少陽病兼變證1ppt課件v 一 變證治則v 原文v 原文v 若已吐、下、發(fā)汗、溫計(jì)，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）2ppt課件v討論v 1 本條承（266）而來，前言太陽傳少陽，未經(jīng)吐下，治當(dāng)和解，方用小柴胡湯；此言少陽誤用汗、吐、下、溫針之類而成壞病，不可再與小柴胡湯，而應(yīng)要“知犯何逆，以法治之”。v3ppt課件v 2 少陽誤治而成變證，變化多端，非止譫語一證，故應(yīng)遵循“知犯何逆，以法治之”的原則。v3 本條與（16）的基本精神一致。由于桂枝湯和小柴胡湯都是運(yùn)用廣泛的方，所以要重申其誡。4ppt課件v 二 柴胡桂枝湯證v 原文v 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。v 柴胡桂枝湯方v 桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩v 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。5ppt課件v 討論v 1 支節(jié)煩疼：煩，周禮鄭玄注“煩猶劇也”。因疼痛而煩不得寧。v 2 心下支結(jié)：即患者自覺心下支撐結(jié)聚。另：支，邊也。指其痞結(jié)在心下兩邊部位，即少陽脅肋部位。6ppt課件v3 證治v證：v 發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼太陽未罷v 微嘔、心下支結(jié)已入少陽v機(jī)：邪入少陽，表證未解。v治：和解少陽，兼以解表。7ppt課件v方：柴胡桂枝湯v桂枝湯（半量）調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪v柴胡湯（半量）和解少陽，宣展氣機(jī) 8ppt課件v 5 運(yùn)用v (1)有消化系統(tǒng)表現(xiàn)和支節(jié)煩疼者；v (2)肝郁有周身疼痛者；v (3)風(fēng)濕痹證兼胸脅苦滿、脈弦等少陽表現(xiàn)者；v (4)“肝氣竄”：多見于婦女，患者自覺有股氣在胸脅脘腹甚至四肢游走竄行，氣至之處覺疼痛，多無器質(zhì)性病變；v (5)本方去大棗，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅(jiān)化瘀藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化。v (6)柴桂溫膽定志湯治療精神抑郁癥，即本方合溫膽湯、小定志湯（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志）。v (7)治脂膜炎、不安腿綜合征。9ppt課件v 三 大柴胡湯證v 原文v 太陽病，過經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）v 大柴胡湯方v 柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實(shí)四枚（炙）大棗十二枚（擘）v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。10ppt課件v 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）v傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱（104）v傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯（136）11ppt課件v 討論v 1 方中應(yīng)有大黃。v 2 證治12ppt課件v證：v嘔不止，或嘔吐而下利膽熱胃逆，熱v 迫津泄v心下急或心中痞硬胃氣壅滯v郁郁微煩氣機(jī)郁滯v尚可見發(fā)熱汗出，或往來寒熱，胸脅苦v 滿，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)等。v嘔吐的特征：嘔吐酸苦水或苦水。v下利的特征：利下污濁臭穢，呈泥狀或粘v 液狀，亦有便秘者。13ppt課件v機(jī)：少陽兼陽明里實(shí)（膽胃熱郁氣逆）。v治：和解少陽，通下里實(shí)。v方：大柴胡湯v柴、芩和解少陽v大黃、枳實(shí)通腑瀉實(shí)v姜、夏降逆止嘔配大黃治腹中實(shí)痛（桂枝加大黃湯）v芍藥益陰和營配柴、枳調(diào)和肝脾（四逆散）v大棗補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥配芩、棗清熱止利（黃芩湯）14ppt課件v 3 關(guān)于少陽腑證 v 梅國強(qiáng)教授提出大柴胡湯證為少陽腑證。v 腑證的定義是：其病變部位在腑，其證候除通過經(jīng)脈而有全身反映外，并有在腑之局部反映。15ppt課件v 理由有三：v 其一，從證候分析，大柴胡湯證之急迫疼痛在心下，尤以膽囊炎患者最為明顯，為膽腑熱結(jié)所致，不同于陽明腑實(shí)；v 其二，從方藥分析，方中用大黃、枳實(shí)之目的在于泄熱，并非攻下燥屎；v 其三，從中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐來看，臨床上用大柴胡湯治療多種急性膽系疾病療效顯著。16ppt課件v 4 心中痞v 大黃黃連瀉心湯按之濡，其脈關(guān)上浮v 瓜蒂散胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息v 旋復(fù)代赭湯心下痞硬，噫氣不除v 大柴胡湯心中痞硬，嘔吐而下利17ppt課件v 四 柴胡加芒硝湯v 原文v 傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）18ppt課件v 柴胡加芒硝湯方v 柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖（本雲(yún)五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩v 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。19ppt課件v 討論v 1 誤治前v 傷寒十三日不解病情傳變v 胸脅滿而嘔病入少陽 此本（大）柴胡證v 日晡所發(fā)潮熱邪入陽明20ppt課件v 2 誤治后v已而微利誤用丸藥下之v潮熱里實(shí)未去21ppt課件v 3 治療v先宜服小柴胡湯以解外一則因少陽之v 邪未解，再則因誤攻而大便微利v后以柴胡加芒硝湯主之和解兼通下22ppt課件v 4 柴胡加芒硝湯v小柴胡湯和解少陽v芒硝瀉熱去實(shí)，軟堅(jiān)通便 23ppt課件v 5 與大柴胡湯比較v大柴胡里實(shí)甚而正不虛去參草，加枳芍黃v 均治少陽兼里實(shí)小柴胡湯v柴胡加芒硝里實(shí)不甚而正已虛但加芒硝24ppt課件v 五 柴胡桂枝干姜湯證v 原文v 傷寒五六日，已發(fā)汗而複下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。（147）25ppt課件v 柴胡桂枝幹姜湯方v 柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。26ppt課件v 討論v 1 成因：v 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之汗下失當(dāng)，邪入少陽，水飲內(nèi)停。v 27ppt課件v 2 證治：v證：v 胸脅滿、往來寒熱、心煩邪入少陽v 小便不利、微結(jié)、渴氣郁飲停，三v 焦阻隔v 但頭汗出陽郁不宣，蒸騰于上v機(jī)：邪入少陽，三焦阻隔，水飲內(nèi)結(jié)。v治：和解少陽，溫化水飲。28ppt課件v方：柴胡桂枝干姜湯v 柴、芩和解少陽v 栝蔞根、牡蠣逐飲生津解結(jié)v 桂枝、干姜、炙甘草振奮中陽，v 溫化寒飲v 不嘔去姜、夏v 飲結(jié)去參、棗之甘29ppt課件v藥效：v 初服微煩本證陽郁，初服正氣得藥力v 之助，與邪相爭，陽郁求伸；v 復(fù)服汗出則愈復(fù)服，氣機(jī)宣通，陽郁v 得伸，汗出邪去則愈。v30ppt課件v 3 本方“復(fù)服汗出則愈”當(dāng)與（230）服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多飲暖水汗出愈”聯(lián)系起來理解，可見汗出是祛邪的途徑，也是人體氣機(jī)宣暢的標(biāo)志。31ppt課件v 4 運(yùn)用v 肝膽濕熱氣郁脅痛脹滿，脾陽不足腹脹便溏，津液不足口渴等并見者。v 少陽兼太陰脾虛寒證，既有口苦口渴，心煩脅痛等肝膽濕熱之證；又有便溏腹脹納差等脾胃虛寒之象。v 有些慢性肝炎、遷延性肝炎，右脅放射性疼痛上至肩胛，下至腰部，或見右肩與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，可用本方。v 糖尿病口渴欲飲，又見少陽主證者，也可用本方。32ppt課件v 六 柴胡加龍骨牡蠣湯v 原文v 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)33ppt課件v 柴胡加龍骨牡蠣湯方v 柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）v 上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲(yún)：柴胡湯，今加龍骨等。34ppt課件v 討論v 1 證治v證：v胸滿少陽經(jīng)氣不利v煩、譫語膽火上炎，擾亂心神，輕者則煩，v 重則譫語v驚誤下膽虛則驚，（264）謂“吐下則悸而驚”v小便不利樞機(jī)不利，三焦阻隔v一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)陽氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)35ppt課件v機(jī)：少陽誤下，致陽氣內(nèi)郁，膽氣虛怯，v 心神被擾。v治：和解少陽，宣通陽氣，益氣壯膽，v 瀉熱寧心。36ppt課件v方：柴胡加龍骨牡蠣湯v小柴胡湯和解少陽，扶正祛邪v桂枝宣通陽氣v龍骨牡蠣鉛丹和小柴胡湯合用益氣壯v 膽，重鎮(zhèn)安神v大黃瀉熱寧心v茯苓合桂枝通陽化，合小柴胡湯疏利v 三焦，并寧心v去炙甘草因有陽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，v 故去甘緩壅滯之品37ppt課件v 2 鉛丹v 鉛丹為四氧化三鉛（Pb3O4）,可墜痰，重鎮(zhèn)安神，但因其含重金屬鉛，故現(xiàn)已少用，可用生鐵落、磁石、琥珀末等替代。v 3 運(yùn)用v 下肝膽之驚痰，以之治癲癇、心悸等?，F(xiàn)在主要用于治療肝膽失調(diào)之心悸癲癇等。v 凡少陽兼神志癥狀者，都可考慮用本方。38ppt課件v 4 病機(jī)v本條開頭為“傷寒八九日，下之”，結(jié)合（264）“少陽中風(fēng)不可吐下，吐下則悸而驚”來理解，此時(shí)的誤下應(yīng)是在傷寒傳至少陽以后，因?yàn)椴≡谏訇柤茨懞腿?，少陽本該用小柴胡湯和解，反而誤用下法，則傷及膽氣使膽不主決斷而驚；三焦不主決瀆則小便不利；膽失疏泄，三焦不暢，氣機(jī)郁滯則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)；膽郁相火上炎，擾亂心神則煩、譫語。所以本證的病機(jī)脈絡(luò)清晰，并不復(fù)雜。39ppt課件v 七 熱入血室v 原文v 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。（143）40ppt課件v 婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。（144）v 婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰鞑t，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）41ppt課件v 討論v 1 血室：指胞宮，即子宮。v 2 熱入血室：即邪熱內(nèi)陷，結(jié)于血室。其病得于經(jīng)期，因血室空虛，乘虛而入。因其證如結(jié)胸狀，故有人稱為“血結(jié)胸”。42ppt課件v 3 證治v（143）刺期門法：v 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒表證v 經(jīng)水適來，得之七八日血室空虛v 熱除而脈遲身涼熱入于里，結(jié)于血室，v 脈道阻滯v 胸脅下滿如結(jié)胸狀肝主藏血，血室瘀滯，v 肝脈不利v 譫語血熱上擾v 刺期門，隨其實(shí)而瀉之肝之幕穴，瀉其邪熱43ppt課件v （144）小柴胡湯法：v婦人中風(fēng)表證v七八日經(jīng)水適斷血室空虛v續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，如瘧狀熱入血v 室，正邪分爭，病勢向外v當(dāng)有胸脅下滿，譫語等據(jù)上條補(bǔ)充v小柴胡湯主之和解樞機(jī)，助正達(dá)邪，v 可加牛膝、桃仁、丹皮之類。44ppt課件v （145）血去自愈法：v婦人傷寒，發(fā)熱表證v經(jīng)水適來血室空虛v晝?nèi)彰髁耍簞t譫語如見鬼狀血屬v 陰，入暮則血熱上擾心神v無犯胃氣及上二焦此譫語非陽明，亦v 亦非熱入心包v必自愈經(jīng)水適來，若熱隨經(jīng)血出而v 去，則有自愈之機(jī)，亦可用小柴胡湯v 或刺期門45ppt課件