基 礎(chǔ) 護 理 學(xué) 第 九 章 排 泄 護 理 皖 西 衛(wèi) 生 職 業(yè) 學(xué) 院陳 素 琴 學(xué) 習 目 標1掌握排尿、排便異常病人的護理；導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)及灌腸術(shù)的注意事項。2熟悉排尿、排便活動評估的內(nèi)容；導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)以及灌腸術(shù)的目的；常用灌腸溶液的種類及應(yīng)用。3了解口服高滲溶液清潔腸道、簡易通便法。4能正確實施導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)及灌腸術(shù)。5具有嚴謹求實的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，對病人關(guān)心體貼，保護病人的隱私，保證病人安 全。 重 點 難 點重 點 排 泄 異 常 的 觀 察 導(dǎo) 尿 術(shù) 、 留 置 導(dǎo) 尿 術(shù)及 灌 腸 術(shù) 導(dǎo) 尿 術(shù) 、 留 置 導(dǎo) 尿 術(shù)及 灌 腸 術(shù) 的 注 意 事 項 難 點 排 泄 異 常 病 人 的 護 理 導(dǎo) 尿 術(shù) 、 留 置 導(dǎo) 尿 術(shù)及 灌 腸 術(shù) 導(dǎo) 尿 術(shù) 、 留 置 導(dǎo) 尿 術(shù)灌 腸 術(shù) 的 注 意 事 項 本 章 主 要 內(nèi) 容第一節(jié) 排尿護理一、排尿活動的評估二、排尿活動異常病人護理三、協(xié)助排尿的護理技術(shù)第 二 節(jié) 排 便 護 理一 、 排 便 活 動 的 評 估二 、 排 便 活 動 異 常 病 人 的 護 理三 、 協(xié) 助 排 便 的 護 理 技 術(shù) 第一節(jié) 排尿護理 排 尿 活 動 的 評 估一 、1 排 尿 活 動 異 常 病 人 護 理二 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)三 、 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 一 ） 影 響 排 尿 因 素 的 評 估生 理 因 素心 理 因 素社 會 文 化 因 素飲 食 與 液 體攝 入 因 素藥 物 、 疾 病 與 檢 查 因 素其 他 因 素 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 二 ） 尿 液 狀 態(tài) 的 評 估1.正 常 尿 液 尿 量 與 次 數(shù) 成 人 ：成 人 ：顏 色 顏 色 ：透 明 度氣 味酸 堿 度比 重 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 二 ） 尿 液 狀 態(tài) 的 評 估2.異 常 尿 液 尿 量 與 次 數(shù)顏 色 腎 臟 的 病 變 使 尿 液 的 生 成 障 礙可 出 現(xiàn) 少 尿 或 無 尿 ， 泌 尿 系 統(tǒng)的 結(jié) 石 或 腫 瘤 可 導(dǎo) 致 排 尿 障 礙 ，出 現(xiàn) 尿 潴 留 ， 而 膀 胱 炎 癥 或 機械 性 刺 激 可 引 起 尿 頻 。 肉 眼 尿 中 有 膿 細 胞 、 紅細 胞 以 及 大 量 的 上皮 細 胞 、 黏 液 、 管型 等 ， 可 見 新 鮮 尿液 即 呈 白 色 絮 狀 混濁透 明 度氣 味 氨 臭 味 爛 蘋 果 味 糞 臭 味 酸 堿 度 堿 性 ， 見 于 堿 中 毒 酸 性 ， 見 于 酸 中 毒 比 重 比 重 增 高 ：提 示 尿 液 濃 縮 ， 見 于 急 性 腎 炎 、 蛋 白 尿 、 糖 尿 病 、 高 熱 、 大 汗 、 脫 水 等比 重 減 低 ： 提 示 腎 濃 縮 功 能 減 退 ， 見 于尿 崩 癥 、 慢 性 腎 炎 、 精 神 性 多 飲 多 尿 癥等若 尿 比 重 經(jīng) 常 為 1.010左 右 ， 提 示 腎 功能 嚴 重 障 礙 一 、 排 尿 的 評 估24h尿 量 經(jīng) 常 2500ml 原 因 ： 大 量 飲 水 ； 妊 娠 ； 內(nèi) 分 泌 代 謝 障 礙或 腎 小 管 濃 縮 功 能 不 全多 尿 尿 量 400ml/24h 或 尿 量 17ml/h。原 因 ： 發(fā) 熱 、 液 體 攝 入 過 少 、 休 克 等 病 人體 內(nèi) 血 液 循 環(huán) 不 足 ； 心 、 肝 、 腎 功 能 衰 竭少 尿 尿 量 100ml/24h 或 12h無 尿 者原 因 ： 嚴 重 的 血 液 循 環(huán) 不 足 ， 腎 小 球 濾 過 率 明 顯 降 低 ； 嚴 重 休 克 、 急 性 腎 衰 竭 、 藥 物 中 毒無 尿膀 胱刺 激 征（ 三 ）排尿異常的估 一 、 排 尿 活 動 的 評 估（ 三 ）排尿異常的估 尿 潴 留 原 因尿 液 （ 三 ）排尿異常的估 一 、 排 尿 活 動 的 評 估尿 失 禁分 類 真 性假 性壓 力 性 二 、 排 尿 活 動 異 常 病 人 的 護 理 (一 )尿 潴 留 病 人 的 護 理護 理 目 的 病 人 情 緒 穩(wěn) 定 ， 能 積 極 配 合 治 療 與 護 理 病 人 尿 潴 留 排 除 病 人 及 家 屬 能 描 述 尿 潴 留 發(fā) 生 的 原 因 和 預(yù) 防 措 施護 理 措 施 1 心 理 護 理 2 提 供 隱 蔽 的 排 尿 環(huán) 境 3 調(diào) 整 體 位 和 姿 勢 4 誘 導(dǎo) 排 尿 5 熱 敷 、 按 摩 6 健 康 教 育 7 藥 物 治 療 8 導(dǎo) 尿 術(shù) 二 、 排 尿 活 動 異 常 病 人 的 護 理 (二 )尿 失 禁 病 人 的 護 理護 理 目 的 病 人 心 理 壓 力 減 輕 ， 有 康 復(fù) 的 信 心 。 病 人 皮 膚 完 整 ， 局 部 皮 膚 清 潔 、 干 燥 。 病 人 無 泌 尿 系 感 染 。 病 人 掌 握 膀 胱 功 能 訓(xùn) 練 和 盆 底 肌 肉 鍛 煉 的 方 法 。護 理 措 施 皮 膚 護 理 外 部 引 流 重 建 正 常 的 排 尿 功 能 攝 入 適 當 的 液 體 持 續(xù) 的 膀 胱 訓(xùn) 練 盆 底 肌 的 鍛 煉 導(dǎo) 尿 術(shù) 心 理 護 理 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)（ 一 ） 導(dǎo) 尿 術(shù)導(dǎo) 尿 術(shù) 是 在 嚴 格 無 菌 操 作 下 ， 用 無 菌 導(dǎo) 尿 管 經(jīng)尿 道 插 入 膀 胱 引 流 尿 液 的 方 法 。目 的 為 尿 潴 留 病 人 引 流 出 尿 液 ， 減 輕 其 痛 苦 。 協(xié) 助 臨 床 診 斷 。 為 膀 胱 腫 瘤病 人 化 療 評 估 病 人 的 病 情 、 臨 床 診 斷 、導(dǎo) 尿 的 目 的 。 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命體 征 。 病 人 的 臥 位 、 膀 胱 充 盈度 及 會 陰 部 皮 膚 粘 膜 情 況 病 人 的 合 作 程 度 、 心 理狀 況 、 生 活 自 理 能 力導(dǎo) 尿 術(shù) 操 作 程 序 導(dǎo) 尿 術(shù) 操 作 程 序 計 劃病人準備 護士準備 環(huán)境準備 用物準備用物準備導(dǎo) 尿 術(shù) 操 作 程 序 計 劃 知 識 拓 展 導(dǎo) 尿 管 的 種 類硅 膠 導(dǎo) 尿 管乳 膠 導(dǎo) 尿 管 導(dǎo) 尿 術(shù) 操 作 程 序 實 施三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)（ 一 ） 導(dǎo) 尿 術(shù)核 對 解 釋擺 放 體 位墊 巾 開 包 洗 手 記 錄整 理 拔 管消 毒 導(dǎo) 尿 體 位 ： 仰臥 屈 膝 外展 ， 暴 露外 陰導(dǎo) 尿 術(shù) 操 作 程 序評 價病 人 痛 苦 減 輕 ， 感 覺 舒 適 、安 全護 士 操 作 方 法 正 確 ， 符 合無 菌 操 作 要 求 ， 達 到 導(dǎo) 尿的 目 的護 患 溝 通 良 好 ， 病 人 積 極配 合 護 士 ， 護 士 也 保 護 了病 人 自 尊 ， 滿 足 了 病 人 生理 需 要 導(dǎo) 尿 術(shù) 注 意 事 項 嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 操 作 注 意 保 護 病 人 隱 私 作 要 輕 柔 勿 傷 尿 道 粘 膜 仔 細 觀 察 、 辨 認 ， 避 免誤 入 陰 道 對 膀 胱 高 度 充 盈 并 極 度衰 弱 的 病 人 ， 第 一 次 放 尿量 不 可 超 過 1000ml 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)（ 二 ） 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù)留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù)目 的 用 于 搶 救 病 人 時 記 錄 尿 量 、尿 比 重 ， 觀 察 病 情 變 化 。 避 免 術(shù) 中 誤 傷 膀 胱 泌 尿 系 統(tǒng) 術(shù) 后 便 于 引 流 及沖 洗 ， 促 進 傷 口 的 愈 合 尿 失 禁 、 昏 迷 等 病 人 保 持局 部 清 潔 、 干 燥 膀 胱 功 能 的 訓(xùn) 練 評 估 病 人 的 病 情 、 意 識 狀 態(tài) 、治 療 情 況 病 人 心 理 狀 態(tài) 、 自 理 能力 及 對 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 的 目的 、 配 合 方 法 的 認 識 情 況 病 人 膀 胱 充 盈 度 及 會 陰部 皮 膚 黏 膜 情 況 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 操 作 程 序是 指 在 導(dǎo) 尿 后 ， 將 導(dǎo) 尿 管 保 留 在 膀 胱 內(nèi)以 引 流 尿 液 的 方 法 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù) （ 二 ） 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù)留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 操 作 程 序 -計 劃了 解 留 置 導(dǎo) 尿 管 的 目 的 ， 并 學(xué) 會如 何 配 合 。 外 陰 清 潔 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備病 人 準 備 同 導(dǎo) 尿 術(shù)環(huán) 境 準 備 同 導(dǎo) 尿 術(shù) ， 另 備 一 次 性 引 流 袋 、 注 射 器 、 氯 化 鈉 溶 液 等用 物 準 備 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù) （ 二 ） 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù)留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 操 作 程 序 -實 施核 對 解 釋 清 潔 外 陰安 置 體 位 插 入 尿 管固 定 尿 管 撤 出 孔 巾 接 引 流 袋固 定 引 流 整 理 宣 教 洗 手 記 錄 插 入 導(dǎo) 尿 管 后 ，見 尿 再 插 入 5 7cm，向 氣 囊 內(nèi) 注 入 等 量 無 菌0.9%氯 化 鈉 溶 液 固 定 （ 1） 病 人 留 置 導(dǎo) 尿 管 期 間 ， 尿 管 固 定 ， 引 流 通 暢 ， 未 發(fā) 生 泌 尿 系 感 染 。 拔 管 后 病 人 能 自 行 排 尿 ， 無 不 適 感 。（ 2） 護 士 操 作 正 確 ， 符 合 無 菌 操 作 要 求 ， 達 到 目 的 。（ 3） 護 患 溝 通 有 效 ， 病 人 及 家 屬 認 識 留 置 導(dǎo) 尿 管 的 意 義 ， 能 配 合 操 作 。留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 操 作 程 序 -評 價留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 注 意 事 項（ 1） 雙 腔 氣 囊 導(dǎo) 尿 管 固 定 應(yīng) 注 意 膨 脹 氣 囊 不 能 卡 在 尿 道 內(nèi) 口 ， 以 免 壓 迫 膀 胱 壁 使 黏 膜 損 傷 。（ 2） 保 持 引 流 通 暢 ， 避 免 導(dǎo) 尿 管 受 壓 、 扭 曲 、 堵 塞 。（ 3） 防 止 逆 行 感 染 。 （ 4） 注 意 傾 聽 病 人 的 訴 說 ， 并 經(jīng) 常 觀 察 尿 液 ， 每 周 查 一 次 尿 常 規(guī) 。 （ 5） 訓(xùn) 練 膀 胱 功 能 。（ 6） 應(yīng) 向 病 人 及 家 屬 解 釋 留 置 導(dǎo) 尿 管 的 意 義 和 護 理 方 法 ，使 其 充 分 認 識 預(yù) 防 泌 尿 道 感 染 的 重 要 性 。 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)（ 三 ） 膀 胱 沖 洗 法膀 胱 沖 洗 法 是 運 用 三 通 導(dǎo) 尿 管 ， 將 溶 液 灌 入 到 膀 胱 內(nèi) ，利 用 虹 吸 原 理 將 灌 入 的 液 體 引 流 出 來 的 方 法 。目 的 （ 1） 保 持 留 置 導(dǎo) 尿 管 病 人 尿 液 引 流通 暢 。（ 2） 清 除 膀 胱 內(nèi) 的 血 凝 塊 、 黏 液 、細 菌 等 異 物 ， 預(yù) 防 感 染 。（ 3） 治 療 某 些 膀 胱 疾 病 ， 如 膀 胱 炎 ，膀 胱 腫 瘤 等 。（ 4） 泌 尿 外 科 的 術(shù) 前 準 備 和 術(shù) 后 護理 。 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 意 識 狀 態(tài) 、 排 尿 情 況 及 尿 液 性 質(zhì) 。（ 2） 病 人 的 自 理 能 力 ， 對 膀 胱 沖 洗 操 作 的 理 解 及 合 作 程 度 。操 作 程 序 -計 劃 病 人 準 備 ： 了 解 膀 胱 沖 洗 的 目 的 、 過程 和 注 意 事 項 ， 并 學(xué) 會 如 何 配 合 護 士 準 備 : 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩 用 物 準 備 ： 環(huán) 境 準 備 : 關(guān) 門 窗 ， 調(diào) 節(jié) 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 。 三 、 協(xié) 助 排 尿 的 護 理 技 術(shù)（ 三 ） 膀 胱 沖 洗 法操 作 程 序 實 施 （ 1） 核 對 解釋 （ 2） 排 空 膀胱 （ 3） 沖 洗 膀胱 （ 4） 觀 察 （ 5） 整 理 （ 6） 記 錄 操 作 程 序 評 價 病 人 癥 狀 減 輕 或 消 失 ， 無異 常 情 況 發(fā) 生 。 護 士 操 作 正 確 、 熟 練 ， 引流 通 暢 ， 密 切 觀 察 病 情 變 化 ，病 人 隱 私 得 到 保 護 。 護 患 溝 通 有 效 ， 病 人 認 識膀 胱 沖 洗 的 重 要 性 并 積 極 配合 ， 并 能 正 確 觀 察 引 流 情 況反 饋 不 適 感 覺 。 （ 1） 嚴 格 執(zhí) 行 無 菌 技 術(shù) 操 作 ， 防 止 醫(yī) 源 性 感 染 。（ 2） 沖 洗 過 程 中 要 嚴 密 觀 察 病 情 ， 如 病 人 出 現(xiàn) 腹 痛 、 腹脹 、 膀 胱 劇 烈 收 縮 等 ， 應(yīng) 立 即 停 止 沖 洗 并 報 告 醫(yī) 生 。 如病 人 出 現(xiàn) 沖 洗 后 出 血 較 多 或 血 壓 下 降 也 應(yīng) 停 止 沖 洗 報 告醫(yī) 生 。 記 錄 沖 洗 量 及 性 狀 。（ 3） 避 免 用 力 回 抽 造 成 黏 膜 損 傷 。 沖 洗 速 度 不 可 過 快 ，壓 力 不 宜 太 大 ， 排 出 的 液 體 不 能 再 注 入 膀 胱 。（ 4） “ Y” 形 管 位 置 應(yīng) 低 于 恥 骨 聯(lián) 合 ， 連 續(xù) 沖 洗 時 沖洗 管 與 引 流 管 24小 時 更 換 一 次 。（ 5） 注 入 藥 物 時 ， 藥 物 必 須 在 膀 胱 內(nèi) 保 留 30分 鐘 后 再 引流 。 注 意 事 項 課 后 小 結(jié)1.如 何 評 估 異 常 的 尿 液 變 化 ？2.尿 失 禁 與 尿 潴 留 的 病 人 會 出 現(xiàn) 哪 些 護 理 問 題 ？ 應(yīng) 采 取哪 些 護 理 措 施 ？3.導(dǎo) 尿 術(shù) 與 留 置 導(dǎo) 尿 管 術(shù) 目 的 有 何 不 同 ？ 為 病 人 行 上 述 兩項 操 作 時 應(yīng) 注 意 哪 些 事 項 ？4.膀 胱 沖 洗 術(shù) 的 目 的 是 什 么 ？ 常 用 的 沖 洗 液 有 哪 些 ？ 沖 洗中 應(yīng) 如 何 指 導(dǎo) 病 人 配 合 ？ 出 現(xiàn) 什 么 問 題 應(yīng) 立 即 停 止 操 作 ？ 導(dǎo) 入 情 景 護士小張在巡視病房時，10床的李大爺和她主訴已3天未排大便，感覺腹痛、腹脹、乏力。李大爺是因滑倒致股骨頸骨折入院進行了手術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第4天。經(jīng)評估李大爺入院前排便較規(guī)律，術(shù)后因擔心不能恢復(fù)到傷前行走能力，情緒較低沉，所以食欲不佳，進食、飲水都較少。觸診腹部較硬實且緊張。請問：1該病人發(fā)生了什么問題？2考慮可能是由哪些原因引起？3應(yīng)采取哪些護理措施？ 第 二 節(jié) 排 便 護 理 一 、 排 便 活 動 的 評 估三 、 協(xié) 助 排 便 的 護 理 技 術(shù) 二 、 排 便 活 動 異 常 病 人 護 理 一 、 排 便 活 動 的 評 估心理因素生理因素 社 會文 化因 素 飲 食活 動因 素 藥 物疾 病因 素 其他因素（ 一 ） 影 響 排 便 因 素 的 評 估 一 、 排 便 活 動的 評 估（ 二 ）排便狀態(tài)的評估正 常 糞 便 次 數(shù) 與 量 ： 成 人 1 3次 /日 至 1 3次 /周 ， 嬰 幼 兒 3 5次 /日 ； 100 300g形 狀 與 顏 色 ： 成 人 糞 便 柔 軟 成 形 ， 呈 黃 褐 色 嬰 兒 的 糞 便 呈 黃 色 或 金 黃 色氣 味 與 混 合 物 ： 因 攝 入 食 物 的 種 類 而 異 。 攝 入 蛋 白 質(zhì) 較 多 者 ， 糞 便 的 臭 味 重 糞 便 中 含 有 少 量 黏 液 內(nèi) 容 物一 、 排 便 活 動的 評 估（ 二 ）排便狀態(tài)的評估異 常糞 便 次 數(shù) 與 量 ： 成 人 超 過 3次 /日 或 少 于 3次 /周 ， 形 狀 與 硬 度 ： 成 人 糞 便 呈 糊 狀 、 水 樣 、 栗 子 樣 、 扁 條 形 或 帶 狀 氣 味顏 色 柏 油 樣 便 為 上 消 化 道 出 血 白 陶 土 色 便 膽 道 梗 阻 暗 紅 色 血 便 下 消 化 道 出 血 果 醬 樣 便 腸 套 疊 、 阿 米 巴 痢 疾 糞 便 表 面 粘 有 鮮 紅 色 血 液 痔 瘡 或 肛 裂 白 色 “ 米 泔 水 ” 樣 便 霍 亂 、 副 霍 亂 嚴 重 腹 瀉 病 人 糞 便 呈 惡 臭 味 下 消 化 道 潰 瘍 、 惡 性 腫 瘤 病 人 糞 便 呈 腐 敗 臭 味 上 消 化 道 出 血 的 糞 便 呈 腥 臭 味 消 化 不 良 為 酸 臭 味 糞 便 中 混 有 大 量 黏 液 常 見 于 腸 炎 糞 便 中 伴 有 膿 血 常 見 于 直 腸 癌 、 痢 疾 腸 道 寄 生 蟲 感 染 則 糞 便 中 可 見 蛔 蟲 、 蟯 蟲 、 絳 蟲 節(jié) 片 等 一 、 排 便 活 動的 評 估（ 三 ）排便活動異的評估 正 常 的 排 便 形 態(tài) 改 變 ， 排 便 次 數(shù) 減 少 ， 排出 過 干 過 硬 的 糞 便 ， 且 排 便 困 難 正 常 排 便 形 態(tài) 改 變 ， 頻 繁 排 出 松 散 稀 薄 的糞 便 甚 至 水 樣 便 胃 腸 道 內(nèi) 有 過 量 氣 體 積 聚 ， 不 能 排 出 肛 門 括 約 肌 失 去 意 識 的 控 制 而 不 自 主 地 排 便便 秘腹 瀉排 便 失 禁腸 脹 氣 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 心 理 護 理 （ 2） 提 供 排 便 環(huán) 境 （ 3） 選 擇 適 宜 的 排 便 姿 勢 （ 4） 腹 部 按 摩 （ 5） 按 醫(yī) 囑 給 予 口 服 緩 瀉 劑 （ 6） 指 導(dǎo) 或 協(xié) 助 病 人 使 用 簡 易 通 便 劑 （ 7） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 情 緒 穩(wěn) 定 ， 能 積極 配 合 治 療 與 護 理 。（ 2） 病 人 便 秘 得 以 解 除 。（ 3） 病 人 及 家 屬 能 描 述 便秘 發(fā) 生 的 原 因 和 預(yù) 防 措施 。 護 理 目 標（ 一 ） 便 秘 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 去 除 原 因 （ 2） 臥 床 休 息 （ 3） 飲 食 護 理 （ 4） 防 治 水 和 電 解 質(zhì) 的 紊 亂 （ 5） 肛 周 皮 膚 護 理 （ 6） 觀 察 排 便 情 況 （ 7） 心 理 護 理 （ 8） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 腹 瀉 及 其 不 適 減 輕 或 消 失（ 2） 病 人 攝 入 機 體 所 需 水分 、 電 解 質(zhì) 和 營 養(yǎng) 素（ 3） 病 人 及 家 屬 能 描 述 腹瀉 發(fā) 生 原 因 和 預(yù) 防 措 施護 理 目 標 （ 二 ） 腹 瀉 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 心 理 護 理 （ 2） 皮 膚 護 理 （ 3） 排 便 功 能 訓(xùn) （ 4） 健 康 教 育 護 理 措 施（ 1） 病 人 心 理 壓 力 減 輕 ，樹 立 康 復(fù) 的 信 心（ 2） 病 人 皮 膚 完 整 ， 局 部皮 膚 清 潔 、 干 燥 ， 未 發(fā)生 壓 瘡 等 并 發(fā) 癥（ 3） 病 人 掌 握 肛 門 括 約 肌及 盆 底 肌 肉 鍛 煉 的 方 法 護 理 目 標（ 三 ） 排 便 失 禁 病 人 的 護 理 二 、 排 便 異 常 的 護 理 （ 1） 去 除 病 因 （ 2） 適 當 活 動 （ 3） 健 康 教 育 （ 4） 其 他 處 理 護 理 措 施（ 1） 病 人 解 除 腸 脹 氣 。（ 2） 病 人 及 家 屬 能 描 述 腸脹 氣 發(fā) 生 的 原 因 和 預(yù) 防措 施 。 護 理 目 標（ 四 ） 腸 脹 氣 病 人 的 護 理 三 、 協(xié) 助 排 便 的 護 理 技 術(shù)灌 腸 法 是 將 一 定 量 的 液 體 由 肛 門 經(jīng) 直 腸灌 入 結(jié) 腸 ， 以 幫 助 病 人 清 潔 腸 道 、排 便 、 排 氣 或 由 腸 道 供 給 藥 物 ，達 到 緩 解 癥 狀 、 協(xié) 助 和 治 療 疾 病為 目 的 的 方 法 。分 類灌 腸 保 留 灌 腸不 保 留 灌 腸 大 量 不 保 留 灌 腸清 潔 灌 腸小 量 不 保 留 灌 腸 （ 一 ） 大 量 不 保 留 灌 腸目 的 1軟 化 和 清 除 糞 便、 解 除 腸 脹 氣 2 清 潔 腸 道 ， 為腸 道 手 術(shù) 、 檢 查或 分 娩 做 準 備 。 3 清 除 腸 道 內(nèi) 有害 物 質(zhì) 減 輕 中 毒 4 為 高 熱 病 人 降溫 操 作 程 序 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 臨 床 診 斷 、 灌 腸 的 目 的 。 （ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀 況 和排 便 情 況 。 （ 3） 病 人 肛 周 皮 膚 、 粘 膜情 況 。（ 4） 病 人 對 灌 腸 的 理 解 程 度 、 配 合 能 力 。 （ 一 ） 大 量 不 保 留 灌腸 計 劃病 人 了 解 灌 腸 的 目 的 、 過 程 和 注 意 事 項 ，并 配 合 操 作 ， 灌 腸 前 協(xié) 助 病 人 排 尿 。 病 人 準 備護 士 準 備用 物 準 備 環(huán) 境 準 備 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩 。關(guān) 閉 門 窗 ， 調(diào) 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關(guān) 人 員 回 避 灌 腸 筒 、 止 血 鉗 、 彎 盤 、 橡 膠 單 、 治 療 巾 、 便 盆 等灌 腸 液 ： 0.1% 0.2%的 肥 皂 液 ， 0.9%氯 化 鈉 溶 液溫 度 ： 39 41 ， 降 溫 時 用 28 32 ， 中 暑 用 4 的 0.9%氯 化 鈉 溶 液 。 量 ： 成 人 每 次 用 量 為 500 1000ml， 小 兒 200 500ml 核 對 解 釋安 置 體 位墊 巾 掛 筒潤 管 排 氣插 管 灌 液觀 察 處 理拔 出 肛 管整 理 觀 察 左 側(cè) 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部成 人 ： 7 10cm小 兒 ： 4 7cm【大量不保留灌腸- 實施】 安 置 病 人 洗 手 記 錄 操 作 后 處 理保 留 灌 腸 液5 10min液 面 距 肛 門40 60cm 【大量不保留灌腸評價】（ 1） 病 人 排 出 腸 道 積 氣 、 大 便 ， 發(fā) 熱 病 人 體 溫 較 前 有 所 下 降 ， 自 述 感 覺 舒 適 。（ 2） 護 士 操 作 方 法 正 確 、 熟 練 ， 關(guān) 心 、 體 貼 病人 。（ 3） 護 患 配 合 良 好 ， 操 作 順 利 ， 達 到 了 灌 腸 的目 的 ?！?大 量 不 保 留 灌 腸 注 意 事 項 】 (1)妊 娠 、 急 腹 癥 、 嚴 重 心 血 管 疾 病 等 病 人 禁 忌 灌 腸 。 (2)傷 寒 病 人 灌 腸 時 溶 液 不 得 超 過 500ml， 壓 力 要 低 (液 面 不得 超 過 肛 門 30cm)。 (3)為 肝 昏 迷 病 人 灌 腸 時 ， 禁 用 肥 皂 水 ； 充 血 性 心 力 衰 竭 和水 鈉 潴 留 病 人 禁 用 0.9 氯 化 鈉 溶 液 灌 腸 。 (4)準 確 掌 握 溶 液 的 溫 度 、 濃 度 、 流 速 、 壓 力 和 溶 液 的 量 。 (5)灌 腸 時 病 人 如 有 腹 脹 或 便 意 時 ， 應(yīng) 囑 病 人 作 深 呼 吸 ， 以減 輕 不 適 。 (6)灌 腸 過 程 中 應(yīng) 隨 時 注 意 觀 察 病 人 的 病 情 變 化 ， 如 發(fā) 現(xiàn) 脈速 、 面 色 蒼 白 、 出 冷 汗 、 劇 烈 腹 痛 、 心 慌 氣 急 時 ， 應(yīng) 立 即停 止 灌 腸 并 及 時 與 醫(yī) 生 聯(lián) 系 ， 采 取 急 救 措 施 。 （ 二 ） 小 量 不 保 留 灌 腸 法適 用 于 腹 部 或 盆 腔手 術(shù) 后 的 病 人 、 危 重 病 人 、年 老 體 弱 、 小 兒 及 孕 婦 等 【小量不保留灌腸】目 的 軟 化 糞 便 ， 解 除 便 秘 。 排 除 腸 道 內(nèi) 的 氣 體， 減 輕 腹 脹 。 操 作 程 序 評 估 （ 1） 病 人 病 情 、 臨 床 診 斷 、 灌 腸 目 的 。 （ 2） 病 人 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀 況 和 排 便 情 況 。（ 3） 病 人 肛 門 皮 膚 、 粘 膜 情 況 （ 4） 病 人 合 作 理 解 程 度 、 配 合 能 力 。 操 作 程 序 計 劃 (1)病 人 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 (2)護 士 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 (3)用 物 準 備 ： 注 洗 器 、 量 杯 或 小 容 量 灌 腸 筒 、 灌 腸 液、 肛 管 、 溫 開 水 5 10mL， 血 管 鉗 、 潤 滑 劑 、 棉 簽 、彎 盤 、 衛(wèi) 生 紙 、 橡 膠 單 、 治 療 巾 、 水 溫 計 、 一 次 性 手套 等 、 手 消 毒 劑 (4)環(huán) 境 準 備 ： 同 大 量 不 保 留 灌 腸 【 常 用 溶 液 】“ 1、 2、 3” 溶 液（ 50%硫 酸 鎂 30ml、甘 油 60ml、 溫 開 水90ml）甘 油 50ml加 等 量 溫開 水各 種 植 物 油120180ml 【 溫 度 】 38 保 留 灌 腸 液 10 20min 注 溫 開 水插 入 肛 管抽 吸 藥 液 核 對 解 釋安 置 體 位墊 巾 保 暖潤 管 排 氣緩 慢 注 液拔 出 肛 管左 側(cè) 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部【實施】 安 置 病 人 整 理 記 錄 密 切 觀 察操 作 后 處 理成 人 ： 710cm 【 小 量 不 保 留 灌 腸 注 意 事 項 】(1)灌 腸 時 插 管 深 度 為 7 10cm， 壓 力 宜 低 ， 灌 腸 液注 入 的 速 度 不 得 過 快 。(2)每 次 抽 吸 灌 腸 液 時 應(yīng) 反 折 肛 管 尾 段 ， 防 止 空 氣 進入 腸 道 ， 引 起 腹 脹 。 （ 三 ） 清 潔 灌 腸是 反 復(fù)多 次 進 行大 量 不 保 留灌 腸 的方 法 操 作 程 序 實 施 1 徹 底 清 除 腸 道 內(nèi) 糞 便 ， 為 直 腸 、 結(jié) 腸 X線 攝 片 檢 查 和 手 術(shù) 前 做 腸 道 準 備 。 2 協(xié) 助 排 盡 腸 內(nèi) 有 毒 物 質(zhì) 。目 的 第一次用0.10.2的肥皂液灌腸，病人排便后，用0.9氯化鈉溶液反復(fù)灌腸，直至排出的液體澄清無糞質(zhì)為止 每次灌腸溶液的量在500ml左右 液面距肛門高度不超過40cm 【 注 意 事 項 】 （ 1） 每 次 灌 腸 后 讓 病 人 休 息 片 刻 。 （ 2） 禁 忌 清 水 反 復(fù) 灌 洗 ， 以 防 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 。 （ 3） 注 意 觀 察 病 人 情 況 ， 如 有 虛 脫 征 兆 ， 立 即 停 止 灌 腸 ， 并 遵 醫(yī) 囑 及 時 補 液 。（ 三 ） 清 潔 灌 腸 將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達到治療疾病的目的（ 四 ） 保 留 灌 腸目 的 1 鎮(zhèn) 靜 、 催 眠 。2 治 療 腸 道 感 染 。（ 1） 病 人 的 年 齡 、 病 情 、 治 療 、 活 動 與 自理 能 力 狀 況 。（ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征 、 心 理 狀況 、 對 保 留 灌 腸 的 認 知 與 合 作 程 度 。（ 3） 病 人 的 道 病 變 部 位 、 肛 周 皮 膚 、 黏 膜情 況 。 護 理 程 序 -評 估 病 人 準 備 了 解 保 留 灌 腸 的 目 的 、 過 程 和 注 意事 項 ， 排 盡 大 小 便 ， 配 合 操 作著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備環(huán) 境 準 備 關(guān) 閉 門 窗 ， 調(diào) 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關(guān) 人 員 回 避 用 物 準 備 【 溶 液 】鎮(zhèn) 靜 、 催 眠 ： 10%水 合 氯 醛抗 腸 道 感 染 ：2%小 檗 堿 ， 0.5%1%新 霉 素 【 用 量 】 不 超 過 200ml 【 溫 度 】 38 護 理 程 序 計 劃 核 對 解 釋安 置 體 位潤 管 排 氣插 管 注 藥注 溫 開 水輕 拔 肛 管 保 留 灌 腸 液 1h以 上【實施】 晚 上 睡 眠 前 為 宜整 理 記 錄 慢 性 細 菌 性 痢 疾 ：左 側(cè) 臥 位阿 米 巴 痢 疾 ：右 側(cè) 臥 位抬 高 臀 部 約 10cm成 人 1520cm 藥 液 注 入 完 畢 ， 再 注 入溫 開 水 5 10ml (1)保 留 灌 腸 前 囑 病 人 排 便 ， 使 腸 道 排 空有 利 于 藥 液 吸 收 。 對 灌 腸 目 的 和 病 變 部 位應(yīng) 了 解 清 楚 ， 以 確 定 病 人 的 臥 位 和 插 入肛 管 的 深 度 注 意 事 項(2)保 留 灌 腸 時 肛 管 選 擇 要 細 且 插 入 要 深 ， 液量 不 宜 過 多 ， 壓 力 要 低 ， 灌 人 速 度 宜 慢 ，以 減 少 刺 激 ， 使 灌 入 的 藥 液 能 保 留 較 長 時間 ， 有 利 于 腸 粘 膜 的 吸 收(3)肛 門 、 直 腸 、 結(jié) 腸 手 術(shù) 的 病 人 及 大 便 失 禁的 病 人 ， 不 宜 做 保 留 灌 腸 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 采用簡單易行，經(jīng)濟有效的措施，協(xié)助便秘病人排便。 常用于年老、體弱及久病的便秘病人?！灸康摹?協(xié)助年老、體弱及久病的便秘病人排便。 （ 五 ） 簡 易 通 便 法【操作程序】 1 評 估 （ 1） 病 人 的 病 情 、 臨床 診 斷 及 排 便 情 況 。 （ 2） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、生 命 體 征 、 心 理 狀 況 。 （ 3） 病 人 的 合 作 理 解程 度 。 2 計 劃 （ 1） 病 人 準 備 ： （ 2） 護 士 準 備 ： （ 3） 用 物 準 備 ： （ 4） 環(huán) 境 準 備 ： （ 五 ） 簡 易 通 便 法 （ 1） 開 塞 露 通 便 法 （ 2） 甘 油 栓 法 （ 3） 肥 皂 栓 法 1、 開 塞 露 法 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 保 留 5 10min后 排 便 2、 甘 油 栓 法 保 留 5 10min后 排 便（ 五 ） 簡 易 通 便 法 3、 肥 皂 栓 法 將 普 通 肥 皂 削 成 圓 錐 形 (底 部 直 徑 約 lcm、長 約 34cm)， 護 士 戴 手 套 ， 將 肥 皂 栓 蘸 熱水 后 輕 輕 插 入 肛 門 。 如 有 肛 門 粘 膜 潰 瘍 、 肛 裂 及 肛 門 劇 烈 疼 痛者 ， 不 宜 使 用 肥 皂 栓 通 便 。 （ 五 ） 簡 易 通 便 法 （ 1） 操 作 時 ， 手 法 要 輕 柔 ， 避 免 損 傷 腸 黏 膜 或 引起 肛 周 組 織 水 腫 。（ 2） 對 便 秘 嚴 重 致 大 便 嵌 塞 者 ， 經(jīng) 灌 腸 或 通 便 后仍 無 效 時 ， 可 采 取 人 工 取 便 法 ， 以 解 除 病 人 痛 苦 。 （ 3） 發(fā) 現(xiàn) 病 人 面 色 蒼 白 、 出 汗 、 疲 倦 等 不 適 時 ， 應(yīng)暫 停 操 作 ， 并 報 告 醫(yī) 生 處 理 。 肛管排氣法是將肛管從肛門插入直腸，排除腸腔內(nèi)積氣的方法。（ 六 ） 肛 管 排 氣目 的 排 除 腸 腔 積 氣 ， 以減 輕 腹 脹 。（ 1） 病 人 的 意 識 狀 態(tài) 、 生 命 體 征及 心 理 狀 態(tài)（ 2） 病 人 腹 脹 的 原 因 及 程 度 情 況護 理 程 序 -評 估 病 人 準 備 了 解 肛 管 排 氣 法 的 目 的 、 過程 和 注 意 事 項 ， 配 合 操 作 著 裝 整 潔 ， 洗 手 ， 戴 口 罩護 士 準 備環(huán) 境 準 備 關(guān) 閉 門 窗 ， 調(diào) 室 溫 ， 必 要 時 屏 風 遮 擋 ，請 無 關(guān) 人 員 回 避 操 作 程 序 計 劃用 物 準 備 肛 管 （ 26號 ） 、 玻 璃 接 管 ， 橡 膠 管 、 玻 璃 瓶 ， 瓶口 系 帶 ， 潤 滑 油 、 棉 簽 、 膠 布 、 別 針 、 衛(wèi) 生 紙 、彎 盤 、 一 次 性 手 套 。 治 療 盤 外 備 手 消 毒 劑 核 對 解 釋系 瓶 連 管整 理 記 錄潤 管 插 管成 人 1518cm 觀 察 處 理 排 氣 不 暢 ，更 換 體 位 或 按 摩 腹 部 安 置 體 位左 側(cè) 臥 位雙 膝 屈 曲 暴 露 臀 部肛 管 排 氣 實 施 拔 出 肛 管保 留 肛 管 少 于 20min 肛 管 插 入 直 腸 15 18cm 變 換 體 位 或 按 摩 腹 部 可 以 促 進 排 氣 保 留 肛 管 不 超 過 20,需 要 時 2 3小 時 后 再 行 排 氣 課 后 小 結(jié)1.異常糞便的評估內(nèi)容有哪些？2.便秘、腹瀉與排便失禁病人應(yīng)分別如何護理？3.列表比較大量不保留灌腸、小量不保留灌腸與保留灌腸的目的、操作要點、注意事項。4.肛管排氣適應(yīng)于哪些病人？肛管插入深度是多少？肛管保留多長時間為宜？若時間過長會給病人帶來什么影響？ 思 考 題1趙某，男，45歲，腦外傷急診入院?，F(xiàn)病人昏迷，高熱，大、小便失禁。請問：（1）病人存在哪些護理問題？（2）護士針對這些護理問題采取哪些措施？（3）該病人可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？ 思 考 題2吳某，男，75歲，因前列腺肥大、排尿困難行導(dǎo)尿術(shù)，并留置導(dǎo)尿管。第3天，發(fā)現(xiàn)引流出來的尿液混濁。請問：（1）病人發(fā)生了什么情況？（2）護士首先采取的措施是什么？操作中護士應(yīng)注意哪些問題？（3）為了防止病人出現(xiàn)尿液混濁，護士應(yīng)指導(dǎo)病人如何配合？3鄒某，女，33歲。擬明晨行乙狀結(jié)腸鏡檢查。醫(yī)囑：腸道準備。請問：（1）護士可選擇哪些方法為病人清潔腸道？如何指導(dǎo)病人完成腸道清潔？（2）在上述操作中護士應(yīng)注意哪些問題？ 襄 樊 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 醫(yī) 學(xué) 院