤則大便硬。陽熱獨盛，陰液虛竭，腸中失潤則大便硬。麻子仁丸麻子仁丸證證原文原文：脈浮而芤，?。好}浮而芤，浮為為陽，芤陽，芤為為陰，浮芤相搏，胃氣陰，浮芤相搏，胃氣導(dǎo)下法導(dǎo)下法l原文：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻雖硬不可攻之，之，當須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）導(dǎo)導(dǎo)下法下法原文原文：陽明病，自汗出，若：陽明病，自汗出，若發(fā)發(fā)汗，小便自利者，此汗，小便自利者，此為為津液津液下法辨證下法辨證 l原文：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。(208)下法辨下法辨證證 原文原文：陽明病，脈：陽明病，脈遲遲，雖雖汗出不汗出不惡惡寒者，其身必重，寒者，其身必重，下法辨證下法辨證 l可攻證的辨證l禁攻證的辨證l其熱不潮，若腹大滿不通，則說明氣滯而腸中燥結(jié)未甚，故只宜用小承氣湯微和胃氣，而切忌大承氣湯峻攻下法辨下法辨證證 可攻可攻證證的辨的辨證證下法辨證下法辨證 l原文：陽明病，潮熱潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有潮熱，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則穢。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承湯和之和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。(209)下法辨下法辨證證 原文原文：陽明病，潮：陽明病，潮熱熱，大便微硬者，可與大承氣，大便微硬者，可與大承氣湯湯，下法辨證下法辨證 l原文：得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。(251)邪已入里，轉(zhuǎn)化陽明府實證。邪已入里，轉(zhuǎn)化陽明府實證。里實已具，正氣不足，下法又不能不用。里實已具，正氣不足，下法又不能不用。下法辨下法辨證證 原文原文：得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡：得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證證，煩煩躁，躁，下法辨證下法辨證 l原文：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故不久必大便也。(203)下法辨下法辨證證 原文原文：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)發(fā)汗，病已差，尚汗，病已差，尚下法禁例下法禁例l原文：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。(204)l原文：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。(205)l原文：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。(206)下法禁例下法禁例原文原文：傷傷寒嘔多，寒嘔多，雖雖有陽明有陽明證證，不可攻之。，不可攻之。(204)下法禁例下法禁例l原文：陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。(189)l原文：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。(194)下法禁例下法禁例原文原文：陽明中：陽明中風(fēng)風(fēng)，口苦咽干，腹，口苦咽干，腹?jié)M滿微喘，微喘，發(fā)熱惡發(fā)熱惡寒，脈寒，脈陽明病寒證陽明病寒證l原文：陽明病，若能食，名中風(fēng)：不能食，名中寒。(190)胃陽素旺，胃陽素旺，則陽邪陽邪應(yīng)之之（風(fēng)為陽邪），陽能化谷陽邪），陽能化谷胃陽素弱，胃陽素弱，則陰邪陰邪應(yīng)之（寒之（寒為陰邪），陰邪），陰不能化谷陰不能化谷陽明病寒陽明病寒證證原文原文：陽明病，若能食，名中：陽明病，若能食，名中風(fēng)風(fēng)：不能食，名中寒。：不能食，名中寒。陽明病寒證陽明病寒證中虛寒中虛寒勝，水濕之邪不從，水濕之邪不從小便下泄，而外溢四肢小便下泄，而外溢四肢陽明病寒陽明病寒證證原文原文：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足陽明病寒證陽明病寒證l原文：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。(226)l原文 食谷欲嘔嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。(243)胃家虛寒胃家虛寒溫胃降逆，用吳茱萸溫胃降逆，用吳茱萸湯上焦有上焦有熱可否用可否用梔子生姜豉子生姜豉湯陽明病寒陽明病寒證證原文原文：若胃中虛冷，不能食者，：若胃中虛冷，不能食者，飲飲水水則噦則噦。(226陽明病寒證陽明病寒證l原文：陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。苦不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。(197)l原文：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。(196)陽明病寒陽明病寒證證原文原文：陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，：陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-茵陳蒿湯證茵陳蒿湯證l原文*：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。(236)l原文*：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。(260)濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-茵茵陳陳蒿蒿湯證湯證原文原文*：陽明病，：陽明病，發(fā)熱發(fā)熱汗出者，此汗出者，此濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-茵陳蒿湯證茵陳蒿湯證l身黃如橘子色（身、目、尿黃，色澤鮮明）l汗出不暢，（但頭汗出，身無汗，劑頸而還）l小便不利l熱象偏重，渴引水漿l腹證（腹?jié)M或痛、便秘或便結(jié)）濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-茵茵陳陳蒿蒿湯證湯證身黃如橘子色（身、目、尿黃，色身黃如橘子色（身、目、尿黃，色澤鮮澤鮮濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-茵陳蒿湯證茵陳蒿湯證l病機濕熱郁蒸，里熱壅滯l治則清利濕熱退黃l方藥：茵陳清利濕熱，為退黃之要藥 梔子清泄三焦而通利水道 大黃導(dǎo)熱下行濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-茵茵陳陳蒿蒿湯證湯證病機病機濕濕熱熱郁蒸，里郁蒸，里熱熱壅滯壅滯濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-茵陳蒿湯證茵陳蒿湯證l原文：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。(199)濕濕熱郁蒸郁蒸,上上擾則心中懊心中懊憹憹,郁蒸肝膽郁蒸肝膽則發(fā)黃黃濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-茵茵陳陳蒿蒿湯證湯證原文原文：陽明病，無汗，小便不利，：陽明病，無汗，小便不利，濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-梔子柏皮湯證梔子柏皮湯證l原文*：傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。(261)其主其主證應(yīng)有身黃如橘子色（身、目、尿黃，色有身黃如橘子色（身、目、尿黃，色澤鮮明）明）汗出不汗出不暢，（但，（但頭汗出，身無汗，汗出，身無汗，劑頸而而還）小便不利小便不利熱象偏重（渴引水象偏重（渴引水漿）但無里但無里熱實證（無腹（無腹?jié)M痛、便秘等）痛、便秘等）濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-梔梔子柏皮子柏皮湯證湯證原文原文*：傷傷寒身黃寒身黃發(fā)熱發(fā)熱，梔梔子柏子柏濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-梔子柏皮湯證梔子柏皮湯證l病機濕熱郁蒸，熱重于濕l治則清利濕熱退黃濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-梔梔子柏皮子柏皮湯證湯證病機病機濕濕熱熱郁蒸，郁蒸，熱熱重于濕重于濕濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-麻黃連軺赤小豆湯證麻黃連軺赤小豆湯證l原文*：傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。(262)從方從方測證，除，除發(fā)熱、身、身黃外，當有黃外，當有頭痛、痛、惡寒、寒、無汗、身癢、脈浮等無汗、身癢、脈浮等證濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-麻黃麻黃連軺連軺赤小豆赤小豆湯證湯證原文原文*：傷傷寒瘀寒瘀熱熱在里，在里，濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-麻黃連軺赤小豆湯證麻黃連軺赤小豆湯證l病機濕熱郁遏，兼有表邪l(fā)治則散熱利濕，解表l方藥：麻黃、杏仁、生姜宣散郁熱 連翹、生梓白皮，赤小豆清泄?jié)駸?甘草、大棗調(diào)和脾胃濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-麻黃麻黃連軺連軺赤小豆赤小豆湯證湯證病機病機濕濕熱熱郁遏，兼有表邪郁遏，兼有表邪濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證 小結(jié)小結(jié)l清利濕熱退黃的作用，治療陽明發(fā)黃（濕熱郁蒸，熱重于濕）證：身黃如橘子色（身、目、尿黃，色澤鮮明）；汗出不暢，（但頭汗出，身無汗，劑頸而還）；小便不利；熱象偏重，渴引水漿濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證 小小結(jié)結(jié)清利濕清利濕熱熱退黃的作用，治退黃的作用，治療療陽明陽明發(fā)發(fā)黃（濕黃（濕熱熱郁郁濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證 小結(jié)小結(jié)攻用適應(yīng)證特點茵陳蒿湯瀉熱利濕有腹?jié)M便秘等偏里實梔子柏皮湯 清熱利濕外無表，里無實麻黃連軺赤小豆湯散熱利濕惡寒、發(fā)熱、頭痛、身癢、脈浮偏表實濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證 小小結(jié)結(jié)攻用適攻用適應(yīng)證應(yīng)證特點茵特點茵陳陳蒿蒿湯湯瀉瀉熱熱利濕有腹利濕有腹?jié)M滿便秘便秘濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-小柴胡湯證小柴胡湯證l原文：陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。(231)濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-小柴胡小柴胡湯證湯證原文原文：陽明中：陽明中風(fēng)風(fēng)，脈弦浮大而短氣，脈弦浮大而短氣濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-小柴胡湯證小柴胡湯證l脈弦浮大，弦為少陽，浮為太陽，大為陽明。l短氣腹?jié)M，鼻干，身目悉黃，嗜臥，潮熱，時時噦陽明邪熱郁閉；l脅下及心痛，久按之氣不通，小便難，耳前后腫少陽經(jīng)邪熱壅滯不同；l不得汗太陽肌表閉塞。濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-小柴胡小柴胡湯證湯證脈弦浮大，弦脈弦浮大，弦為為少陽，浮少陽，浮為為太陽，大太陽，大為為濕熱發(fā)黃證濕熱發(fā)黃證-小柴胡湯證小柴胡湯證l原文：脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。(232)胃氣已竭，三焦不復(fù)流通，氣機窒塞，胃氣已竭，三焦不復(fù)流通，氣機窒塞，邪無出路，故斷邪無出路，故斷為不治之侯。不治之侯。濕濕熱發(fā)熱發(fā)黃黃證證-小柴胡小柴胡湯證湯證原文原文：脈但浮，無余：脈但浮，無余證證者，與麻黃者，與麻黃寒濕發(fā)黃證寒濕發(fā)黃證l原文：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。(195)郁滯三焦，氣化失司郁滯三焦，氣化失司寒濕寒濕發(fā)發(fā)黃黃證證原文原文：陽明病，脈：陽明病，脈遲遲，食，食難難用用飽飽，飽則飽則微微煩頭煩頭眩，必眩，必寒濕發(fā)黃證寒濕發(fā)黃證l病機：脾胃陽虛，寒濕郁滯l預(yù)斷：水谷之濕，郁而不解欲作谷癉（陰黃）l治禁：苦寒攻下。l治法（補充）：溫陽祛寒化濕。方用茵陳五苓散、或茵陳理中湯。寒濕寒濕發(fā)發(fā)黃黃證證病機：脾胃陽虛，寒濕郁滯病機：脾胃陽虛，寒濕郁滯火劫發(fā)黃證火劫發(fā)黃證l原文：陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。(200)熱不得越不得越濕不得泄?jié)癫坏眯够鸾倩鸾侔l(fā)發(fā)黃黃證證原文原文：陽明病，被火，：陽明病，被火，額額上微汗出，而小便不利者，上微汗出，而小便不利者，血熱證血熱證-出血證出血證l原文：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。(227)l原文：陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。(202)血血熱證熱證-出血出血證證原文原文：脈?。好}浮發(fā)熱發(fā)熱，口干鼻燥，能食者，口干鼻燥，能食者則則衄。衄。蓄血證蓄血證l原文：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。(237)蓄血蓄血證證原文原文：陽明：陽明證證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有蓄血證蓄血證l主癥喜忘，大便硬而黑易解。（心主血藏神，宿瘀與邪熱互結(jié)，擾亂心神則健忘。血液屬陰，其性濡潤，離經(jīng)之血與燥屎相混一起，則大便黑硬易解）l病機陽明邪熱與瘀血相結(jié)l 治療攻逐瘀熱抵當湯蓄血蓄血證證主癥主癥喜忘，大便硬而黑易解。（心主血藏神，宿瘀與邪喜忘，大便硬而黑易解。（心主血藏神，宿瘀與邪熱熱蓄血證蓄血證比較 太陽蓄血證陽明蓄血證病位 瘀熱互結(jié)于下焦瘀熱互結(jié)于中焦(腸)病性 病程較短，病情較急,屬于“新瘀”“本有久瘀血”病程長，屬于“宿瘀”特征 少腹硬滿或急結(jié)，如狂或發(fā)狂，小便自利健忘，大便黑，雖硬而易出蓄血蓄血證證比比較較太陽蓄血太陽蓄血證證陽明蓄血陽明蓄血證證病位瘀病位瘀熱熱互互結(jié)結(jié)于下焦瘀于下焦瘀熱熱互互結(jié)結(jié)于中于中蓄血證蓄血證l原文：病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。(257)氣分之氣分之熱雖減，而血分之減，而血分之熱仍盛，仍盛，熱與瘀血相合，與瘀血相合，則消谷喜消谷喜饑蓄血蓄血證證原文原文：病人無表里：病人無表里證證，發(fā)熱發(fā)熱七八日，七八日，雖雖脈浮數(shù)者，可下之脈浮數(shù)者，可下之蓄血證蓄血證l原文：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。（258）蓄血蓄血證證原文原文：若脈數(shù)不解，而下不止，必：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱協(xié)熱便便膿膿血也。（血也。（25THANKS！THANKS！