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1、急性藥物性腎損傷臨床監(jiān)測及處理 急性腎衰發(fā)生率藥物性腎損傷中急性腎衰34.2%藥源性腎衰住院病人2-5%藥源性腎衰監(jiān)護室病人15%藥物性腎損害易發(fā)因素腎臟血流豐富腎小球內皮細胞表面積大腎小管上皮細胞表面積大逆流倍 增機制的作用腎臟耗氧量大腎小管酸化及濃縮作用老年腎儲備力減退藥物性腎損害發(fā)病機制直接毒性作用 氨基糖苷類抗生素 兩性霉素B 鎮(zhèn)痛藥 抗腫瘤藥物藥物免疫反應梗阻性腎病變磺胺類藥物磺胺類藥物甲氨蝶呤甲氨蝶呤X X線造影劑線造影劑巴比妥類巴比妥類乙醇乙醇琥珀膽堿琥珀膽堿乙酰唑胺乙酰唑胺維生素維生素D D、維生素維生素A A羥甲丙基甲基麥角酰胺羥甲丙基甲基麥角酰胺甲基多巴甲基多巴抗凝藥抗凝藥

2、高滲性損傷葡萄糖甘露醇低分子右旋糖酐白蛋白腎血管收縮兩性霉素B非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛藥腎外損害青霉素 過敏性休克糖皮質激素維生素D 間質性腎炎 腎鈣化藥物性腎損害病理類型腎小管間質損害急性腎小管壞死急性過敏性間質性腎炎滲透性腎病 抗生素氨基糖苷類抗生素頭孢菌素類抗生素兩性霉素B羥芐西林氨芐西林大劑量青霉素四環(huán)素急性腎小管壞死造影劑抗腫瘤藥利尿藥其他急性過敏性間質性腎炎青霉素族頭孢菌素利尿劑非甾體類抗炎藥滲透性腎病甘露醇白蛋白低分子右旋糖酐腎小球損害腎小球腎炎非甾體抗炎藥利福平青霉素青霉胺腎小球血管炎噻嗪類利尿劑 血管損害腎血流量減少兩性霉素B環(huán)孢素A血管閉塞與血栓形成麥角新堿止血藥藥物性腎損害的常

3、見臨床表現急性腎衰綜合征腎小管損害（急性腎小管壞死，滲透性腎病）腎小管損害（急性腎小管壞死，滲透性腎病）腎血管損害（急性血管炎，溶血性尿毒癥綜合腎血管損害（急性血管炎，溶血性尿毒癥綜合征）征）腎小球損害（急進性腎炎）腎小球損害（急進性腎炎）腎間質損害（急性間質性腎炎）腎間質損害（急性間質性腎炎）梗阻性損害（急性腎小管阻塞、腹膜后纖維化）梗阻性損害（急性腎小管阻塞、腹膜后纖維化）輸尿管阻塞、急性尿潴留輸尿管阻塞、急性尿潴留腎功能障礙腎小球濾過功能障礙腎小管分泌，重吸收或濃縮功能障礙腎小球腎炎腎病綜合征狼瘡性腎炎結晶體腎病腎結石鈣化性腎病慢性間質性腎炎與腎乳頭壞死鎮(zhèn)痛劑腎病其他血尿尿失禁出血性膀胱

4、炎藥物性腎損害診斷可能產生藥物性腎損害的藥物應用史可能產生藥物性腎損害的藥物應用史,包括特定的包括特定的藥物種類、藥物應用的劑量、療程、用藥與腎損藥物種類、藥物應用的劑量、療程、用藥與腎損害發(fā)生的間隔時間、停藥后腎損害的恢復情況等；害發(fā)生的間隔時間、停藥后腎損害的恢復情況等；相應的腎臟受損表現，包括尿檢異常、腎功能減相應的腎臟受損表現，包括尿檢異常、腎功能減退、腎臟影象學異常、腎臟病理學異常。退、腎臟影象學異常、腎臟病理學異常。內生肌酐清除率、血清內生肌酐清除率、血清CystatinCystatin C C尿尿NAGNAG、腎臟、腎臟損傷分子損傷分子-1(kidney injury molec

5、ule-1,KIM-1)-1(kidney injury molecule-1,KIM-1)Creatinine4mg/dl or acute rise0.5mg/dlAcute kidney injury and the RIFLE criteriaAKI另一定義患者血肌酐5.0mg/dl時血肌酐上升1.5mg/dl該標準適用于慢性腎臟病基礎上急性加重常用藥物腎毒性損害非甾體類抗炎藥物急性腎衰小管間質性腎炎腎乳頭壞死水鈉潴留高血壓低腎素、低醛固酮性高鉀血癥腎病綜合征腎性腎衰循環(huán)血量和腎灌壓不足循環(huán)血量和腎灌壓不足充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化腹水肝硬化腹水休克休克嚴重灼傷嚴重灼傷新近外科

6、手術新近外科手術低鹽飲食低鹽飲食長期應用利尿劑長期應用利尿劑大出血大出血原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡腎小球腎炎腎小球腎炎孤立腎孤立腎間質性腎炎間質性腎炎腎功能不全腎功能不全合并應用其他腎毒性合并應用其他腎毒性藥物藥物既往有腎毒性藥物接既往有腎毒性藥物接觸史觸史老年人老年人發(fā)病機制擴血管物質 縮血管物質氧自由基小管間質性腎炎臨床表現臨床表現潛伏期大于二周，潛伏期大于二周，高齡、糖尿病、合并應用利尿劑為高危因素高齡、糖尿病、合并應用利尿劑為高危因素血尿、蛋白血尿、蛋白 尿、腎小管功能障礙，部分病人同尿、腎小管功能障礙，部分病人同時并發(fā)腎病綜合征或腎功能不全時

7、并發(fā)腎病綜合征或腎功能不全發(fā)病機制發(fā)病機制脂氧化酶脂氧化酶多烯酸多烯酸白三烯白三烯腎乳頭壞死易患因素：高齡，心血管疾患，血容量不足，糖尿病，上尿路感染。發(fā)生率：18%57%臨床表現：寒戰(zhàn)，高熱，腰痛，肉眼血尿，腎功能衰竭水鈉潴留1、PG是一種利鈉激素，抑制TAL Na+、Cl重吸收，NSAIDS抑制PG產生，產生抗利尿作用。2、拮抗ADH作用減弱3、降低腎血流量4、NSAIDS縮血管作用臨床：降低降血壓藥物作用加重心衰，肝硬化腹水，腎病綜合征水鈉潴留高血壓ACEI-阻滯劑 降壓效果利尿藥低腎素低醛固酮性高血鉀抑制腎素、醛固酮分泌降低遠端小管尿流率糖尿病合用潴鉀利尿劑腎病綜合征改變腎小球陰離子鍵

8、產生羥基過氧花生四烯酸血管通透因子診斷及鑒別診斷要點明確應用NSAIDS藥物史，用藥過程中或用藥后出現腎功能損害或原腎損害加重；與其他原因引起急性腎功能衰竭相鑒別治療要點1、透析指征時透析2、表現為腎病綜合征或急性間質性腎炎 激素3、預防抗腫瘤藥物烷化劑順鉑順鉑腎功能損害發(fā)生在應用后腎功能損害發(fā)生在應用后1-21-2周周腎小管功能受損發(fā)生在應用腎小管功能受損發(fā)生在應用5 5天內天內尿液濃縮功能尿液濃縮功能酸化功能酸化功能物質重吸收功能物質重吸收功能腎毒性常與治療劑量及療程有關，呈蓄積性腎毒性常與治療劑量及療程有關，呈蓄積性中毒特征中毒特征脫水、高尿酸血癥、氨基糖苷類抗生素及脫水、高尿酸血癥、氨

9、基糖苷類抗生素及NSAIDSNSAIDS等增加其毒性。等增加其毒性。預防措施充分補液：100-200ml/h尿量每日用藥時靜注甘露醇10g加入NS中輸注灌注速度緩慢，1g/kg/每小時監(jiān)測尿2-MG及NAG預防性 應用鈣通道阻滯藥及ACEI其他：丙醛舒、甘氨酸、硫代硫酸鈉卡鉑卡鉑環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺抗利尿激素分泌不當綜合征抗利尿激素分泌不當綜合征出血性膀胱炎出血性膀胱炎預防：預防：避免應用低張溶液和利尿劑避免應用低張溶液和利尿劑 鼓勵病人多飲水鼓勵病人多飲水 堿化尿液堿化尿液 美司鈉美司鈉鏈佐星鏈佐星腎小管功能不全腎小管功能不全腎小球功能不全腎小球功能不全1.51.5g/mg/m2 2/每周每周C

10、CrCCr7070mlmin1.73mmlmin1.73m2 2慎用慎用異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺順鉑、卡鉑合用腎毒性增加順鉑、卡鉑合用腎毒性增加甲環(huán)亞硝脲甲環(huán)亞硝脲1000-12501000-1250mg/mmg/m2 2腎毒性增加腎毒性增加抗代謝藥物甲氨蝶呤 劑量200mg/m2腎毒性大腎內梗阻腎缺血預防大劑量使用時，CCr70mlmin1.73m2用藥前開始補液，尿量150ml/h堿化尿液PH7.0 忌與水楊酸，磺胺，苯妥英鈉和保泰松合用。中毒時僅用血液灌注5-Fu溶血尿毒綜合征血栓性血小板減少性阿扎胞苷腎小管功能損害硫鳥嘌呤氮質血癥抗腫瘤抗生素絲裂霉素C劑量50mg/m2蛋白尿、血尿、氮質血

11、癥微血管病性溶血性貧血血小板減少性紫癜治療血漿置換光輝霉素光輝霉素劑量劑量125-250125-250ugug/kg/kg，腎毒性發(fā)生率腎毒性發(fā)生率40%40%蛋白尿蛋白尿溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征多柔比星多柔比星劑量劑量2020mg/mmg/m2 2/每周每周腎毒性發(fā)生在腎毒性發(fā)生在1-61-6個月內個月內急性腎衰急性腎衰生物制劑干擾素干擾素急性腎功能不全急性腎功能不全腎病綜合征腎病綜合征蛋白尿蛋白尿白細胞介素白細胞介素-2-2腎前性急性腎衰腎前性急性腎衰預防：預防：（1 1）大量補液）大量補液（2 2）濃度恒定）濃度恒定鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥性腎病定義：濫用鎮(zhèn)痛藥如服用阿司匹林，每年超過2kg

12、，或非那西汀鎮(zhèn)痛混合劑達3年或3年以上病理特征：腎乳頭壞死慢性間質性腎炎泌尿系上皮腫瘤腎動脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生率美國：20%間質性腎炎5-9%終未期腎衰2-10%腎替代治療澳大利亞：21.4%腎乳頭壞死臨床表現l腎小管功能不全l腎動脈粥樣硬化狹窄或血栓形成l腎性骨病l繼發(fā)性痛風l腎絞痛l腎盂上皮癌l泌尿道腫瘤診斷與鑒別診斷診斷：濫用鎮(zhèn)痛藥史靜脈腎盂造影示腎乳頭壞死腎活栓示慢性間質性腎炎或泌尿系腫瘤鑒別診斷反流性腎病慢性梗阻性腎病髓質結核空洞腎盂憩室髓質海綿腎髓質鈣化防治原則及預后避免濫用維持尿量1.52.0L/每日糾正低鈉血癥控制血壓，避免用利尿劑延緩腎功能進展預后不良因素繼續(xù)應用鎮(zhèn)痛藥雙腎

13、縮小持續(xù)性高血壓繼發(fā)性痛風造影劑性腎病發(fā)病機制1、對腎小管細胞直接毒性作用2、腎內血流動力學改變3、腎小管內梗阻臨床及實驗室表現腎功能SCr常在24h升高，96h達峰值，少尿持續(xù)2-5天，14-21天恢復；對襻利尿劑抵抗實驗室：尿液中尿酸結晶 、腎小管壞死表現；X線片示雙腎顯像持續(xù)達24-48h，為造影劑腎病特征性表現；須與膽固醇微栓塞相鑒別危險因素原有腎功能不全糖尿病伴有腎功能不全充血性心力衰竭腎病綜合征肝硬化伴腎功能損害有效血容量減少危險因素多發(fā)性骨髓瘤同時應用腎毒性藥物短期內接受多種放射性造影劑造影劑的劑量高鈣血癥年齡防治措施嚴格掌握造影指征常對高險因素人群 注意預防高滲性甘露醇速尿避免

14、合用腎毒性藥物造影劑劑量每次少于30ml，兩次間隔大于5天避免低血壓和 缺氧堿化尿液選用腎毒性較小藥物鈣通通阻滯藥，腺苷拮抗劑，血管擴張藥環(huán)孢毒性腎毒性1、腎血流動力學異常2、腎小管細胞損傷3、腎血管損傷病理急性腎小管壞死枸椽酸鈣結晶小動脈壁 透明樣改變腎間質充血、水腫腎小球系膜細胞增生臨床表現1、急性可逆性腎衰需與腎移植急性排異反應相鑒別2、原發(fā)性腎功能喪失3、溶血尿毒癥綜合征4、慢性環(huán)孢素相關性腎病5、高血壓及電解質紊亂防治減少供腎缺血時間避免應用腎毒性藥物監(jiān)測環(huán)孢素血濃度200-400ug/ml應用鈣通道阻滯藥1.25(OH)2D3抗生素腎毒性腎毒性機制 直接毒性損害 免疫反應 過敏反應

15、腎小管阻塞常見腎毒性表現腎血管收縮過敏性腎小球損害急性間質性腎炎腎小管綜合征電解質紊亂酸堿失衡抗生素腎毒性表現急性間質性腎炎藥物種類青霉素及其衍生物頭孢菌素類其他：利福平、萬古霉素、磺胺類臨床表現用藥后2-60天，常在2周內全身反應：發(fā)熱，關節(jié)疼痛，紅斑性丘疹及外周血嗜酸細胞增多。腎毒性：非少尿型急性腎衰常伴腎小管性蛋白尿，肉眼或鏡下血尿尿中嗜酸性細胞增多少數表現典型腎小管壞死診斷用藥史全身過敏表現腎損害必要時腎活檢治療及預后停藥激素急性腎小管壞死抗生素腎毒性病人腎功能及有無腎臟疾病腎血流量是否合并感染性疾病是否存在電解質和酸堿平衡紊亂肝功能檢查藥物種類氨基質糖藥類頭孢菌素類6g/d磺胺類其他

16、：多粘菌素，兩性霉素B防治應用具有潛在腎毒性抗生素前須注意有無低血壓或脫水密切監(jiān)測腎功能及時停藥對老年人及原有腎臟疾病調整劑量；避免應用兩個具有腎毒性藥物，如：氨基糖苷類與頭孢菌素合用；嚴重腎衰透析治療水、電解質、酸堿平衡紊亂水、電解質紊亂水、電解質紊亂地美環(huán)素地美環(huán)素腎性尿崩癥腎性尿崩癥青霉素鈉青霉素鈉水潴留水潴留咪康唑咪康唑低鈉血癥低鈉血癥慶大霉素和兩性霉素慶大霉素和兩性霉素BB低鎂血癥低鎂血癥酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒，兩性霉素代謝性酸中毒，兩性霉素B B，羧芐西林，羧芐西林，替卡替卡西林西林氨基糖苷類抗生素腎毒性鏈絲菌屬：鏈霉素，卡那霉素小單孢菌屬：卡那霉素，西索米星 合成：

17、阿米卡星、奈替米星腎毒性機制腎小管細胞內藥物蓄積溶酶體破裂（組織中半衰期血漿100倍）腎皮質線粒體內氧自由基產生增多抑制Na+K+ATP酶腎小管內梗阻腎內血管緊張素II增加臨床表現及實驗檢查臨床表現：用藥后5-7天起病，7-10天毒性最強；非少尿型急性腎衰伴血尿、蛋白尿。尿NAG、AAP、LAP、r-GT增加腎小管功能受損范可尼綜合征致腎毒性危險因素用藥的劑量和持續(xù)時間用藥的劑量和持續(xù)時間高齡高齡原已有腎臟疾病原已有腎臟疾病原有肝功能損害原有肝功能損害合用其他腎毒性藥物：環(huán)孢素、頭孢噻吩、合用其他腎毒性藥物：環(huán)孢素、頭孢噻吩、NSAIDSNSAIDS合用增加腎毒性藥物：魚精蛋白、硫氮卓酮、合用

18、增加腎毒性藥物：魚精蛋白、硫氮卓酮、氫化可的松、卡托普利、速尿、甲氧氟烷、順氫化可的松、卡托普利、速尿、甲氧氟烷、順鉑、兩性霉素鉑、兩性霉素B B、克林霉素。克林霉素。水、電解質紊亂：脫水、低鉀、低鎂。水、電解質紊亂：脫水、低鉀、低鎂。降低腎毒性因素高蛋白飲食氧自由基清除劑碳酸氫鈉乙酰唑胺鎂鈣甲狀腺素防治措施根據病情及藥敏選用抗生素高齡、肝腎疾病慎用：新霉素慶大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星奈替米星根據腎功能、血藥濃度調整延長給藥周期不與其他腎毒性藥物合用預防用藥頭孢菌素類腎毒性頭孢噻啶，頭孢噻吩鈉頭孢 孟多劑量：6-8g/每天機制：直接腎毒性臨床：血尿、蛋白尿、管型尿及腎衰協同毒性已有腎損害失

19、水休克速尿氨基糖苷類抗生素多粘霉素甲氧氟烷兩性霉素B機制：機制：直接腎毒性直接腎毒性腎血流量減少腎血流量減少臨床：蛋白尿、血尿、腎衰、腎小管酸中毒臨床：蛋白尿、血尿、腎衰、腎小管酸中毒劑量：劑量：44g 40%g 40%5g 90%5g 90%治療：血漿置換治療：血漿置換多粘菌素類多粘菌素B 2.5mg/kg 蛋白尿、血尿 3mg/kg GFR多粘菌素E 5mg/kg治療：腹膜透析萬古霉素：3g/天，少尿和氯質血癥四環(huán)素類腎毒性分類：分類：四環(huán)素四環(huán)素地美環(huán)素地美環(huán)素 土霉素土霉素 強力霉素強力霉素腎毒性作用機制：腎毒性作用機制：增加腎臟負擔增加腎臟負擔腎小管壞死腎小管壞死腎小管酸中毒腎小管酸

20、中毒青霉素類腎毒性急性多發(fā)性動脈炎、腎小球腎炎 急性腎衰急性間質性腎炎臨床用藥后7-14天 蛋白尿、血尿、管型尿；發(fā)熱、皮診，關節(jié)痛；外血周血嗜酸性白細胞增加非少尿型急性腎衰尿沉渣涂片見嗜酸細胞電解質紊亂：低鉀、高鉀診斷用藥史全身過敏反應腎毒性作用處 理停藥激素透析磺胺類腎毒性梗阻性腎病過敏反應急性間質性腎炎急性腎小管壞死腎病綜合征溶血反應處理停藥補液堿化尿液抗過敏利福平腎毒性急性腎小管壞死急性間質性腎炎急進性腎炎輕鏈型蛋白尿性腎損害臨床表現常于間歇治療或中斷服藥后再次服用數小時或數天內發(fā)熱、腹痛、肌痛、關節(jié)痛、皮疹、胃腸道反應、蛋白尿、血尿、少尿、無尿伴有溶血抗利福平抗體陽性停藥后2周恢復。