《唐修俊腘窩外側(cè)動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用精要》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《唐修俊腘窩外側(cè)動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用精要（38頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形燒傷外科 唐修俊 魏在榮 王波 王達利 腘窩外側(cè)動脈穿支鏈狀皮瓣修復(fù)腘窩外側(cè)動脈穿支鏈狀皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕的臨床應(yīng)用腘窩瘢痕的臨床應(yīng)用遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙甚至關(guān)節(jié)發(fā)育異常，臨床修復(fù)較為棘手，手術(shù)徹底松解瘢痕是唯一選擇。對于兒童關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面的修復(fù)不能僅停留在修復(fù)創(chuàng)面的層面上，更重要的是創(chuàng)面修復(fù)后是否對小孩的關(guān)節(jié)發(fā)育造成不良影響，防止屢次手術(shù)操作對小孩造成身心的傷害。臨床有報道采用小腿后側(cè)、大腿外側(cè)局部鄰近皮瓣修復(fù)，取得較好效果。前前

2、 言言遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 符合皮瓣選擇根本原那么。小腿后外側(cè)皮膚質(zhì)地與腘窩相似，該供區(qū)的動脈供血局部來源于腘窩外側(cè)皮動脈，局部來源于腓腸淺動脈，上述動脈常與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)伴行，因此可切取腘窩外側(cè)動脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣。該皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面同樣符合皮瓣選擇根本原那么，且鮮有報道。手術(shù)當(dāng)中局部病例保存腓腸外側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)于供瓣區(qū)，減少了供區(qū)損傷。前前 言言遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 本組男7例，女5例；年齡317歲，左側(cè)7例，右側(cè)5例。病程6個月5年，均為開水燙傷，傷后經(jīng)換藥處理創(chuàng)面瘢痕愈合，所有病例均為瘢痕增生伴關(guān)節(jié)功能障礙病例，

3、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、跛行，膝關(guān)節(jié)活動度130170；瘢痕增生明顯處伴瘙癢，偶有疼痛不適，搔抓后局部破潰，其中腘窩瘢痕潰瘍2例，潰瘍面積約3 cm 2 cm和1 cm 3 cm，創(chuàng)面無惡臭。之前未進行手術(shù)治療，創(chuàng)面燙傷后經(jīng)換藥愈合。瘢痕的厚度1cm1.5cm。資料與方法資料與方法遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊資料與方法資料與方法創(chuàng)面范圍6 cm4 cm10 cm7 cm，無骨及肌腱外露；本組皮瓣切取范圍7 cm 4 cm12 cm 9 cm，蒂長6cm8 cm，平均7cm。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊點：術(shù)前探測標(biāo)記的腘窩外側(cè)的動脈穿支穿出點

4、為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，；線：腓骨后內(nèi)側(cè)2 cm處平行線腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影 面：在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣設(shè)計皮瓣設(shè)計遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 患者于全麻7例或連續(xù)硬膜外麻醉5例下取側(cè)臥位5例或臥位7例。行瘢痕攣縮徹底松解術(shù)，術(shù)后使膝關(guān)節(jié)完全伸直，創(chuàng)面范圍6 cm4 cm10 cm7 cm，無骨及肌腱外露；根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面缺損形狀制作布樣。以術(shù)前探測標(biāo)記的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，腓骨后內(nèi)側(cè)2 cm處平行線腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影為軸線。皮瓣切取皮瓣切取遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊皮瓣切取皮瓣切取 根據(jù)布

5、樣大小、形狀設(shè)計皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內(nèi)側(cè)向外側(cè)別離皮瓣，找到腓側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)，仔細(xì)查看皮神經(jīng)周邊伴行的穿支動脈，確認(rèn)動脈穿支可靠后，沿布樣擴大1 cm切開皮瓣，于深筋膜淺面別離。別離皮瓣時注意穿支血管與皮神經(jīng)的位置及穿支血管直徑的大小，假設(shè)穿支血管較粗，與神經(jīng)平行無交錯，那么別離出腓腸神經(jīng)外側(cè)神經(jīng)將其保存于供瓣區(qū)本組7例；遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊皮瓣切取皮瓣切取假設(shè)穿支血管較細(xì)或與皮神經(jīng)存在交叉不易別離時，那么將皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，以免破壞皮瓣縱線血管網(wǎng)本組5例。皮瓣血供可靠后，帶蒂移位至受區(qū)。本組皮瓣切取范圍7 cm 4 cm12 cm 9 c

6、m，蒂長6cm8 cm，平均7cm。供區(qū)取游離斷層皮片植皮修復(fù)。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊術(shù)后后處理理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)稍屈曲，有利于傷口的愈合，術(shù)后常規(guī)“三抗治療，室溫保持2225或4060 W側(cè)照燈局部持續(xù)照射710 d，照射距離3040 cm。術(shù)后79天撤除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處1214天拆線，拆線后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，對皮瓣及皮片進行按摩促進感覺恢復(fù)。同時對瘢痕行防瘢痕處理。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 術(shù)后皮瓣全部順利成活，創(chuàng)面I期愈合，無血管危象等早期并發(fā)癥發(fā)生；供區(qū)植皮及切口均I期愈合。

7、12例均獲隨訪，隨訪時間1236個月，平均18月。皮瓣色澤、質(zhì)地、外形良好；皮瓣隨患者生長同步發(fā)育，皮瓣無臃腫，瘢痕增生明顯軟化，無增生及破潰；關(guān)節(jié)發(fā)育正常，患者行走無跛行，膝關(guān)節(jié)活動度達10180，下蹬正常。小腿供區(qū)植皮平順，無凹陷或瘢痕增生。結(jié)結(jié) 果果遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊結(jié) 果 皮瓣攜帶皮神經(jīng)者小腿后外側(cè)感覺大局部恢復(fù)，但存在局部缺失，主要表現(xiàn)為小腿后下部及足背外側(cè)局部感覺減退或消失；術(shù)后6個月兩點區(qū)分覺1214 mm，平均13mm。保存皮神經(jīng)于供瓣區(qū)者小腿后外側(cè)感覺早期有麻木不適感，但36個月后感覺明顯恢復(fù)，無感覺缺失；術(shù)后6個月兩點區(qū)分覺57 mm

8、，平均6mm。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊術(shù)后術(shù)后15月月遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐

9、修俊唐修俊唐修俊 討討 論論遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 小腿后外側(cè)上部血供來源腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈，腓腸淺動脈在腓骨頭平面上方發(fā)出后與腓腸神經(jīng)伴行，并有分支伴行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的分支，小腿中段有脛后動脈的穿支，穿支動脈發(fā)出大量分支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈，小腿下段1/2有腓動脈穿支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈周圍。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 2004年張世民等提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣概念，根據(jù)皮瓣內(nèi)血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網(wǎng)狀血管，腘窩外側(cè)穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發(fā)出分支多數(shù)在皮神經(jīng)及小隱靜脈、深筋膜、淺

10、筋膜、真皮內(nèi)通過直接鏈狀、網(wǎng)狀及潛在吻合形成血管叢。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊故皮瓣以腘窩外側(cè)穿支血管為蒂，并以腘窩外側(cè)穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發(fā)出穿支血管的縱向吻合血管網(wǎng)為皮瓣的軸向血管，故命名為腘窩外側(cè)動脈穿支鏈型皮瓣。腘窩外側(cè)皮動脈有2條伴行靜脈，并有細(xì)小的屬支匯入小隱靜脈，腘窩外側(cè)皮靜脈最終匯入腘靜脈，這樣保證了皮瓣的靜脈回流。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 鐘世鎮(zhèn)等認(rèn)為在腓腸神經(jīng)走行中，有2條縱行血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)，每一血管網(wǎng)均發(fā)出分支與相鄰的筋膜

11、血管網(wǎng)形成吻合。在腓腸神經(jīng)干及小隱靜脈近、中段及遠(yuǎn)端有來自腓腸動脈肌皮穿支、脛后動脈及腓動脈穿支發(fā)出的節(jié)段動脈，形成腓腸神經(jīng)及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側(cè)動脈形成鏈狀吻合。保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊Nakajima等報道伴行動脈與腓腸神經(jīng)的距離平均為5 mm，與小隱靜脈的距離為10 mm。Mojallal A等對腓腸神經(jīng)與穿支血管進行詳細(xì)解剖并通過造影顯示保存皮神經(jīng)與不保存皮神經(jīng)皮瓣的切取范圍沒有明顯差異，而且皮神經(jīng)與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima的報道相符合，由此可知，皮瓣存活的關(guān)鍵是腓腸外側(cè)

12、動脈與腓動脈穿支以及脛后動脈穿支的軸向鏈狀吻合，故皮瓣切取時可保存神經(jīng)。保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)除支配小腿后外側(cè)以外，其遠(yuǎn)端與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在小腿中下段深筋膜淺層集合組成腓腸神經(jīng)支配足背外側(cè)及足跟部感覺，通過保存腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)而防止并發(fā)足部局部感覺喪失。離斷神經(jīng)后其支配區(qū)域會出現(xiàn)冰涼、灼樣、“死肉等異常感覺。本組7例保存神經(jīng)于供瓣區(qū)，術(shù)后早期因神經(jīng)牽拉其支配區(qū)域稍感麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復(fù)；而神經(jīng)離斷的5例患者均出現(xiàn)不同程度感覺障礙，6個月后因腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的代償而逐步恢復(fù)。保留腓

13、腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)Mojallal A,Wong C,Shipkov C,et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap:surgical safe zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography.Plast Reconstr Surg.2021,126(4):1240-

14、1252.遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊皮瓣保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 95%的兒童燒傷創(chuàng)面為熱液燙傷、火焰燒傷所致，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘窩外側(cè)穿支皮動脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕均取得成功，故可以腘窩外側(cè)動脈為蒂，切取小腿后側(cè)腘窩外側(cè)動脈穿支鏈型皮瓣。遵醫(yī)附院遵

15、醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管直徑粗大，血供可靠，可切取范圍大；皮瓣質(zhì)地薄，耐摩擦，以皮瓣受區(qū)相臨近；皮瓣供、受區(qū)在同一視野，操作簡便；遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊本組7例皮瓣切取時保存皮神經(jīng)于供區(qū)，可減少供區(qū)損傷，最大程度保存了小腿后外側(cè)皮膚感覺；皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后皮瓣與患兒同步發(fā)育，不影響關(guān)節(jié)發(fā)育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側(cè)皮動脈或腓腸淺動脈穿支，初步評估穿支血管及小腿后側(cè)血供情況，便

16、于皮瓣設(shè)計；由于腓腸外側(cè)動脈穿支的出現(xiàn)有一定變異，當(dāng)腘窩外側(cè)皮動脈缺如時，假設(shè)能在腓骨頭前方探查到膝下外側(cè)動脈降支，可以將其作為皮瓣的血管蒂；假設(shè)腘窩外側(cè)動脈穿支血管較細(xì)，那么保存腓腸側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)以增加皮瓣局部血供，皮瓣蒂部攜帶2cm3 cm皮下筋膜及1.5cm2 cm寬皮膚，以明道移位；遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊 由于皮瓣本身要收縮且過度矯正能防止再次攣縮，故皮瓣范圍應(yīng)比創(chuàng)面大20%；皮瓣切取時假設(shè)穿支血管與皮神經(jīng)交錯，那么將皮神經(jīng)保存于皮瓣內(nèi)，以防止損傷皮瓣軸向血管網(wǎng)。皮瓣切取注意事項遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院遵醫(yī)附院 唐修俊唐修俊唐修俊唐修俊THANKS62