陽明病辨證論治廣州中醫(yī)藥大學傷寒論教研室張橫柳教授5/4/20241傷寒論概論一、陽明生理功能v陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常情況下二者保持相對平行n陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù)內(nèi)經(jīng)“小腸大腸皆屬于胃”及素問，“脾胃者，倉稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導，變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特殊系統(tǒng)實相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實感牽強，不能自圓其說，故胃腸為陽明之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃5/4/20242傷寒論n脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達上下，一升一降，燥濕相濟是主持人體氣機升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導，始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實，虛實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實而不滿”從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活動必須物質(zhì)基礎，在正常情況下,陽氣與津液保持相對平行即“陰平陽秘”5/4/20243傷寒論二、陽明病因病機傳經(jīng)而來:三陽病誤治本經(jīng)自感:風寒直犯陽明津液受傷陽明捍熱陽熱亢盛（津傷熱盛）亡陰三急下三、證型陽明本證或主體邪熱郁于胸膈心中懊儂梔豉湯證胃熱熾盛大熱大汗大煩渴白虎證 脈洪大津傷熱結(jié)于腸潮熱譫不大便三承氣 腹脹滿痛陽明濕熱郁蒸目、身、溲黃茵陳湯證5/4/20244傷寒論四、治則：v清下兩法五、預后v陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運用得當，藥到病除預后良好，傳變少故云“萬物所歸，無所復傳”高度概括了其預后但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽明三急下局面。清宣郁熱梔豉湯辛寒重劑白虎清熱利濕退黃茵陳蒿湯清法下法攻下實熱燥結(jié)三承氣湯5/4/20245傷寒論第一節(jié) 陽明病辨證綱要一、陽明病提綱原文180：陽明之為病，胃家實是也。v提要：陽明病提綱證v分析：陽明之為病與太陽之為病同義 胃、大小腸以胃為主 與胃互為表里的脾胃家依據(jù)：經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃”215 “胃中有燥屎五六枚”217 “以燥屎在胃中”5/4/20246傷寒論實 正氣強而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，胃強弱反映正氣強弱）陽明病病性里實熱證（生理上陽明化生 氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥 化，因陽明以燥氣為本）邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實）胃腸虛實交替失常（生理上，胃腸始終保持一虛一實，虛實交替，此即經(jīng)曰：“實而不滿”若陽明實而不通則胃家實，即“實而滿”。）5/4/20247傷寒論胃家實是以病機形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外（熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實的特點。本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主，白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知常達變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱荑證、茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定“胃家實”這一提綱證。5/4/20248傷寒論二、陽明病病因病機原文179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。原文181：問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。5/4/20249傷寒論原文185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。v提要：述陽明病成因及其脈證v分析：179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明 181 185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路5/4/202410傷寒論脈證汗出濈濈然者大便難 不更衣5/4/202411傷寒論三、陽明病脈證原文182：問曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。v提要：陽明胃熱亢盛在外的證候v分析：外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與 太陽經(jīng)證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義5/4/202412傷寒論身熱汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊 壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲5/4/202413傷寒論不惡寒反惡熱言表證己解據(jù)183“惡寒何故自罷”胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透為陽明熱型脈大洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣5/4/202414傷寒論v鑒別：陽明病 太陽中風發(fā)熱：壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩渴翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰汗出：甚則時時惡風，背微惡寒汗出不多，多伴惡風寒腹征：口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便口中和 無腹征脈象：洪大有力來去皆盛浮緩5/4/202415傷寒論原文183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷，即自汗出而惡熱也。v提要：風寒直犯陽明之表證v分析：病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者 特征：一日惡寒自罷表證己解 汗出惡熱陽明表證化熱入里因陽明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。風寒直犯陽明陽明表證5/4/202416傷寒論原文184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。v提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征v分析：無所復傳陽明為病，多從燥化成實熱結(jié)于腸留而不去。正盛邪實，正邪劇爭，應用清下二法得當，傳變少，預后良好。生理：胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如五行中的土一樣病理：胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳來皆迅速化燥而歸于胃成實。萬物所歸5/4/202417傷寒論原文186：傷寒三日，陽明脈大。v提要：述陽明病主脈v分析：脈大陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實5/4/202418傷寒論第二節(jié)、陽明病本證原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子湯證主之。原文228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。5/4/202419傷寒論v提要：述陽明本經(jīng)感受風寒，逐步化熱所見證候及誤治變證v分析：咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語、脈浮緊風寒直犯陽明陽明里熱之征誤溫針及下之太早 胃腸實熱雖去但無形熱邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁熱梔豉湯5/4/202420傷寒論v鑒別：太陽梔豉湯證陽陽梔豉湯證來路不同病機則一熱擾胸膈熱邪重饑不能食頭汗出同異5/4/202421傷寒論原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。v提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治v分析：脈浮胃熱熾盛從內(nèi)向外透與表有熱互應，壯熱大汗出意在其中 脈滑胃熱熾盛于里，與里有熱互應大煩渴脈洪大則意在其中v治法：辛寒重劑直清陽明胃熱白虎湯5/4/202422傷寒論v方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補中粳米：養(yǎng)胃氣原文219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。v提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證5/4/202423傷寒論v分析：v治禁：影響胃腸氣機卒滯不通腹?jié)M推之可不大便迫津外出汗自出傷津耗氣身重傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)口不仁面垢上擾心神譫語膀胱失約遺尿胃熱熾盛忌汗無表證胃熱亢盛誤汗譫語忌下胃熱雖盛但腑實未成誤下陰竭于下額上生汗陽浮于上中陽受傷手足厥冷5/4/202424傷寒論v施治：予白虎湯v應用：仲景本身運用陽明胃熱熾盛厥陰病熱厥證熱痹證5/4/202425傷寒論原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而渴，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。5/4/202426傷寒論v提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證v分析：太陽病 誤治胃熱熾盛氣津兩傷 大煩大渴 白虎湯時時惡風背微惡寒舌上干燥口干舌燥加人參益氣生津白虎加人參湯表未解當然不可用白虎湯5/4/202427傷寒論v鑒別：n白虎加參證 氣津兩傷 白虎證 無氣津兩傷n時時惡風 本證 背微惡寒 太陽中風證原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便也。胃熱熾盛5/4/202428傷寒論v提要：繼221、222條津氣兩傷進一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治 v分析：脈浮言里熱盛非表脈 發(fā)熱 喝欲飲水 小便不利水停下焦v治法：育陰清熱利水豬苓湯v方義：茯苓豬苓澤瀉利水 滑石清熱利水 阿膠育陰陽明胃熱熾盛之征對陰傷有熱者尤宜 5/4/202429傷寒論v鑒別：n豬苓湯證 五苓散證n221 222 條 223闡明陽明三清法來路、機理、表現(xiàn)、治則和方藥。及后世三焦辨證源于此也。5/4/202430傷寒論二、陽明實證原文207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。原文249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。原文248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。v提要：胃燥熱結(jié)的證治 5/4/202431傷寒論v分析：n心煩胃燥熱結(jié)濁熱上擾指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié) 之法 經(jīng)吐下法后心煩示虛煩指欲吐熱邪迫胃指不吐熱結(jié)于胃n蒸蒸發(fā)熱喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別太陽中風胃熱亢盛里熱外透熱迫津出 n腹脹滿熱結(jié)于腸，胃腸氣機不通，推之與大便秘結(jié)俱見n不吐不下5/4/202432傷寒論v鑒別：n腹脹滿本方證66條厚樸生姜半夏人參湯證本方證虛煩證(76條梔豉證)n心煩5/4/202433傷寒論原文213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。原文250：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈。原文214：陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。v提要：實熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）5/4/202434傷寒論v分析：v方義：枳樸理氣消痞大黃清熱去實陽明汗出過多津液外泄實熱內(nèi)結(jié)（“胃中燥”）濁熱上擾譫語腑氣不通大便必硬但不甚脈來滑疾輕下實熱小承氣湯5/4/202435傷寒論原文238：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文239：病人不大便五六日是，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。原文215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。5/4/202436傷寒論原文241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文242：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。原文212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利則止后服。5/4/202437傷寒論原文217：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。原文220：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足濈然汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。v提要：實熱內(nèi)結(jié)重證證治 5/4/202438傷寒論v分析：潮熱津傷熱伏，熱結(jié)已甚汗出熱迫津出手足戢戢汗出津液耗竭僅從其主的四肢而出不惡寒表解身重熱盛津傷筋肉失養(yǎng)短氣喘促實熱內(nèi)結(jié)肺氣不利繞臍痛腹?jié)M不大便實熱內(nèi)結(jié)腑氣不通脈遲實熱結(jié)于腸氣血運行受阻5/4/202439傷寒論v治法：瀉熱蕩結(jié)大承氣湯v方義：大黃（后下）瀉熱攻下厚樸枳實（一倍量）理氣除滿芒硝軟堅潤燥5/4/202440傷寒論原文252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證者，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。原文253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。v提要：述陽明三急下法5/4/202441傷寒論v分析：n急下之概念l急下急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭（亡陰）之危候，即“急下存陰”l捍熱是捍氣結(jié)聚捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣，其運行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰：“衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也”。急下之急者，立即也下者，大承氣湯也5/4/202442傷寒論n急下之見l陽明捍熱是津傷熱盛進一步發(fā)展而成終致陽亢陰竭。陽明捍熱可上沖則“目中不了了，睛不和”252。外迫“發(fā)熱汗多”253，“內(nèi)結(jié)腹?jié)M痛”254。l急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴密動態(tài)觀察，在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即“有一分津液，便有一分生機”。l急下是“釜底抽薪”法5/4/202443傷寒論原文255：腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。v提要：言陽明腑實的特征為腹?jié)M甚，無休止。原文256：陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。v提要：陽明實熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯攻下而愈。5/4/202444傷寒論原文247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。原文246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文245：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。v提要：脾約證證治津傷便秘證治 5/4/202445傷寒論v分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃津不足脾不為胃行其津液趺陽脈浮胃中有熱澀脾陰不足小便數(shù)津滲膀胱大便硬腸中泛津v治法：潤腸通便麻子仁丸小承氣加麻仁、白芍、杏仁而成。5/4/202446傷寒論原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。v提要：津傷便秘的外治法v分析：密煎導豬膽汁土瓜根宜欲自大便時導之,為導法應用的關(guān)鍵所在,須牢記。陽明法多汗若發(fā)汗 津液受傷便硬不宜攻下宜導法 5/4/202447傷寒論原文208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。v提要：辨表里及大小承氣湯的應用 5/4/202448傷寒論v分析：n脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實可用大承氣湯攻下。n熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，宜先表后里。n雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微汗，未見手足戢然汗出,腹大滿者宜小承氣湯輕下。5/4/202449傷寒論原文209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。v提要：辨大小承氣湯應用 5/4/202450傷寒論v 分析：n見潮熱，必須大便硬結(jié)。（即腸中有燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候為身無汗、手足濈濈濈濈然汗出（參185、188）n如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但不能消谷，即飲水亦見嘔逆。n試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可用小承氣湯輕下以和胃氣n再復重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬不可用大承氣湯攻下5/4/202451傷寒論原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。原文203條：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。v提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。v分析：自學 5/4/202452傷寒論原文204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。原文205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。原文206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。原文189：陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也。原文194：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。5/4/202453傷寒論v提要：大承氣湯治禁 v分析：n204“傷寒嘔多”n205“心下硬滿”為邪熱與水飲互結(jié)的痞 不可攻n206“面合色赤”為陽明邪熱郁于經(jīng) 不可攻n189表證未解里實未成 不可攻n194陽明中寒（胃氣虛）不可攻如熱擾胸膈如少陽嘔吐示病位向上者 不可攻不可攻5/4/202454傷寒論三、陽明病寒證原文190：陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。原文191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。原文226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦v提要：陽明寒證的辨證 5/4/202455傷寒論v分析：n190 以能食與否辨陽明中風中寒，然而中風中寒實質(zhì)是辨胃氣強弱n191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）n226 胃中素體虛冷不能食，噦5/4/202456傷寒論原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。v提要：陽明虛寒證的證治v分析：食谷欲嘔胃氣虛寒，濁陰上逆，是陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽明 得湯反劇者，屬上焦言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。v治法：溫胃散寒降逆止嘔吳萸湯v方義：吳萸溫胃散寒 重用生姜配參草補虛和中5/4/202457傷寒論原文197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。v提要：本條與191條為仲景述陽明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。5/4/202458傷寒論四、陽明病虛證原文196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以外虛故也。v提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn)v分析：反無汗本應多汗，今無汗胃虛不能 化津肌肉失養(yǎng)故身癢v應用:若皮膚癢,尤見老年人,可考慮補中健脾法 如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù) 就在此出。5/4/202459傷寒論第三節(jié)、陽明病變證 一、發(fā)黃證 原文199：陽明病，發(fā)汗，小便不利，心中懊憹，身必發(fā)黃。原文236：陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。原文260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。5/4/202460傷寒論v 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治v分析：無汗熱不得外越小便不利濕不得 下泄發(fā)黃心中懊憹濕熱郁蒸 濕熱郁滯（“瘀熱在里”）于內(nèi)心神受擾心中懊憹于外肌膚身黃、黃如橘子色推之目黃 瘦黃意在其中于上身無汗劑頸而還于中胃腸氣機壅滯腹脹滿大便溏或硬灼傷胃津口渴引水漿于下小便不利5/4/202461傷寒論v施治：清熱利濕退黃茵陳蒿湯v方義：茵陳清熱利濕退黃圣藥 梔子清三焦?jié)駸?大黃同煎清熱導滯5/4/202462傷寒論原文261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。v提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治v分析：身黃日黃溲黃意在其中，色澤鮮明 發(fā)熱心煩口渴舌紅苔黃脈數(shù)意在其中v治法：清泄?jié)駸嵬它S梔子柏皮湯v方義：梔子清泄?jié)駸?黃柏助梔清熱5/4/202463傷寒論原文262：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。v提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治 v分析：“瘀熱在里”與“身必黃”二句斷言濕熱發(fā)黃證無疑 傷寒太陽表證不言脈證屬省文 以方測證濕熱發(fā)黃兼表v治法：清熱利濕兼解表麻黃連喬赤小豆湯v鑒別：茵陳蒿湯證梔子柏皮證麻黃連喬赤小豆證異同之處 5/4/202464傷寒論原文195：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。v提要：胃虛食滯致黃疸的證例v分析：脈遲，食難用飽陽明中寒（胃氣虛寒）飽則微煩頭眩是繼前一句胃氣虛寒小便難的另一種臨床表現(xiàn)v 討論：本條文必須與259太陰篇乃能反映寒濕發(fā)黃成因，表現(xiàn)，治則5/4/202465傷寒論原文200：陽明病，被火，額上生汗，而小便不利者，必發(fā)黃。v提要：誤用火攻致濕熱發(fā)黃v分析：本條發(fā)黃與199所述陽明發(fā)黃成因、證候、病機無異，所不同的是發(fā)黃來路不同。v鑒別：n發(fā)黃成因 火劫發(fā)黃 6、111條瘀血發(fā)黃 125條濕熱發(fā)黃 236、260條寒濕發(fā)黃 259條5/4/202466傷寒論n傷退黃之法 l瀉下退黃l解表退黃l清化退黃l溫化退黃l逐瘀退黃l利尿退黃 5/4/202467傷寒論 二、血熱證原文227：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。原文202：陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄v提要：陽明邪熱郁于經(jīng)輸 原文216：陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之濈然汗出而愈。v提要：陽明邪熱侵入血分以針刺治療 5/4/202468傷寒論原文237：陽明證，其人善忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。原文257：病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。原文258：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。v提要：述陽明蓄血證治 5/4/202469傷寒論v分析：喜忘血熱上擾屎雖硬，大便反易，其色必黑血熱結(jié)于腸之征治同大陽蓄血證抵當湯。5/4/202470傷寒論第四節(jié)、陽明病預后 原文第210條：夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死、下利者亦死。原文第211：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。v提要：譫語之辨證 v分析：鄭聲：意識欠清，語言重復，聲音低微此為正氣奪的虛證譫語：意識欠清，語無倫次，此為腸中濁熱上擾屬邪氣盛實的實證5/4/202471傷寒論直視為陽明熱盛，陰液將竭直視喘滿為陰竭而陽無所附直視喘滿下利為中氣敗絕脈短示氣血虧虛津液將竭脈自和者示陰陽未竭有生機譫語伴隨危候 5/4/202472傷寒論第五節(jié)、陽明病欲解時 v自學v備考原文中234、235條言陽明表證分別應用桂枝湯或麻黃湯5/4/202473傷寒論