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1、急性心肌梗死病人的護理急性心梗護理急性心肌梗死病人的護理急性心梗護理12024/6/2006AllRightsReserved2主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護理措施健康教育急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb22024/6/2006AllRightsReserved3定義急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb32024/6/2006AllRightsReserved4急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.

2、brainyb4病因及發(fā)病機制 梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。急性心梗護理病因及發(fā)病機制梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病52024/6/2006AllRightsReserved6臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時間長，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動，心律失常等癥狀。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb62024/6/2006

3、AllRightsReserved72.主要表現(xiàn)：1疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時間長，一般30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb72024/6/2006AllRightsReserved82心源性休克：疼痛時血壓可下降，如疼痛緩解時，收縮壓80mmHg，同時病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細速，尿量減少，反應(yīng)遲鈍，常在心肌梗死數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24

4、小時內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動過速。心室顫動常是急性急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb8心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有血。4發(fā)熱；T38C左右，持續(xù)約1周，白細胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病2448小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。5胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴重者可有呃逆。急性心梗護理心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心急性心梗護理92024/6/2006AllRightsReserved10輔助檢查1.心電圖的改變（1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段

5、抬高；出現(xiàn)倒置的T波急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb102024/6/2006AllRightsReserved11（2）動態(tài)性改變：起病數(shù)小時后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb11心電圖波形變化包括三種類型：1.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。2.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。3.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置急性心

6、梗護理心電圖波形變化包括三種類型：1.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的122024/6/2006AllRightsReserved13體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律。心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應(yīng)的體征。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb132024/6/2006AllRightsReserved14血清心肌酶顯著增高項目肌紅蛋白肌鈣蛋白肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶同工酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶出現(xiàn)時間(h)1-2h2-463-46-12敏感時間(h)4-88-128-12峰值時間(h)4-810-242410-2424-28持續(xù)時間(d)0.5-15

7、-103-42-43-5急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb142024/6/2006AllRightsReserved15血清心肌酶顯著增高肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強，是目前診斷急性心肌梗死的生化“金指標”急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb15白細胞計數(shù)發(fā)病1周內(nèi)白細胞可增至10,00020,000/mm3，中性粒細胞多在75%90%，嗜酸粒細胞減少或消失。紅細胞沉降率紅細胞沉降率增快，可維持13周。急性心梗護理白細胞計數(shù)發(fā)病1周內(nèi)白細胞可增至10,000急性心梗護162024/

8、6/2006AllRightsReserved17治療原則1.及時而積極地治療先兆癥狀先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機會。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb172.搶救措施1?？鼓?；阿司匹林加氯吡格雷嚼服，低分子肝素皮下注射。2.解除疼痛與鎮(zhèn)靜；嗎啡靜推。3.控制休克；快速補液。4.擴冠；硝酸甘油泵入。5.抗心律失常；利多卡因，胺碘酮。急性心梗護理2.搶救措施急性心梗護理183.緩解疼痛用哌替啶（杜冷?。?0100mg肌肉注射或嗎510mg皮下注射，每46h可重復(fù)應(yīng)0

9、.030.06g肌肉注射或口服。用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。急性心梗護理3.緩解疼痛急性心梗護理194.再灌注心肌用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護心室功能，并消除疼痛。適于：發(fā)病6小時，相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，年齡70歲，而無近期活動性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴重高血壓和嚴重肝腎功能障礙等禁忌癥者。急性心梗護理4.再灌注心肌急性心梗護理20靜脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：尿激酶國內(nèi)最常用，100150U1/21小時滴完；鏈激酶100150萬U1h滴完（同時用地塞米松2.55mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)）；急性心梗護理

10、靜脈應(yīng)用溶血栓藥：急性心梗護理21重組人組織型纖溶酶原激活劑-18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2-5分鐘，兩次間隔為30分鐘。注射時應(yīng)該使用單獨的靜脈通路，不能與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物使用共同通路。99的病人在溶栓治療期間同時使用抗凝或抗血小板藥，合并使用阿斯匹林。急性心梗護理重組人組織型纖溶酶原激活劑-18mg+18mg分兩急22監(jiān)測指標持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。急性心梗護理監(jiān)測指標

11、急性心梗護理23溶栓再通指標2小時內(nèi)胸痛解除，2小時內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降50%，血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。2小時內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。急性心梗護理溶栓再通指標2小時內(nèi)胸痛解除，急性心梗護理24冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油200g。如用尿激酶先注入3萬U，繼而40008000U/min，每1015min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/21小時。如用鏈激酶先注入3萬U，繼而20004000U/min，血管再通之后再維持1/21小時。急性心梗護理冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：急性心梗護理255.心律失常

12、的處理室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。急性心梗護理急性心梗護理266.控制休克約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進飲食等原因，而有血容量不足，需要補充血容量來治療，但又要防止補充過多而引起心力衰竭。如中心靜脈壓低，在4-510cmH2O之間，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右壓增高超過20cmH2O，即不應(yīng)再輸。應(yīng)用升壓藥物及血管擴張劑。急性心梗護理6.控制休克急性心梗護理272024/6/2006AllRightsReserved28.7.治療心力衰竭使用血管

13、擴張劑以減輕心臟負荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。8：其他促進心肌代謝藥物，抗凝療法，低分子右旋糖苷等。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb28心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.4.時限 短，1515分或1515分以內(nèi) 長，數(shù)小時或1-21-2天 5.5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有

14、血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克 急性心梗護理心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目29 護理問題與措施1疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)(1)(1)休息 痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧(3)(3)心理護理 介紹病室環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。急性心梗護理護理問題與措施急性心梗護理30(4)(4)止痛藥物應(yīng)用 2 2活動無耐力活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴重心律失常、心衰和休克

15、(2(2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入。急性心梗護理(4)止痛藥物應(yīng)用急性心梗護理31(3 3)解釋合理活動的意義 (4 4)指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1 1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器急性心梗護理(3)解釋合理活動的意義急性心梗護理32第2 2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3 3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4 4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影

16、檢查，進一步行冠脈搭橋術(shù)。急性心梗護理第2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床邊、過渡急性心梗護33(4)(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度心率增加10-20次分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次分可加大運動量，進入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。急性心梗護理(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測急性心梗護理343.有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。(1)(1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否

17、已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便。(2 2)指導(dǎo)病人采取通便措施 進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時用開塞露。急性心梗護理3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。急性354、有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān)1、嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量。2、各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。3、嚴格檢測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況。4、注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。急性心梗護理4、有出血的危險與低分子肝素鈉使用有關(guān)急性心梗護理36護理問題5 5

18、.焦慮恐懼焦慮恐懼 與疼痛和擔(dān)心預(yù)后及治療費用有關(guān)有關(guān).6 6.知識缺乏知識缺乏 對醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。7 7.心輸出量減少心輸出量減少 與心律失常有關(guān)急性心梗護理護理問題5.焦慮恐懼與疼痛和擔(dān)心預(yù)后及治療費用有急37效果評價效果評價病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象發(fā)生。主訴活動耐力增強。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。急性心梗護理效果評價急性心梗護理38潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥1.1.心律失常 主要表現(xiàn)之一，見于75%95%的病人，以發(fā)病24小時內(nèi)最為多見.2.2.泵衰竭 急性心肌梗死引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭.臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克

19、，發(fā)生率分別為32%48%和15%20%；3.3.心臟破裂 是急性心肌梗死的致命性合并癥。發(fā)生率約4%23%，多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的人發(fā)生機會較多。急性心梗護理潛在并發(fā)癥急性心梗護理394.4.栓塞。其發(fā)生率約1%6%，見于起病后l2周.5.5.心室膨脹瘤又稱室壁瘤，主要見于左心室，發(fā)生率5%20%.其形成是由于心肌壞死以后形成瘢痕，瘢痕組織薄弱，在心內(nèi)壓力作用下容易鼓出來，形成室壁瘤。6.6.心肌梗死后綜合征。發(fā)生率約10%表現(xiàn)為心包炎、肺炎或胸膜炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，7.7.肩手綜合征 主要表現(xiàn)為左側(cè)肩臂強直，活動受限并疼痛急性心梗護理4.栓塞。其發(fā)生率約1%6%，見于

20、起病后l2周.急性心402024/6/2006AllRightsReserved41 三大并發(fā)癥觀察1 1）心律失常：室性期前收縮，落在前一心博T波上；頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過5次；多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯(lián)律；室性心動過速或心室顫動。2 2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。3 3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張早期奔馬律，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb412024/6/2006AllRightsReserved42健康教

21、育1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關(guān)疾病。2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當控制進食量，并結(jié)合體力活動，適當降低體重。3.按醫(yī)囑堅持服藥，隨身攜帶保健盒。指導(dǎo)病人進行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡易急救方法。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6-8周后，病情穩(wěn)定，體力恢復(fù)，病人進入恢復(fù)期可進行康復(fù)鍛煉。急性心梗護理2023/8/10copyrightwww.brainyb42生活中應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣生活中應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣（1）起床：宜緩不宜過急。（2）飲水：晨起可以飲一杯白開水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。

22、（3）洗漱：宜用溫水，尤其在冬季。寒冷刺激也是個常見的誘因所以要避免。（4）晨練：時間不宜太早，選作的運動項目應(yīng)柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運動中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時，應(yīng)立即終止。急性心梗護理生活中應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣急性心梗護理43（5）大小便：不要用力過猛，學(xué)會放松輕輕用力。（6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白質(zhì)，多餐少量。（7）外出：進行步行，緩慢步行。（8）服藥：服用降壓藥的時間不宜過晚，劑量按照醫(yī)囑，不要隨意更換劑量。（9）洗腳洗澡：溫度不宜過高，也不宜浸泡過長的時間。（10）睡眠：每天要有充足的睡眠，睡眠的時間至少為7-8小時每天。急性心梗護理（5）大小便：不要用力過猛，

23、學(xué)會放松輕輕用力。急性心梗護理44表：美國運動醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動表：美國運動醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動 I I期 期 期 健康人 康復(fù)時期 住院期 出院-3-3個月 出院3 3月以上 成年人 運動次數(shù) 2 23 3次/d/d 1 12 2次/d/d 3 35 5次/W/W 3 35 5次W W運動強度 HR20HR20次 HRHR達最大的的7070，感，感有點疲乏有點疲乏HRHR達最大的75-80%75-80%HRHR達最大的60-60-90%90%運動方式 室內(nèi)活動 上二層樓 踏車、踏車、散步 自行車、體 操、太極拳 步行、自行車慢跑、體慢跑、體同左 操操耐力運耐力運動動 運動時間 5 520min20min 202060min60min 303060min60min 151560min60min急性心梗護理表：美國運動醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動I期期45