2024/6/22傷寒論1陽明病辨證論治肇慶醫(yī)學高等?？茖W校肇慶醫(yī)學高等?？茖W校中醫(yī)教研室曾藝文中醫(yī)教研室曾藝文2023/8/10傷寒論1陽明病辨證論治肇慶醫(yī)學高等專科學校12024/6/22傷寒論2概論一、陽明生理功能一、陽明生理功能v陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常情況下二者保持相對平行情況下二者保持相對平行n陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù)陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù)內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)“小腸大小腸大腸皆屬于胃腸皆屬于胃”及及素問素問，“脾胃者，倉稟之官，脾胃者，倉稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導，變化出焉變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特殊系統(tǒng)實相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃殊系統(tǒng)實相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實感牽強，不能自圓其說，故胃腸為陽明病中，實感牽強，不能自圓其說，故胃腸為陽明之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃2023/8/10傷寒論2概論一、陽明生理功能22024/6/22傷寒論3n脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達上下，升，二者互為表里，同居中卅，通達上下，一升一降，燥濕相濟是主持人體氣機升降一升一降，燥濕相濟是主持人體氣機升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導，的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導，始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實，虛始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實，虛實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實實而不滿而不滿”從而產(chǎn)生大量的從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液陽氣與津液，為，為人體生命活動必須物質(zhì)基礎，在正常情況人體生命活動必須物質(zhì)基礎，在正常情況下下,陽氣與津液保持相對平行即陽氣與津液保持相對平行即“陰平陽秘陰平陽秘”2023/8/10傷寒論3脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟32024/6/22傷寒論4二、陽明病因病機二、陽明病因病機傳經(jīng)而來:三陽病誤治本經(jīng)自感:風寒直犯陽明津液受傷津液受傷陽明捍熱陽明捍熱陽熱亢盛陽熱亢盛（津傷熱盛）津傷熱盛）亡陰三急下亡陰三急下三、證型三、證型陽明本證陽明本證或主體或主體邪熱郁于胸膈邪熱郁于胸膈心中懊儂心中懊儂梔豉湯證梔豉湯證胃熱熾盛胃熱熾盛大熱大汗大煩渴大熱大汗大煩渴白虎證白虎證 脈洪大脈洪大津傷熱結(jié)于腸津傷熱結(jié)于腸潮熱譫不大便潮熱譫不大便三承氣三承氣 腹脹滿痛腹脹滿痛陽明濕熱郁蒸陽明濕熱郁蒸目、身、溲黃目、身、溲黃茵陳湯證茵陳湯證2023/8/10傷寒論4二、陽明病因病機津液受傷陽明捍熱42024/6/22傷寒論5四、治則：v清下兩法清下兩法五、預后五、預后v陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運用得當，藥到病除預后良好，傳變少故云用得當，藥到病除預后良好，傳變少故云“萬物所歸，無所復傳萬物所歸，無所復傳”高度概括了其預后但高度概括了其預后但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽明三急下局面。明三急下局面。清宣郁熱清宣郁熱梔豉湯梔豉湯辛寒重劑辛寒重劑白虎白虎清熱利濕退黃清熱利濕退黃茵陳蒿湯茵陳蒿湯清法清法下法下法攻下實熱燥結(jié)攻下實熱燥結(jié)三承氣湯三承氣湯2023/8/10傷寒論5四、治則：清宣郁熱梔豉湯清法下法52024/6/22傷寒論6第一節(jié) 陽明病辨證綱要一、陽明病提綱一、陽明病提綱原文原文180180：陽明之為病，胃家實是也。：陽明之為病，胃家實是也。v提要：陽明病提綱證提要：陽明病提綱證v分析：陽明之為病與太陽之為病同義分析：陽明之為病與太陽之為病同義 胃、大小腸以胃為主胃、大小腸以胃為主 與胃互為表里的脾與胃互為表里的脾胃家胃家依據(jù)：經(jīng)曰：依據(jù)：經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃小腸大腸皆屬于胃”215 215 “胃中有燥屎五六枚胃中有燥屎五六枚”217 217 “以燥屎在胃中以燥屎在胃中”2023/8/10傷寒論6第一節(jié) 陽明病辨證綱要一、陽明病提62024/6/22傷寒論7實 正氣強而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，正氣強而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，胃強弱反映正氣強弱）胃強弱反映正氣強弱）陽明病病性陽明病病性里實熱證（生理上陽明化生里實熱證（生理上陽明化生 氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥 化，因陽明以燥氣為本）化，因陽明以燥氣為本）邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實）邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實）胃腸虛實交替失常胃腸虛實交替失常（生理上，胃腸始終保持一虛一實，虛實交替，生理上，胃腸始終保持一虛一實，虛實交替，此即經(jīng)曰：此即經(jīng)曰：“實而不滿實而不滿”若陽明實而不通則胃家實，若陽明實而不通則胃家實，即即“實而滿實而滿”。）。）2023/8/10傷寒論7實 正氣強而不虛（陽明為多氣多血一72024/6/22傷寒論8胃家實胃家實是以病機形式來闡述陽明受邪之后致是以病機形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外津傷熱盛的機理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外（熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、（熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實的特點。實的特點。本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主，本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主，白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知常達變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱萸證、常達變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱萸證、茵陳證都是為了辨證需要，決不可以此否定茵陳證都是為了辨證需要，決不可以此否定“胃家實胃家實”這一提綱證。這一提綱證。2023/8/10傷寒論8胃家實是以病機形式來闡述陽明受邪82024/6/22傷寒論9二、陽明病病因病機二、陽明病病因病機原文原文179179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。大便難是也。原文原文181181：問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，：問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。者，此名陽明也。2023/8/10傷寒論9二、陽明病病因病機92024/6/22傷寒論10原文原文185185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文原文188188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。v提要：述陽明病成因及其脈證提要：述陽明病成因及其脈證v分析：分析：179179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明 181 185181 185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路下亦有發(fā)汗不徹等來路2023/8/10傷寒論10原文185：本太陽，初得病時，汗102024/6/22傷寒論11脈證脈證汗出濈濈然者汗出濈濈然者大便難大便難 不更衣不更衣2023/8/10傷寒論11汗出濈濈然者大便難 不更衣112024/6/22傷寒論12三、陽明病脈證三、陽明病脈證原文原文182182：問曰：陽明病外證如何？答曰：身熱，：問曰：陽明病外證如何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。汗自出，不惡寒，反惡熱也。v提要：陽明胃熱亢盛在外的證候提要：陽明胃熱亢盛在外的證候v分析：分析：外證外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與 太陽經(jīng)證（表證）的概念不同太陽經(jīng)證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義充斥之意。故外者，非表之義2023/8/10傷寒論12三、陽明病脈證外證是仲景之言，后122024/6/22傷寒論13身熱身熱汗汗出出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，身熱潮熱之分）身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊 壯熱一邊出汗，熱不因汗出而衰壯熱一邊出汗，熱不因汗出而衰胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲2023/8/10傷寒論13身熱汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸132024/6/22傷寒論14不惡寒不惡寒反惡熱反惡熱言表證己解據(jù)言表證己解據(jù)183183“惡寒何故自罷惡寒何故自罷”胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透為陽明熱型為陽明熱型脈大脈大洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣2023/8/10傷寒論14不惡寒言表證己解據(jù)183“惡寒何14如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。原文196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此久虛（津氣虛）故也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。脈大洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣陽明捍熱可上沖則“目中不了了，睛不和”252。脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達上下，一升一降，燥濕相濟是主持人體氣機升降的中心樞紐。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。重用生姜配參草補虛和中原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文237：陽明證，其人善忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。這是營氣不足，血少），雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘（既有停飲，同時熱往上涌），有潮熱（熱之甚）者，此外欲解，可攻里也。提要：繼221、222條津氣兩傷進一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治原文228：陽明病（白），下之，其外有熱（客熱）手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑（非胃氣強）不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。闡明陽明三清法來路、機理、表現(xiàn)、指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié)實煩原文228：陽明?。ò祝?，下之，其外有熱（客熱）手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑（非胃氣強）不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。直視喘滿下利為中氣敗絕提要：風寒直犯陽明之表證2024/6/22傷寒論15v鑒別鑒別：陽明病 太陽中風發(fā)熱發(fā)熱 ：壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩感越甚大汗出必伴煩渴渴翕翕發(fā)熱，熱在體表翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰則熱感潮衰汗出：汗出：甚則時時惡風，背微甚則時時惡風，背微惡寒惡寒汗出不多，多伴惡風汗出不多，多伴惡風寒寒腹征腹征：口渴引飲口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便腹?jié)M脹痛不大便口中和口中和 無腹征無腹征脈象脈象：洪大有力來去皆盛洪大有力來去皆盛浮緩浮緩如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不152024/6/22傷寒論16原文原文183183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷，者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷，即自汗出而惡熱也。即自汗出而惡熱也。v提要：風寒直犯陽明之表證提要：風寒直犯陽明之表證v分析：分析：病有得之一日病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者不發(fā)熱而惡寒者 特征：一日惡寒自罷特征：一日惡寒自罷表證己解表證己解 汗出惡熱汗出惡熱陽明表證化熱入里因陽明陽明表證化熱入里因陽明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。風寒直犯陽明風寒直犯陽明陽明表證陽明表證2023/8/10傷寒論16原文183：問曰：病有得之一日，162024/6/22傷寒論17原文原文184184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。二日自止，此為陽明病也。v提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征v分析：分析：無所無所復傳復傳陽明為病，多從燥化成實熱結(jié)于腸留而不去。陽明為病，多從燥化成實熱結(jié)于腸留而不去。正盛邪實，正邪劇爭，應用清下二法得當，正盛邪實，正邪劇爭，應用清下二法得當，傳變少，預后良好。傳變少，預后良好。生理：胃為陽土，與脾共居中央化生理：胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如五行中的土一樣生氣血以營四旁如五行中的土一樣病理：胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳病理：胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳來皆迅速化燥而歸于胃成實。來皆迅速化燥而歸于胃成實。萬物所歸萬物所歸2023/8/10傷寒論17原文184：問曰：惡寒何故自罷？172024/6/22傷寒論18原文原文186186：傷寒三日，陽明脈大。：傷寒三日，陽明脈大。v提要：述陽明病主脈提要：述陽明病主脈v分析：分析：脈大脈大陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實2023/8/10傷寒論18原文186：傷寒三日，陽明脈大。182024/6/22傷寒論19第二節(jié)、陽明病本證原文原文221221：陽明病：陽明病,脈浮而緊脈浮而緊,咽燥咽燥,口苦口苦,腹?jié)M而腹?jié)M而喘喘,發(fā)熱汗出發(fā)熱汗出,不惡寒不惡寒,反惡熱反惡熱,身重（身重（濕輕熱重濕輕熱重）。若發(fā)汗則燥。若發(fā)汗則燥 ，心憒憒，反譫語。若加溫針，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕（必怵惕（驚恐驚恐），煩躁不得眠。若下之，則胃），煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子湯證主之。梔子湯證主之。原文原文228228：陽明病（陽明?。ò装祝?，下之，其外有熱（），下之，其外有熱（客客熱熱）手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)）手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng) ，饑（饑（非非胃氣強胃氣強）不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。2023/8/10傷寒論19第二節(jié)、陽明病本證原文221：陽192024/6/22傷寒論20v提要：述陽明本經(jīng)感受風寒，逐步化熱所見提要：述陽明本經(jīng)感受風寒，逐步化熱所見證候及誤治變證證候及誤治變證v分析：分析：咽燥口苦發(fā)熱汗咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語腹?jié)M而喘、譫語、脈浮緊、脈浮緊風寒直犯陽明風寒直犯陽明陽明里熱之征陽明里熱之征誤溫針及下之太早誤溫針及下之太早 胃腸實熱雖去但無胃腸實熱雖去但無形熱邪郁于胸膈形熱邪郁于胸膈心中懊憹心中懊憹舌上胎者舌上胎者清宣郁熱清宣郁熱梔豉湯梔豉湯2023/8/10傷寒論20提要：述陽明本經(jīng)感受風寒，逐步化202024/6/22傷寒論21v鑒別鑒別：太陽梔豉湯證太陽梔豉湯證陽明梔豉湯證陽明梔豉湯證來路不同來路不同病機則一病機則一熱擾胸膈熱擾胸膈熱邪重熱邪重不惡寒不惡寒饑不能食饑不能食頭汗出頭汗出咽燥口苦咽燥口苦腹?jié)M身重腹?jié)M身重同異異發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛2023/8/10傷寒論21鑒別：來路不同熱邪重饑不能食同異212024/6/22傷寒論22原文原文176176：傷寒，脈浮滑（：傷寒，脈浮滑（主里熱主里熱），此以表有），此以表有熱，里有寒（應是熱，里有寒（應是熱熱），白虎湯主之。），白虎湯主之。v提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治v分析：分析：脈浮脈浮胃熱熾盛從內(nèi)向外透胃熱熾盛從內(nèi)向外透與表有與表有熱互應，壯熱大汗出意在其中熱互應，壯熱大汗出意在其中 脈滑脈滑胃熱熾盛于里，與里有熱互應胃熱熾盛于里，與里有熱互應大煩脈洪大則意在其中大煩脈洪大則意在其中v治法：辛寒重劑直清陽明胃熱治法：辛寒重劑直清陽明胃熱白虎湯白虎湯2023/8/10傷寒論22原文176：傷寒，脈浮滑（主里熱222024/6/22傷寒論23v方義：方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補中炙甘：補中粳米：養(yǎng)胃氣粳米：養(yǎng)胃氣原文原文219219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁（口不仁（而）而）面垢，譫語（面垢，譫語（甚甚），遺尿。發(fā)），遺尿。發(fā)汗則譫語汗則譫語 ?！鞠轮畡t額上生汗，手足逆冷。下之則額上生汗，手足逆冷?！咳糇院钩稣?，白虎湯主之。若自汗出者，白虎湯主之。v提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證2023/8/10傷寒論23方義：232024/6/22傷寒論24v分析：分析：v治禁：治禁：影響胃腸氣機卒滯不通影響胃腸氣機卒滯不通腹?jié)M推之可不大便腹?jié)M推之可不大便迫津外出迫津外出汗自出汗自出傷津耗氣傷津耗氣身重身重傷津耗氣面經(jīng)脈失養(yǎng)傷津耗氣面經(jīng)脈失養(yǎng)口不仁面垢（口有沙口不仁面垢（口有沙上擾心神上擾心神譫語譫語膀胱失約膀胱失約遺尿遺尿胃熱熾盛忌汗無表證無表證胃熱亢盛胃熱亢盛誤汗誤汗譫語譫語忌下胃熱雖盛胃熱雖盛但腑實未成但腑實未成誤下誤下陰竭于下陰竭于下額上生汗額上生汗陽浮于上陽浮于上中陽受傷中陽受傷手足厥冷手足厥冷2023/8/10傷寒論24分析：影響胃腸氣機卒滯不通腹?jié)M242024/6/22傷寒論25v施治：予白虎湯施治：予白虎湯v應用：應用：仲景本身運用陽明胃熱熾盛陽明胃熱熾盛厥陰病熱厥證厥陰病熱厥證熱痹證熱痹證2023/8/10傷寒論25施治：予白虎湯仲景本身運用陽明胃252024/6/22傷寒論26原文原文168168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而渴，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。燥而渴，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。原文原文169169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。寒者，白虎加人參湯主之。原文原文222222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。參湯主之。原文原文170170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。參湯主之。2023/8/10傷寒論26原文168：傷寒若吐若下后，七八262024/6/22傷寒論27v提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證v分析：分析：太陽病太陽病 誤治誤治胃熱熾盛胃熱熾盛氣津兩傷氣津兩傷衛(wèi)氣不固衛(wèi)氣不固 大煩大煩大渴大渴 白虎湯白虎湯時時惡風時時惡風背微惡寒背微惡寒舌上干燥舌上干燥口干舌燥口干舌燥加人參加人參益氣生津益氣生津白虎加人參湯白虎加人參湯表未解表未解當然不可用白虎湯當然不可用白虎湯2023/8/10傷寒論27提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌272024/6/22傷寒論28v鑒別：鑒別：v白虎加參證白虎加參證 氣津兩傷氣津兩傷 白虎證白虎證 無氣津兩傷無氣津兩傷v時時惡風時時惡風 本證本證 背微惡寒背微惡寒 太陽中風證太陽中風證原文原文223223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。者，豬苓湯主之。原文原文224224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便也。湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便也。胃熱熾盛胃熱熾盛2023/8/10傷寒論28鑒別：胃熱熾盛282024/6/22傷寒論29v提要：繼提要：繼221221、222222條津氣兩傷進一步發(fā)展，條津氣兩傷進一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦水熱互結(jié)下焦證治證治 v分析：脈浮分析：脈浮言里熱盛反映在外而非表脈言里熱盛反映在外而非表脈 發(fā)熱發(fā)熱 渴欲飲水渴欲飲水 小便不利小便不利水停下焦，水氣不利水停下焦，水氣不利v治法：育陰清熱利水治法：育陰清熱利水豬苓湯豬苓湯v方義：茯苓豬苓澤瀉方義：茯苓豬苓澤瀉利水利水 滑石滑石清熱利水清熱利水 阿膠阿膠育陰育陰陽明胃熱熾盛之征陽明胃熱熾盛之征水熱互結(jié)，氣不化津水熱互結(jié)，氣不化津?qū)﹃巶袩嵴哂纫藢﹃巶袩嵴哂纫?2023/8/10傷寒論29提要：繼221、222條津氣兩傷292024/6/22傷寒論30v鑒別：鑒別：v豬苓湯證豬苓湯證 五苓散證五苓散證v221221 222 222 條條 223223闡明陽明三清法來路、機理、表現(xiàn)、闡明陽明三清法來路、機理、表現(xiàn)、治則和方藥。及后世三焦辨證源于治則和方藥。及后世三焦辨證源于此也。此也。2023/8/10傷寒論30鑒別：闡明陽明三清法來路、機理、302024/6/22傷寒論31二、陽明實證二、陽明實證原文原文207207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（調(diào)胃承氣湯。（陽明內(nèi)實熱郁心煩陽明內(nèi)實熱郁心煩）原文原文249249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（陽明燥實腹?jié)M陽明燥實腹?jié)M）原文原文248248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。v提要：胃燥熱結(jié)的證治提要：胃燥熱結(jié)的證治 2023/8/10傷寒論31二、陽明實證312024/6/22傷寒論32v分析：分析：v心煩心煩胃燥熱結(jié)濁熱上擾胃燥熱結(jié)濁熱上擾指吐下指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié)未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié)實煩實煩 之法之法 經(jīng)吐下法后心煩示經(jīng)吐下法后心煩示虛煩虛煩指欲吐指欲吐熱邪迫胃熱邪迫胃指不吐指不吐熱結(jié)于胃熱結(jié)于胃n蒸蒸發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別太陽中風胃熱亢盛里熱外透熱迫津出太陽中風胃熱亢盛里熱外透熱迫津出 n腹脹滿腹脹滿熱結(jié)于腸，胃腸氣機不通，推之與熱結(jié)于腸，胃腸氣機不通，推之與大便秘結(jié)俱見大便秘結(jié)俱見n不吐不下不吐不下2023/8/10傷寒論32分析：指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃322024/6/22傷寒論33v鑒別：鑒別：n腹脹滿腹脹滿本方證本方證6666條厚樸生姜半夏人參湯證（條厚樸生姜半夏人參湯證（虛脹）虛脹）本方證本方證虛煩證虛煩證(76(76條梔豉證條梔豉證)n心煩心煩2023/8/10傷寒論33鑒別：腹脹滿本方證本方證心煩332024/6/22傷寒論34原文原文213213：陽明病，其人多汗（：陽明病，其人多汗（無熱無熱），以津液），以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。原文原文250250：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和和之愈。之愈。原文原文214214：陽明病，：陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小（應?。☉蟠螅┏袣鉁髦?。）承氣湯主之?！疽蚺c承氣湯一升，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。為難治，不可更與承氣湯也?！垮e，錯，痢疾病案痢疾病案v提要：實熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）提要：實熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）2023/8/10傷寒論34原文213：陽明病，其人多汗（無342024/6/22傷寒論35v分析：分析：v方義：方義：枳樸枳樸理氣消痞理氣消痞大黃大黃清熱去實清熱去實陽明汗出過多陽明汗出過多津液外泄津液外泄實熱內(nèi)結(jié)實熱內(nèi)結(jié)（“胃中燥胃中燥”）濁熱上擾濁熱上擾譫語譫語腑氣不通腑氣不通大便必硬大便必硬但不甚但不甚脈來滑疾脈來滑疾輕下實熱輕下實熱小承氣湯小承氣湯2023/8/10傷寒論35分析：陽明汗出過多實熱內(nèi)結(jié)濁熱上352024/6/22傷寒論36原文原文238238：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文原文239239：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。原文原文215215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎胃中必有燥屎（食物燥結(jié)）（食物燥結(jié)）五六枚也；若能食者，五六枚也；若能食者，但硬耳但硬耳（大便硬）。（大便硬）。宜大承氣湯下之宜大承氣湯下之。（印證。（印證214214條條應是大承氣湯）應是大承氣湯）2023/8/10傷寒論36原文238：陽明病，下之，心中懊362024/6/22傷寒論37原文原文241241：大下大下后，六七日不大便，煩不解，腹后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。故也，宜大承氣湯。原文原文242242：病人小便不利，大便乍難：病人小便不利，大便乍難（燥屎）（燥屎）乍易，乍易，時有微熱，喘冒時有微熱，喘冒（實證）（實證）不得臥者，有燥屎也。不得臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。宜大承氣湯。p150p150原文原文212212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，循衣摸床，惕而不安，微微喘直視，脈弦者生，喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利則止后服。（之。若一服利則止后服。（該攻，非安宮牛黃丸）該攻，非安宮牛黃丸）2023/8/10傷寒論37原文241：大下后，六七日不大便372024/6/22傷寒論38原文原文217217：汗出：汗出（太陽中風）（太陽中風）譫語者，以有燥屎在譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。（）（）下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。（下之愈，宜大承氣湯（下之愈，宜大承氣湯148148 辨表虛里實是否當下辨表虛里實是否當下原文原文220220：p145p145二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足濈然汗出，大便難而譫語者，下之則愈，手足濈然汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。宜大承氣湯。v提要提要：實熱內(nèi)結(jié)重證證治實熱內(nèi)結(jié)重證證治 2023/8/10傷寒論38原文217：汗出（太陽中風）譫語382024/6/22傷寒論39v分析：分析：潮熱潮熱津傷熱伏，熱結(jié)已甚津傷熱伏，熱結(jié)已甚汗出汗出熱迫津出熱迫津出手足戢戢汗出手足戢戢汗出津液耗竭僅從其主的四肢而出津液耗竭僅從其主的四肢而出不惡寒不惡寒表解表解身重身重熱盛津傷筋肉失養(yǎng)熱盛津傷筋肉失養(yǎng)短氣喘促短氣喘促實熱內(nèi)結(jié)肺氣不利實熱內(nèi)結(jié)肺氣不利繞臍痛腹?jié)M不大便繞臍痛腹?jié)M不大便實熱內(nèi)結(jié)腑氣不通實熱內(nèi)結(jié)腑氣不通脈遲脈遲實熱結(jié)于腸氣血運行受阻實熱結(jié)于腸氣血運行受阻2023/8/10傷寒論39分析：392024/6/22傷寒論40v治法：瀉熱蕩結(jié)治法：瀉熱蕩結(jié)大承氣湯大承氣湯v方義：方義：大黃（后下）瀉熱攻下大黃（后下）瀉熱攻下厚樸枳實（一倍量）厚樸枳實（一倍量）理氣除滿理氣除滿芒硝芒硝軟堅潤燥軟堅潤燥2023/8/10傷寒論40治法：瀉熱蕩結(jié)大承氣湯402024/6/22傷寒論41原文原文252252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證者，大便難，身微熱者，此為實也。無表里證者，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。急下之，宜大承氣湯。原文原文253253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。承氣湯。原文原文254254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。承氣湯。v提要：述陽明三急下法提要：述陽明三急下法2023/8/10傷寒論41原文252：傷寒六七日，目中不了41少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。二、血熱證（p165）原文215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎（食物燥結(jié)）五六枚也；【因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。胃、大小腸以胃為主原文241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。（印證214條應是大承氣湯）若能食者，但硬耳（大便硬）。方義：茯苓豬苓澤瀉利水2024/6/22傷寒論42v分析：分析：v急下之概念急下之概念v急下急下急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭（亡陰）之危候，即枯竭（亡陰）之危候，即“急下存陰急下存陰”v捍熱是捍氣結(jié)聚捍熱是捍氣結(jié)聚捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣，捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣，其運行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體其運行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰：表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰：“衛(wèi)氣者，水谷之捍氣衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也也”。急下之急下之急者，立即也急者，立即也下者，大承氣湯也下者，大承氣湯也少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。20422024/6/22傷寒論43n急下之見急下之見l陽明捍熱是津傷熱盛進一步發(fā)展而成終致陽陽明捍熱是津傷熱盛進一步發(fā)展而成終致陽亢陰竭。陽明捍熱可上沖則亢陰竭。陽明捍熱可上沖則“目中不了了，目中不了了，睛不和睛不和”252252。外迫。外迫“發(fā)熱汗多發(fā)熱汗多”253253，“內(nèi)內(nèi)結(jié)腹?jié)M痛結(jié)腹?jié)M痛”254254。l急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴密動態(tài)觀察，急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴密動態(tài)觀察，在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即“有一有一分津液，便有一分生機分津液，便有一分生機”。l急下是急下是“釜底抽薪釜底抽薪”法法2023/8/10傷寒論43急下之見432024/6/22傷寒論44原文原文255255：腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大：腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。承氣湯。v提要提要：言陽明腑實的特征為腹?jié)M甚，無休止。：言陽明腑實的特征為腹?jié)M甚，無休止。原文原文256256：陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，：陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。湯。p147p147v提要：提要：陽明實熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必陽明實熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯攻下而愈。攻下而愈。2023/8/10傷寒論44原文255：腹?jié)M不減，減不足言，442024/6/22傷寒論45原文原文247247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強（趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強（熱熱），），澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。約，麻子仁丸主之。p152p152原文原文246246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。搏，胃氣生熱，其陽則絕。p172p172原文原文245245：脈陽脈陽（浮取）（浮?。┪⑽ⅲㄈ醵徍停ㄈ醵徍停┒钩錾僬撸钩錾僬?，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。絕于里，亡津液，大便因硬也。p172p172v提要提要：脾約證證治津傷便秘證治脾約證證治津傷便秘證治 2023/8/10傷寒論45原文247：趺陽脈浮而澀，浮則胃452024/6/22傷寒論46v分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃運行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃津不足脾不胃津不足脾不為胃行其津液為胃行其津液趺陽脈趺陽脈浮浮胃中有熱胃中有熱澀澀脾陰不足脾陰不足小便數(shù)小便數(shù)津滲膀胱津滲膀胱大便硬大便硬腸中泛津腸中泛津v治法：潤腸通便治法：潤腸通便麻子仁丸麻子仁丸小承氣加麻仁、小承氣加麻仁、白芍、杏仁而成。白芍、杏仁而成。2023/8/10傷寒論46分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致462024/6/22傷寒論47原文原文233233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當須自者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。膽汁，皆可為導。p154p154v提要提要：津傷便秘的外治法津傷便秘的外治法v分析：分析：密煎導密煎導豬膽汁豬膽汁土瓜根土瓜根宜欲自大便時導宜欲自大便時導之之,為導法應用的為導法應用的關鍵所在關鍵所在,須牢記須牢記。陽明法多汗陽明法多汗若發(fā)汗若發(fā)汗 津液受傷津液受傷便硬便硬不宜攻下宜導法不宜攻下宜導法 2023/8/10傷寒論47原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)472024/6/22傷寒論48原文原文208208：陽明病，脈遲：陽明病，脈遲（虛、寒；這是營氣不足，血（虛、寒；這是營氣不足，血少）少），雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘滿而喘（既有停飲，同時熱往上涌）（既有停飲，同時熱往上涌），有潮熱，有潮熱（熱之（熱之甚）甚）者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。微和胃氣，勿令致大泄下。-重點重點v提要：提要：辨表里及大小承氣湯的應用辨表里及大小承氣湯的應用 2023/8/10傷寒論48原文208：陽明病，脈遲（虛、寒482024/6/22傷寒論49v分析：分析：v脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實可用大承氣湯攻下?？捎么蟪袣鉁ハ?。v熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，宜先表后里。宜先表后里。v雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微汗，未見手足戢然汗出汗，未見手足戢然汗出,腹大滿者宜小承氣湯腹大滿者宜小承氣湯輕下。輕下。2023/8/10傷寒論49分析：492024/6/22傷寒論50原文原文209209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。v提要提要：辨大小承氣湯應用辨大小承氣湯應用 2023/8/10傷寒論50原文209：，陽明病，潮熱，大便502024/6/22傷寒論51v 分析分析：v見潮熱，必須大便硬結(jié)見潮熱，必須大便硬結(jié)（火候火候）。（即腸中有。（即腸中有燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候為身無汗、手足濈濈然汗出（參候為身無汗、手足濈濈然汗出（參185185、188188）v如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但不能消谷，即飲水亦見嘔逆。不能消谷，即飲水亦見嘔逆。v試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可用小承氣湯輕下以和胃氣用小承氣湯輕下以和胃氣v再復重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬再復重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬不可用大承氣湯攻下不可用大承氣湯攻下2023/8/10傷寒論51 分析：512024/6/22傷寒論52原文原文211211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短語，脈短（極虛）（極虛）者死；脈自和者死；脈自和（上下勻調(diào)，不虛）（上下勻調(diào)，不虛）者不死。者不死。P171P171；病案：；病案：糖尿病感冒發(fā)汗而死糖尿病感冒發(fā)汗而死原文原文203203條：陽明病，本自汗出條：陽明病，本自汗出（太陽中風）（太陽中風），醫(yī)，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，今日再行，故知便硬，當問其小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。胃中，故知不久必大便也。p157p157v提要提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。v分析分析：自學：自學 2023/8/10傷寒論52原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者522024/6/22傷寒論53原文原文204204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。原文原文205205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。之，利遂不止者死，利止者愈。p158p158原文原文206206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃熱，色黃者者（應去掉應去掉），小便不利也。，小便不利也。原文原文189189：陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘（麻（麻黃）黃），發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下（胃虛水谷不（胃虛水谷不別，小便難）別，小便難）之，則腹?jié)M、小便難也。之，則腹?jié)M、小便難也。p159p159原文原文194194：陽明病，不能食：陽明病，不能食（胃虛停飲）（胃虛停飲），攻其熱，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。虛，攻其熱必噦。2023/8/10傷寒論53原文204：傷寒嘔多，雖有陽明證532024/6/22傷寒論54v提要提要：大承氣湯治禁：大承氣湯治禁 v分析：分析：v204204“傷寒嘔多傷寒嘔多”v205205“心下硬滿心下硬滿”為邪熱與水飲互結(jié)的痞為邪熱與水飲互結(jié)的痞 不不可攻可攻v206206“面合色赤面合色赤”為陽明邪熱郁于經(jīng)為陽明邪熱郁于經(jīng) 不可攻不可攻v189189表證未解里實未成表證未解里實未成 不可攻不可攻v194194陽明中寒（胃氣虛）不可攻陽明中寒（胃氣虛）不可攻可如熱擾胸膈可如熱擾胸膈如少陽嘔吐如少陽嘔吐示病位向上者示病位向上者 不攻不攻不可攻不可攻2023/8/10傷寒論54提要：大承氣湯治禁 可如熱擾胸膈542024/6/22傷寒論55三、陽明病寒證三、陽明病寒證原文原文190190：陽明病，若能食：陽明病，若能食（熱化食）（熱化食），名中風；，名中風；不能食不能食（胃虛停水）（胃虛停水），名中寒，名中寒。（。（P168P168）原文原文191191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕利，手足濈然汗出，此欲作固瘕（時聚時散）（時聚時散），必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。谷不別故也。原文原文226226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦（p170p170）v提要：陽明寒證的辨證提要：陽明寒證的辨證 2023/8/10傷寒論55三、陽明病寒證552024/6/22傷寒論56v分析：分析：v190 190 以能食與否辨陽明中風中寒，然而中風以能食與否辨陽明中風中寒，然而中風中寒實質(zhì)是辨胃氣強弱中寒實質(zhì)是辨胃氣強弱v191 191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）汗出大便先硬后溏）v226 226 胃中素體虛冷胃中素體虛冷不能食，噦不能食，噦2023/8/10傷寒論56分析：562024/6/22傷寒論57原文原文243243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦得湯反劇者，屬上焦（屬少陽熱結(jié)脅下）（屬少陽熱結(jié)脅下）也。也。（p170p170）v提要：陽明虛寒證的證治提要：陽明虛寒證的證治v分析：食谷欲嘔分析：食谷欲嘔胃氣虛寒，濁陰上逆，是胃氣虛寒，濁陰上逆，是陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽明明 得湯反劇者，屬上焦得湯反劇者，屬上焦言嘔吐有寒熱之別若言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。應是小柴胡湯應是小柴胡湯v治法：溫胃散寒降逆止嘔治法：溫胃散寒降逆止嘔吳萸湯吳萸湯v方義：吳萸溫胃散寒方義：吳萸溫胃散寒 重用生姜配參草重用生姜配參草補虛和中補虛和中2023/8/10傷寒論57原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。572024/6/22傷寒論58原文原文197197：陽明病，反無汗而小便利：陽明病，反無汗而小便利(里有熱）里有熱），二三日嘔而咳，手足厥二三日嘔而咳，手足厥（熱厥）（熱厥）者，必苦頭痛；者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。（p169)p169)v提要提要：本條與本條與191191條為仲景述陽明中寒感受外條為仲景述陽明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。邪二種臨床表現(xiàn)。2023/8/10傷寒論58原文197：陽明病，反無汗而小便582024/6/22傷寒論59四、陽明病虛證四、陽明病虛證原文原文196196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此久虛（行皮中狀者，此久虛（津氣虛津氣虛）故也）故也。（。（p173p173）v提要：提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn)胃虛不能化津在外的表現(xiàn)v分析：分析：反無汗反無汗本應多汗，今胃虛津氣不足，本應多汗，今胃虛津氣不足，汗出無源，熱欲外越而不得作汗，邪熱郁于肌汗出無源，熱欲外越而不得作汗，邪熱郁于肌膚，游行其間，欲出不能，故出現(xiàn)身癢如蟲蟻膚，游行其間，欲出不能，故出現(xiàn)身癢如蟲蟻爬行感。爬行感。v應用應用若皮膚癢若皮膚癢,尤見老年人尤見老年人,可考慮補中健脾法可考慮補中健脾法 如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù)就在此如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù)就在此出。出。2023/8/10傷寒論59四、陽明病虛證592024/6/22傷寒論60第三節(jié)、陽明病變證第三節(jié)、陽明病變證 （p160)p160)一、發(fā)黃證一、發(fā)黃證 原文原文199199：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹，：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹，身必發(fā)黃。身必發(fā)黃。原文原文236236：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為越熱，不：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。原文原文260260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。2023/8/10傷寒論60第三節(jié)、陽明病變證（p160)602024/6/22傷寒論61v 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治v分析：分析：無汗無汗熱不得外越熱不得外越小便不利小便不利濕不得下泄?jié)癫坏孟滦?發(fā)黃發(fā)黃心中懊憹心中懊憹濕熱濕熱郁蒸郁蒸 濕熱郁滯濕熱郁滯（“瘀熱瘀熱在里在里”）于內(nèi)心神受擾于內(nèi)心神受擾心中懊憹心中懊憹于外肌膚于外肌膚身黃、黃如橘子色推之目黃身黃、黃如橘子色推之目黃 溲溲黃意在其中黃意在其中于上于上身無汗劑頸而還身無汗劑頸而還于中于中胃腸氣機壅滯胃腸氣機壅滯腹脹滿大便溏或硬腹脹滿大便溏或硬灼傷胃津灼傷胃津口渴引水漿口渴引水漿于下于下小便不利小便不利2023/8/10傷寒論61 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃612024/6/22傷寒論62v施治：清熱利濕退黃施治：清熱利濕退黃茵陳蒿湯茵陳蒿湯v方義：茵陳方義：茵陳清熱利濕退黃圣藥；苦寒清熱利濕退黃圣藥；苦寒利尿解熱藥利尿解熱藥 梔子梔子清三焦?jié)駸崆迦節(jié)駸?大黃同煎大黃同煎清熱導滯清熱導滯2023/8/10傷寒論62施治：清熱利濕退黃茵陳蒿湯622024/6/22傷寒論63原文原文261261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。之。(p162)(p162)v提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治v分析：分析：身黃身黃目目黃溲黃意在其中，色澤鮮明黃溲黃意在其中，色澤鮮明 發(fā)熱發(fā)熱特別特別心煩意燥，口渴舌紅苔黃脈心煩意燥，口渴舌紅苔黃脈 數(shù)意在其中；沒有腹微滿數(shù)意在其中；沒有腹微滿v治法：清泄?jié)駸嵬它S治法：清泄?jié)駸嵬它S梔子柏皮湯梔子柏皮湯v方義：梔子清泄?jié)駸岱搅x：梔子清泄?jié)駸岢裏┏裏?黃柏助梔清熱黃柏助梔清熱2023/8/10傷寒論63原文261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，632024/6/22傷寒論64原文原文262262：傷寒：傷寒（在表）（在表），瘀熱在里，身必黃，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃連軺赤小豆湯主之。v提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治 v分析：分析：“瘀熱在里瘀熱在