通解通解第五十八課：陽(yáng)明病篇第五十八課：陽(yáng)明病篇里實(shí)證（二）里實(shí)證（二）小承氣湯證（二）小承氣湯證（二）通解第五十八課：陽(yáng)明病篇1陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。(宋宋209)描述描述“小承氣湯小承氣湯”試探試探“燥屎燥屎”，臨床關(guān)鍵：臨床關(guān)鍵：“轉(zhuǎn)失氣轉(zhuǎn)失氣”！陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若2修正條文：修正條文：陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與（大）（大）承氣湯。不硬者，不可與之。承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，乃可攻之，（與大承氣湯）（與大承氣湯）。其后發(fā)。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。湯和之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必脹滿、不能食慎不可攻也。攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦。也，欲飲水者，與水則噦。修正條文：3“陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與可與（大）（大）承氣湯。不硬者，不承氣湯。不硬者，不可與之?？膳c之?！薄俺袣鉁睉?yīng)用指征：“陽(yáng)明病、潮熱、大便微硬陽(yáng)明病、潮熱、大便微硬”！“陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與（大）承氣湯。不硬者，不可與4“陽(yáng)明病陽(yáng)明病”純里熱！邪氣邪氣:陽(yáng)熱特征:“熱”，津虧！白虎？白虎？“潮熱、大便微硬潮熱、大便微硬”！“陽(yáng)明病”純里熱！5“潮熱潮熱”：潮汐潮汐潮濕潮濕“濈（濈（ji）濈然）濈然”“大便微硬大便微硬”：腸道津液虧損腸道津液虧損 “可與可與（大）（大）承氣湯承氣湯”！大？調(diào)胃？??？大？調(diào)胃？??？“潮熱”：6“（大）（大）”字刪除！字刪除！依據(jù)：依據(jù)：“大便微硬大便微硬”調(diào)胃承氣湯！調(diào)胃承氣湯！重點(diǎn)：重點(diǎn)：“熱熱”“（大）”字刪除！依據(jù)：7“不硬者，不可與之。不硬者，不可與之?！笨紤]：白虎加人參湯！考慮：白虎加人參湯！截?cái)嘀ń財(cái)嘀ā瓣?yáng)明病、潮熱陽(yáng)明病、潮熱”：調(diào)胃承氣湯調(diào)胃承氣湯不及時(shí)處理，任由繼續(xù)下去，會(huì)如何？不及時(shí)處理，任由繼續(xù)下去，會(huì)如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。少與小承氣湯?！?！“不硬者，不可與之。”8“若不大便六七日，恐有燥屎。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。欲知之法，少與小承氣湯?！泵枋鲈囂健霸锸骸钡姆椒?！“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯?！泵枋鲈?試探法判斷：“欲知之法，少與小承氣湯欲知之法，少與小承氣湯”！注意：“少與少與”！在總量上面，可能不會(huì)超過120毫升一會(huì)喝一口、一會(huì)喝一口！這更好把握！會(huì)有那些情況？會(huì)有那些情況？試探法判斷：10“湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）?！泵枋龌颊摺稗D(zhuǎn)失氣者，此有燥屎轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎”，需“與大承氣湯”！“湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）。11“失失”錯(cuò)體：“矢”?！稗D(zhuǎn)失氣轉(zhuǎn)失氣”：自覺腹中有東西在轉(zhuǎn)動(dòng)“失氣”腸鳴音（腹中咕嚕咕嚕的響）、竄氣、腹中痛（臍周為主，因?yàn)椤霸锸骸痹谶\(yùn)動(dòng)，與腸道摩擦，所以有痛感），診斷：“燥屎燥屎”“失”錯(cuò)體：“矢”。12“大承氣湯”中病則止。但“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”“其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。承氣湯和之?！?！熱邪衰七八，津液沒恢復(fù)！“以小承氣湯和之以小承氣湯和之”調(diào)和腸道！“大承氣湯”中病則止。但13“若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也。后必溏，慎不可攻也?！泵枋觥安晦D(zhuǎn)失氣”，表現(xiàn)“初頭硬、后必溏初頭硬、后必溏”，“慎不可攻慎不可攻”！“若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也?！泵枋觥安晦D(zhuǎn)14“初頭硬、后必溏初頭硬、后必溏”：平時(shí)假象：假象：恐有燥屎多屬太陰病，或者厥陰??！“寒性”便秘“慎不可攻”！“初頭硬、后必溏”：15“初頭硬”、攻下之法后果：“攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦（與水則噦（yu）。）?！碧幉』蛘哓赎幉。汉嫕摲?，沒有癥狀，但激發(fā)，則會(huì)顯出癥狀?！疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐、食不下、自利，太陰之為病，腹?jié)M而吐、食不下、自利，時(shí)腹自痛。若下之，益甚。時(shí)腹自痛。若下之，益甚?！薄俺躅^硬”、攻下之法后果：16陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。為難治，不可更與承氣湯也。(宋宋214)陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一17“欲知之法，少與小承氣湯”！“腹中轉(zhuǎn)氣”“不轉(zhuǎn)氣”病理：“脈反微澀者，里虛也，為難治”！一會(huì)喝一口、一會(huì)喝一口！療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止，泄痢淋露，除驚，去留熱心煩滿，厚腸胃?！坝?，少與小承氣湯”！腸鳴音（腹中咕嚕咕嚕的響）、竄氣、腹中痛（臍周為主，因?yàn)椤霸锸骸痹谶\(yùn)動(dòng)，與腸道摩擦，所以有痛感），二、沈括補(bǔ)筆談：“六朝以前，醫(yī)方，唯有枳實(shí)，無(wú)枳殼。此處“譫語(yǔ)、脈滑而疾”：“腹中轉(zhuǎn)氣”2、厚樸二兩，炙，去皮不及時(shí)處理，任由繼續(xù)下去，會(huì)如何？性味：酸、苦、辛，微寒。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。本草圖經(jīng)：“九月、十月采者，為殼”！修正條文：修正條文：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小小承氣湯主之。承氣湯主之。因與因與（?。ㄐ。┏袣鉁簧?，腹中轉(zhuǎn)氣者，更承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。承氣湯也?！泵枋觯涸囂矫枋觯涸囂健霸锸涸锸骸薄安晦D(zhuǎn)氣不轉(zhuǎn)氣”病理：病理：“脈反微澀者，里虛也，脈反微澀者，里虛也，為難治為難治”！“欲知之法，少與小承氣湯”！修正條文：18此處“譫語(yǔ)、脈滑而疾譫語(yǔ)、脈滑而疾”：“譫語(yǔ)譫語(yǔ)”邪熱夾濁毒“脈滑而疾脈滑而疾”:陽(yáng)明病“脈滑”“疾疾”：熱邪非常盛“承氣湯主之承氣湯主之”：先去熱，防變。此處“譫語(yǔ)、脈滑而疾”：19“因與（?。┏袣鉁簧?，腹中因與（?。┏袣鉁簧?，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。轉(zhuǎn)氣者，更服一升?！薄霸锸骸钡脑囂椒ā！白d語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾”“燥屎”？存在結(jié)果：“與（?。┏袣鉁簧c（?。┏袣鉁簧薄案怪修D(zhuǎn)氣”如何處理？“更服一升更服一升”！“因與（?。┏袣鉁簧?，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升?！薄霸锸骸钡脑?0“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。為難治，不可更與承氣湯也?！毖悦鳎骸袄锾撘怖锾撘病?，“脈反微澀脈反微澀”！為什么？“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為21本虛標(biāo)實(shí)：三陰病“標(biāo)實(shí)”大便硬、潮熱虛勞津血不足“勿更與之勿更與之”。如何判斷？“脈微而澀者脈微而澀者”提示：提示：寒熱證候反轉(zhuǎn)！本虛標(biāo)實(shí)：三陰病22脈“微澀”：“微微”：真陽(yáng)不足“澀澀”：血虛血瘀如何治療？溫真陽(yáng)、養(yǎng)津液溫真陽(yáng)、養(yǎng)津液脈“微澀”：23小承氣湯方證講解小承氣湯方證講解大黃大黃四兩四兩 厚樸厚樸二兩二兩，炙，去皮炙，去皮 枳實(shí)枳實(shí)三枚，大者三枚，大者，炙炙右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。小承氣湯方證講解大黃四兩 厚樸二兩，炙，去皮 24一、藥證講解1、枳實(shí)枳實(shí)三枚，大者，炙（約45克）性味：性味：酸、苦、辛，微寒。神農(nóng)本草經(jīng)：主大風(fēng)在皮膚中如麻豆神農(nóng)本草經(jīng)：主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長(zhǎng)肌肉，利五苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身。臟，益氣輕身。名醫(yī)別錄：除胸脅痰癖，逐停水，破名醫(yī)別錄：除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急、痞、痛，逆氣，結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急、痞、痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。一、藥證講解1、枳實(shí)三枚，大者，炙（約45克）25“枳殼枳殼”一、太平御覽：“吳普曰：枳實(shí)苦，雷公酸無(wú)毒，李氏大寒，九月十月采，陰干?！?，名醫(yī)別錄：“名醫(yī)曰：生河內(nèi)，九月十月采，陰干?！北静輬D經(jīng)：本草圖經(jīng)：“九月、十月采者，為殼九月、十月采者，為殼”！二、沈括補(bǔ)筆談：“六朝以前，醫(yī)方，六朝以前，醫(yī)方，唯有枳實(shí)，無(wú)枳殼唯有枳實(shí)，無(wú)枳殼。后人用枳之小嫩者為枳實(shí)，大者為枳殼?！薄拌讱ぁ?6“微寒微寒”主陽(yáng)明與厥陰、少陽(yáng)，能泄能散善治痰濕、瘀血、宿便（燥屎）中之郁熱。不顯燥，不傷中。必用生者必用生者運(yùn)神氣！“微寒”272、厚樸厚樸二兩，炙，去皮性味：性味：辛、苦，溫。神農(nóng)本草經(jīng)：主治中風(fēng)傷寒，頭痛，神農(nóng)本草經(jīng)：主治中風(fēng)傷寒，頭痛，寒熱，驚氣，血痹死肌，去三蟲。寒熱，驚氣，血痹死肌，去三蟲。名醫(yī)別錄：溫中益氣，消痰下氣。療名醫(yī)別錄：溫中益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止，霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止，泄痢淋露，除驚，去留熱心煩滿，厚腸胃。泄痢淋露，除驚，去留熱心煩滿，厚腸胃。2、厚樸二兩，炙，去皮28“濃撲濃撲”、“赤樸赤樸”！主寒病，入太陰、厥陰發(fā)散風(fēng)寒濕邪涌泄寒飲、瘀血“溫中”之品，能“厚腸胃”！“濃撲”、“赤樸”！29二、煎服法右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。者，勿服之。二、煎服法30其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。大黃四兩 厚樸二兩，炙，去皮通解第五十八課：陽(yáng)明病篇“慎不可攻”！右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓?！皽刂小敝?，能“厚腸胃”！神農(nóng)本草經(jīng)：主治中風(fēng)傷寒，頭痛，寒熱，驚氣，血痹死肌，去三蟲。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。性味：酸、苦、辛，微寒。名醫(yī)別錄：“名醫(yī)曰：生河內(nèi)，九月十月采，陰干。三、方證標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)：腹脹滿明顯重點(diǎn)：腹脹滿明顯）1、特征癥狀（里實(shí)證里實(shí)證）：大便硬，腹脹明顯。2、主要癥狀（陽(yáng)明病陽(yáng)明?。簮簾嵘頍?，潮熱，發(fā)熱，煩躁，口干渴，小便黃，大便硬（或者便秘）。3、舌苔脈象：舌紅，舌苔黃，脈沉實(shí)，或脈滑有力。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。三、方證標(biāo)準(zhǔn)31謝謝大家32傷寒論通解第五十八課陽(yáng)明病篇里實(shí)證候小承氣湯課件33