EULAR/ACR2009標(biāo) 準(zhǔn)沒 有 原 因 的 關(guān) 節(jié) 炎 =1常 規(guī) X線 檢 查 有 典 型 RA侵 蝕即 可 診 斷 RA 常 規(guī) X線 檢 查 沒 有 有 典 型 RA侵 蝕進(jìn) 行 RA評 估 系 統(tǒng) 受 累 關(guān) 節(jié) 數(shù) (0-5) 1 中 大 關(guān) 節(jié) 0 2-10 中 大 關(guān) 節(jié) 1 1-3 小 關(guān) 節(jié) 2 4-10 小 關(guān) 節(jié) 3 10 至 少 一 個 為 小 關(guān) 節(jié) 5血 清 學(xué) 抗 體 檢 測 (0-3) RF或 抗 CCP均 陰 性 0 RF或 抗 CCP至 少 一 項 低 滴 度 陽性 2 RF或 抗 CCP至 少 一 項 高 滴 度 陽性 3滑 膜 炎 持 續(xù) 時 間 (0-1) 6周 0 6周 1 6分 或 以 上肯 定 RA診 斷 ACR/EULAR2009年RA診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 2010 ACR/EULAR RA分 類 流 程 圖關(guān) 節(jié) 腫 脹 1個 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎應(yīng) 用 RA分 類 標(biāo) 準(zhǔn) 目 前 不 能 分 類 為 RA常 規(guī) X線 檢 查 有典 型 RA侵 蝕 可 用 其 他 病 解 釋目 前 不 能 分 類 為 RA否 是否否 是是 2009RA分 類 標(biāo) 準(zhǔn) 同 ACR87標(biāo) 準(zhǔn) 的 區(qū) 別 排 除 其 它 疾 病 為 前 提 常 規(guī) X線 檢 查 有 典 型 RA侵 蝕 直 接 診 斷 RA 強(qiáng) 調(diào) 抗 CCP抗 體 和 RF 增 加 了 CRP和 ESR 廢 除 了 晨 僵 、 皮 下 結(jié) 節(jié) 和 對 稱 性 關(guān) 節(jié)炎 不 再 把 “ 持 續(xù) 6周 ” 作 為 必 要 條 件 1996年 2002年HCQSSZMTXAzaD-pen Gold HCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption Arthritis Rheum 2002,46: 328-346; 2008, 59:762-784 改善病情藥物（DMARD）ACR的RA治療指南/推薦的比較2008年HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab 若 干 新 的 DMARDS 中 國 傳 統(tǒng) 特 色 帕 夫 林 中 國 率 先 上 市 艾 拉 莫 德 南 美 蘆 薈 提 取 物 雙 醋 瑞 茵 -D-Glucopyranoside,5,6-(benzoyloxy) methyl .tdtrahydro-5-hydroxy-2-methyl-2,5-methano-1H-3,4-dioxacyclobutacdpetalen-1a(2H)-yl,laR-(1a,2,3a,5a,5a,5b)- O OOHOHOHCH2OH CH3 OH OH OCCOOCH3 H 芍 藥 苷 結(jié) 構(gòu) 式l 天 然 成 分 清 楚 ： 由 芍 藥 苷 、 羥 基 芍 藥 苷 、 芍 藥 花 苷 、 芍 藥 內(nèi) 酯 苷 ，苯 甲 酰 芍 藥 苷 等 5種 單 體 組 成 。帕 夫 林 作 用 于 源 頭 的 風(fēng) 濕 免 疫 性 疾 病 的 基 礎(chǔ) 用 藥 國 家 西 藥 II類 新 藥 -帕 夫 林 致 敏 （ 上 游 ） CD4CTL 自 身 抗 體直 接 殺 傷炎 癥 因子TGP 效 應(yīng) （ 下 游 ）增 殖 分 化 （ 中 游 ）抗 原 CD4CTL免 疫 抑 制 劑免 疫 抑 制 劑 生 物 制 劑生 物 制 劑白 芍 總 苷 作 用 機(jī) 制 抑 制 抗 原 遞 呈作 用 于 免 疫 應(yīng) 答 上 游 ， 抑 制 抗 原 遞 呈 ， 從 而 降 低 淋 巴 細(xì) 胞 的 過 度 增 殖 分 化 TGP抑 制 DC成 熟 的 模 型 示 意 圖1 Z. Zhou et al. International Immunopharma cology 14 (2012) 275282 TGP抑 制 DC成 熟 ， 進(jìn) 而 抑 制 免 疫 介 導(dǎo) 的 炎 癥 Z. Zhou et al. International Immunopharmacology 14 (2012) 275282 Ying et al. Arch Med Sci 2011; 7, 4: 604-612 白 芍 總 苷 保 肝 作 用lTGP能 抑 制 CCl4誘 導(dǎo) 肝 損 傷 大 鼠 ALT升 高 lTGP抑 制 TNF- ,iNOS上 升 ； 使 HO-1的 表 達(dá) 進(jìn) 一 步 升 高 。 白 芍 總 苷 能 保 護(hù) CCl4誘 導(dǎo) 的 氧 化 損 傷 ， 機(jī) 制 可 能 是 通 過 增 加HO-1的 表 達(dá) 和 抑 制 促 炎 因 子 的 表 達(dá) 。 lTGP組 BMD值 明 顯 高 于 AIA組 lTGP能 抑 制 抗 原 誘 導(dǎo) 關(guān) 節(jié) 炎 （ AIA） 關(guān) 節(jié) 旁骨 質(zhì) 疏 松 和 防 止 軟 骨 下 骨 質(zhì) 破 壞 的 發(fā) 生 Wei et al. BMC Complementary and Alternative Medicine 2013, 13:186 lTGP通 過 抑 制 RANKL的 表 達(dá) ， 改 變 RANKL/OPG（ 核 因 子 kB活 化 因 子 受 體 配 體 /護(hù) 骨 素 ） 比值 ， 從 而 抑 制 關(guān) 節(jié) 旁 骨 質(zhì) 疏 松 。 lTGP組 RANKL/OPG比 值 低 于 AIA組 白 芍 總 苷 風(fēng) 濕 疾 病 動 物 模 型 研 究 關(guān) 節(jié) 炎 lTGP與 MTX聯(lián) 合 應(yīng) 用 能 較 好 地 緩 解 JIA患 者 的 關(guān) 節(jié) 癥 狀 , 縮 短 患 者 癥 狀 改 善 的 時 間 TGP可 應(yīng) 用 于 特 殊 人 群 ： JIA 帕 夫 林 寫 入 兒 童 風(fēng) 濕 病 診 斷 及 治 療 專 家 共 識 一 曹 蘭 芳 ， 趙 瑜 ， 顧 越 英 ， 等 . 中 華 風(fēng) 濕 病 學(xué) 雜 志 ， 2006年 2月 第 10卷 第 2期 . lTGP治 療 UA療 效 與 MTX相 當(dāng)24周 后 兩 組 療 效 比 較 備 注 ： 兩 組 均 口 服 醋 氯 芬 酸 腸 溶 片 100mg, bid 不 良 反 應(yīng) TGP(20%) MTX(66%)腹 瀉 6 -肝 損 1 6腎 損 1 2白 細(xì) 胞 減 少 - 10脫 發(fā) - 15lTGP較 MTX不 良 反 應(yīng) 少李 燕 ， 于 學(xué) 軍 ， 胡 俊 平 ， 等 . 現(xiàn) 代 預(yù) 防 醫(yī) 學(xué) ， 2012年 第 39卷 第 3期 TGP早 期 應(yīng) 用 延 緩 病 程 進(jìn) 展 P0.05P0.05P0.05 nMTX+LEF+TGP 33例nMTX+LEF 31例l聯(lián) 用 TGP治 療 活 動 期 RA， 提 高 療 效治 療 12周 后 ACR緩 解 率 王 妤 ， 李 軍 霞 ， 李 小 峰 . 中 國 醫(yī) 療 前 言 ， 2011年 10月 第 6卷 第 19期 . 活 動 期 聯(lián) 合 用 藥 ， 協(xié) 同 增 效 TGP可 以 降 低 MTX聯(lián) 合 LEF治 療 中 重 度 RA所 致 的 肝 功 能 異 常 的 發(fā) 生 率 ， 同 時降 低 肝 損 程 度 肝 損 程 度 （ ULN）肝酶升高的比率 1.9%10.1% 2.9%12.4% 12.4%4.8%24周 兩 組 肝 功 異 常 發(fā) 生 率 Z. Chen et al. International Immunopharmacology . 2013,15:474 477.李 志 軍 ,徐 亮 ， 李 向 培 ， 等 . 中 華 風(fēng) 濕 病 學(xué) 雜 志 ,2013年 3月 第 17卷 第 3期 .發(fā) 生 率 從 34.83%降 到 9.52% 肝 損 程 度 明 顯 降 低 活 動 期 聯(lián) 合 用 藥 ， 降 低 肝 損 1 獨 特 的 作 用 機(jī) 制 ： 帕 夫 林 作 用 于 抗 原 遞 呈 階 段 。2 應(yīng) 用 于 多 種 風(fēng) 濕 疾 病 ： RA、 AS、 SLE、 SS、 3 應(yīng) 用 于 風(fēng) 濕 疾 病 的 不 同 時 期 ： 早 期 活 動 期 維 持 期4 應(yīng) 用 于 風(fēng) 濕 疾 病 的 不 同 人 群 ： 兒 童 、 女 性 、 老 人 、 肝 功 不 良帕 夫 林 -作 用 于 源 頭 的 風(fēng) 濕 免 疫 性 疾 病 的 基 礎(chǔ) 用 藥1234 IL-1抑 制 劑 雙 醋 瑞 茵 雙醋瑞因 抑制細(xì)胞因子：IL-1、IL-6和 TNF- Pelletier JM et al, J Rheum1998；25：753-62 抑制NO和iNOS的過度合成 Pelletier JP, et al . Clin Exp Rheumatol. 2003 ;21(2):171-7 抑制金屬蛋白酶MMP Tamura et al, J Osteoarthritis Cartilage 2001;9:257-63 促合成因子(TGF- )增加 Felisaz N et al, Osteoarthritis Cartilage 1999;7(3):255-67 安 必 丁 治 療 骨 關(guān) 節(jié) 炎 的 meta分 析 A Meta-analysis of Controlled Clinical Studies With Diacerein in the Treatment of Osteoarthritis Burkhard F. Leeb雙醋瑞因 艾拉莫德治療RA的作用機(jī)制：免疫調(diào)節(jié)作用： 抑制NF-B的表達(dá) 抑制炎癥因子的產(chǎn)生： IL-1 ， IL-6 , IL-1 7 ,TNF etc. 抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白 獨特的骨保護(hù)作用： 促進(jìn)成骨細(xì)胞分化:目前發(fā)現(xiàn)的唯一促進(jìn)成骨細(xì)胞分化的DMARD 抑制破骨細(xì)胞生成 抑制金屬蛋白酶MMP-1 ，MMP-3 ，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 艾 拉 莫 德 結(jié) 構(gòu) 式 OOOHNSO2CH3 NHCHO 艾 拉 莫 德 治 療 RA機(jī) 制 及 其 獨 特 性 免 疫 調(diào) 節(jié) 作 用 ： 抑 制 NF- B的 活 性 抑 制 炎 癥 因 子 的 產(chǎn) 生 ： IL-1， IL-6, IL-17,TNF etc. 抑 制 B淋 巴 細(xì) 胞 產(chǎn) 生 的 免 疫 球 蛋 白 獨 特 的 骨 保 護(hù) 作 用 ： 抑 制 破 骨 細(xì) 胞 生 成 、 抑 制 RANKL通 路 抑 制 金 屬 蛋 白 酶 MMP-1， MMP-3 ， 保護(hù) 關(guān) 節(jié) 軟 骨 促 進(jìn) 成 骨 細(xì) 胞 分 化 :目 前 發(fā) 現(xiàn) 的 唯 一促 進(jìn) 成 骨 細(xì) 胞 分 化 的 DMARD 艾 得 辛 不 同 于 其 他 DAMRD 在 FLS中 ， 艾 拉 莫 德 選 擇 抑 制 IL-17信號 ， 而 MTX則 選 擇 抑 制 IFN- 信 號 ； 對 于 淋 巴 細(xì) 胞 ， 艾 拉 莫 德 主 要 抑 制 B細(xì) 胞 ， 而 MTX主 要 抑 制 T細(xì) 胞 ； 對 于 骨 細(xì) 胞 ， 二 者 均 抑 制 破 骨 細(xì) 胞（ 艾 拉 莫 德 不 抑 制 破 骨 細(xì) 胞 增 殖 ，MTX抑 制 增 殖 ） ； 艾 拉 莫 德 可 促 進(jìn) 成骨 細(xì) 胞 分 化 ， MTX則 無 此 作 用 Medical Affairs 益 賽 普 25mg x2/周 ， 迅 速 控 制 炎 癥 胡 大 偉 ， 鮑 春 德 ， 陳 順 樂 等 . 中 華 風(fēng) 濕 病 學(xué) 雜 志 ,2005,11:664-668周ACR 20ACR 70020406080 2 8 16 24* * * *達(dá)標(biāo)患者百分比 4 12 20 * * P0.05MTX (N=120)益 賽 普 )益 賽 普 (N=118 休息痛握力腫脹關(guān)節(jié)數(shù)晨僵壓痛關(guān)節(jié)數(shù) 指標(biāo)改善百分比 胡 大 偉 ， 鮑 春 德 ， 陳 順 樂 等 . 中 華 風(fēng) 濕 病 學(xué) 雜 志 ,2005,11:664-668 使用類克，防止殘疾！ 全 面 緩 解 關(guān) 節(jié) 炎 癥 快 速 顯 著 改 善 臨 床 癥 狀 體 征 1 抑 制 影 像 學(xué) 進(jìn) 展 2 改 善 身 體 機(jī) 能 3,4強(qiáng) 效 改 善 系 統(tǒng) 表 現(xiàn) 急 性 期 反 應(yīng) 物 恢 復(fù) 正 常 水 平 4,5 顯 著 升 高 血 紅 蛋 白 水 平 4,5,6 改 善 長 期 生 活 質(zhì) 量 5,6雅美羅 l 關(guān) 節(jié) 腫 脹 和 壓 痛l 腱 鞘 炎 /滑 囊 炎l 骨 及 軟 骨 破 壞l 關(guān) 節(jié) 畸 形l 運 動 范 圍 受 限 等關(guān)節(jié)炎癥系統(tǒng)性表現(xiàn) l 乏 力l 貧 血l 骨 質(zhì) 疏 松 l 心 血 管 疾 病 風(fēng) 險 增 加l 惡 性 腫 瘤 風(fēng) 險 增 加1. Yazici Y et. al, Ann Rheum Dis 2012;71:1982052. Fleischmann RM et. al, J Rheumatol 2013;40:11326;3. Smolen JS, et al. Lancet 2008; 371:9879974. Genovese MC, et al. Arthritis Rheum 2008; 58:29682980.5. Nishimoto N et. al, Ann Rheum Dis 2009;68:158015846. Nishimoto N et. al, Mod Rheumatol 2010;20:222232. 謝 謝 !