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1、第 四 章 外 科 休 克 病 人 的 護 理 概述1 休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的一種危急臨床綜合征。 有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%90%。依賴三個因素維持： 充足的血容量； 有效的心搏出量； 適宜的周圍血管張力。 按病因分類低血容量性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克心源性休克 大量失血失液、嚴重創(chuàng)傷導致的休克 病理生理有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)，其微循環(huán)的變化分為三個階段。微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1 微循環(huán)擴張期

2、（淤血缺氧期）2 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3 有效循環(huán)血量銳減心跳加快、心排出量增加微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1 動脈血壓下降交感-腎上腺軸興奮維持循環(huán)相對穩(wěn)定 非生命器官的毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放微循環(huán)處于“只出不進”的低灌注狀態(tài)暫時保障心、腦等生命器官血液供應 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1 細胞因長時間缺血缺氧而無氧代謝 心、腦器官灌注不足，休克加重大量酸性產(chǎn)物蓄積進一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降使毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌對缺氧耐受力強，處于相對收縮狀態(tài)微循環(huán)處于“只進不出”的再灌注狀態(tài)血液滯留，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿

3、外滲 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）2表現(xiàn)為血壓進行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）2 滯留在毛細血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)微循環(huán)處于“不進不出”的停滯狀態(tài)易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官功能受損組織器官缺氧更加嚴重 凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3 護理評估2 有無腸梗阻、嚴重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史。了解病人有無外傷大出血病史。是否存在嚴重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病以來是否進行補液等治療干預。 主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮

4、膚黏膜、尿量等方面的改變。晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。 分期 程度 神志 皮膚黏膜（體表） 脈搏 血壓 尿量 估計失血量色澤 溫度 血管休克代償期 輕度 清楚，精神緊張，躁動不安 開始蒼白 正?；虬l(fā)冷 正常 100次/分以下，尚有力 舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿撸}壓縮小30mmHg 正?；蛏陨?20%(800ml)休克抑 制期 中度 尚清楚，表情淡漠，反應遲鈍 蒼白或發(fā)紺 發(fā)冷 表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩 100次/分以上，較弱 收縮壓下降為7090mmHg，脈壓更小20mmHg 減少 20%40%(8001600ml)重度 意識

5、模糊，嗜睡，甚至昏迷 顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑 厥冷（肢端尤其明顯） 毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷 很弱或摸不清 收縮壓在70mmHg以下或測不到 極少或無尿 40%(1600ml) 心理社會狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對治療和預后的認知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應，護士應了解引起不良情緒反應的原因。 輔 助 檢 查1 血、尿和糞常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容測定,降低提示有失血，升高則提示有失液。血白細胞計數(shù)增多和中性粒細胞比例增高提示有感染存在。尿比重增高常提示血容量不足。黑便或糞便隱血試驗陽性表明消化道有出血。 輔 助 檢 查反映呼吸功能和酸堿平衡動態(tài)。2 動

6、脈血氣分析組織細胞缺氧血pH和PaO 2降低PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低。 輔 助 檢 查可反映相對血容量和右心功能，正常值為510H2O。3 中心靜脈壓（CVP）CVP常和動脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度及補液量的指標。15cmH20則提示心功能不全或靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。20cmH20提示充血性心力衰竭 輔 助 檢 查可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。4 肺毛細血管楔壓（PCWP）PCWP正常值為615mmHg降低反映血容量不足（較CVP敏感）增高則反映左心房壓力增大 輔 助 檢 查如血電解質(zhì)、肝腎功能等檢查，可了解病人體液丟失的類

7、型和肝、腎等器官功能情況。5 其他檢查 針對導致休克的原因和不同發(fā)展階段特點采取相應的措施：盡快恢復有效循環(huán)血量積極處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護重要器官功能預防MODS 體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換障礙 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。體溫過高或體溫過低 與感染或組織灌注不良有關(guān)。潛在并發(fā)癥 受傷、壓瘡、MODS等。 01 急救護理02 一般護理03 病情觀察04 治療配合05 心理護理護 理 措 施06 健康指導 01 急救護理1.保持呼吸道通暢解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸

8、。 01 急救護理2.補充血容量糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標估算輸液量及判斷補液效果。 01 急救護理3.處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷的病人，應做包扎、固定、制動、止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血的同時，可促使血液回流，改善重要臟器的血供。 01 急救護理4.其他措施如鎮(zhèn)靜止痛、保暖。 02 一般護理體位平臥位或抗休克體位急救病人可取去枕平臥位，或臨時安置病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。 02 一般護理呼吸道管理昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避免舌后墜、誤

9、吸等導致窒息，及時清除呼吸道分泌物。常規(guī)給氧，氧濃度40%50%，氧流量為68L/min。嚴重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。 02 一般護理維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同時也避免燙傷病人。及時更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護理。 02 一般護理預防損傷對煩躁不安或神志不清的病人，應加床邊護欄，夾板固定輸液肢體，必要時四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷。 03 病情觀察1 意識和精神若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足。如果表情

10、淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。 03 病情觀察2 生命體征病人脈搏細速、呼吸急促、收縮壓90mmHg、脈壓20mmHg,表明休克存在。血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40以上或驟降至36以下，均提示病情危重。 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）休克指數(shù)正常值約為0.5左右1.0提示有休克2.0提示嚴重休克 03 病情觀察3 皮膚色澤和溫度大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。如果肢體皮

11、膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復。是體表灌流情況的標志。 03 病情觀察4 尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭?？煞从衬I血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標。尿量大于30ml/h時，表明休克在改善。 03 病情觀察5 輔助動態(tài)監(jiān)測定時監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、CVP及PCWP等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。 04 治療配合1 擴容的護理擴容是運用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復，是治療休克最基本也是最有效的措施。 1 擴容的護理（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈

12、輸液通道，大量快速補液。若周圍血管穿刺困難，應立即行中心靜脈穿刺插管，同時監(jiān)測CVP。 1 擴容的護理（2）合理補液：表4-2 中心靜脈壓及血壓與補液的關(guān)系中 心 靜 脈 壓 血 壓 原 因 處 理 原 則低 低 血 容 量 嚴 重 不 足 充 分 補 液低 正 常 血 容 量 不 足 適 當 補 液高 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量 相 對 過 多 給 強 心 藥 ， 糾 正 酸 中 毒 ， 舒 張 血 管高 正 常 容 量 血 管 過 度 收 縮 舒 張 血 管正 常 低 心 功 能 不 全 或 血 容 量 不 足 補 液 試 驗 *補 液 試 驗 ： 取 等 滲 鹽 水 250m

13、l， 于 5 10分 鐘 內(nèi) 經(jīng) 靜 脈 滴 入 ， 若 血 壓 升 高 而 CVP不變 ， 提 示 血 容 量 不 足 ； 若 血 壓 不 變 而 CVP升 高 3 5cmH 2O， 則 提 示 心 功 能 不 全 。 04 治療配合2 應用血管活性藥物的護理使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則會導致血壓急劇下降。避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注 射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。 04 治療

14、配合3 配合處理原發(fā)病如對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準備。針對休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應措施處理原發(fā)疾病。感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。 04 治療配合4 糾正代謝紊亂的護理 休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補液擴容即可緩解，嚴重者應遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。為了調(diào)節(jié)休克病人應激反應，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采用大劑量短程突擊療法。改善細胞代謝，常用輔酶A、細胞色素C等藥物，可增加細胞內(nèi)能量供應、恢復細胞功能，有利 于保護重要臟器功能。 04 治療配合5 維護重要器官功能的護理 保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能。對休克合并

15、心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功能。對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預防急性腎衰竭。 04 治療配合6 防治感染 在進行各項護理時要嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。對有外傷或創(chuàng)面的病人，應及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。加強口腔和呼吸道護理，預防肺部感染。加強留置導尿管的護理，預防泌尿道感染。遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素。 05 心理護理關(guān)心、安慰病人和家屬，多進行溝通、心理疏導，穩(wěn)定其情緒。適當向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療方法、護理措施的意義，正確認識疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護理。 06 健康指導加強自我保護,避免損傷和其他意外傷害。意外損傷后見有活動性出血者應爭取就地包扎止血；搬動病人時保持體位平穩(wěn)，不使身體變動過大和移動過快，防止機體繼續(xù)損傷。發(fā)生感染或高熱時應及時就醫(yī)。 謝 謝