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1、護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房1（優(yōu)選）護(hù)理教學(xué)查房（優(yōu)選）護(hù)理教學(xué)查房23、現(xiàn)病史：患者于瑞安中醫(yī)院住院期間（左足跟鋼板取出術(shù)）出現(xiàn)張口受限，伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直，疼痛感，無明顯四肢抽搐，無神志不清，無口吐白沫，無發(fā)熱，無畏光、畏水，無胸悶、胸痛，后出現(xiàn)紫紺，呼吸困難，伴四肢抽搐痙攣，無神志不清等不適，遂轉(zhuǎn)來我院急診，于安定針鎮(zhèn)靜肌松，予舒普深抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬“破傷風(fēng) 左跟骨骨折術(shù)后 高血壓病”收住入院3、現(xiàn)病史：34、既往史：既往2年前左跟骨骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)，1周前于瑞安中醫(yī)院行鋼板取出術(shù)；有高血壓病史3年，長期口服藥物，血壓控制不詳4、既往史：4入院情況T36.8 P12

2、4 BP161/109 R20 神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，張口受限，稍刺激口唇紫紺明顯。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。雙下肢無水腫。左足跟傷口清創(chuàng)，有少許滲血。入院情況T36.8 P124 BP161/109 R25化驗(yàn)及特殊檢查入院時(shí)化驗(yàn)及特殊檢查入院時(shí)6化驗(yàn)及特殊檢查化驗(yàn)及特殊檢查7化驗(yàn)及特殊檢查化驗(yàn)及特殊檢查8診療計(jì)劃1、予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、清創(chuàng)2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)治療3、其他對(duì)癥治療：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl診療計(jì)

3、劃1、予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、清創(chuàng)9護(hù)理診斷231 有體液不足的有體液不足的危險(xiǎn)危險(xiǎn)：與反復(fù)肌痙攣與反復(fù)肌痙攣消耗，水分?jǐn)z消耗，水分?jǐn)z入不足及大量入不足及大量出汗有關(guān)出汗有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) ：與強(qiáng)烈的?。号c強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身肉抽搐、自身控制無能有關(guān)控制無能有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸肌和與呼吸肌和喉肌痙攣、呼喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻吸道分泌道阻塞有關(guān)塞有關(guān)護(hù)理診斷231 有體液不足的危險(xiǎn)：10護(hù)理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量體需要量：與不能進(jìn)食、抽搐與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。消耗有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染感染,各系統(tǒng)衰各系

4、統(tǒng)衰竭竭 體溫升高：體溫升高：與破傷風(fēng)感染、與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)肺部感染有關(guān)護(hù)理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：潛在并發(fā)癥:體溫11【護(hù)理措施】創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音。在護(hù)理治療中在護(hù)理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進(jìn)行。后進(jìn)行。第八章外科感染病人的護(hù)理【護(hù)理措施】創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：第八章外科感染病人的護(hù)理12重視支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者靜脈輸液或鼻飼，必要時(shí)采用全腸外營養(yǎng)。補(bǔ)充水和電解質(zhì)。第八章外科感染病人的護(hù)理重視支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)：第八章外科感染病人的護(hù)

5、理138 P124 BP161/109 R20嚴(yán)格消毒隔離：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止擴(kuò)散。頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時(shí)的噪音，對(duì)頻繁抽搐者行氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。有受傷的危險(xiǎn)1、予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、清創(chuàng)第八章外科感染病人的護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：給予心理支持:安慰病人及家屬，講解有關(guān)疾病知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保護(hù)病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的護(hù)理第八章外科感染病人的護(hù)理3、其他對(duì)癥治療：沐舒坦

6、、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音。在護(hù)理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進(jìn)行。與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)肺部和泌尿系感染,各系統(tǒng)衰竭患者于瑞安中醫(yī)院住院期間（左足跟鋼板取出術(shù)）出現(xiàn)張口受限，伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直，疼痛感，無明顯四肢抽搐，無神志不清，無口吐白沫，無發(fā)熱，無畏光、畏水，無胸悶、胸痛，后出現(xiàn)紫紺，呼吸困難，伴四肢抽搐痙攣，無神志不清等不適，遂轉(zhuǎn)來我院急診，于安定針鎮(zhèn)靜肌松，予舒普深抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬“破傷風(fēng) 左跟骨骨折術(shù)后2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補(bǔ)液、加

7、強(qiáng)營養(yǎng)治療頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)治療密切觀察病情變化：根據(jù)病情需要測(cè)生命體征、意識(shí)、尿量等變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無心力衰竭發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)給與降溫措施。病人抽搐發(fā)作時(shí)，觀察、記錄抽搐的次數(shù)、時(shí)間、癥狀，并告知醫(yī)生。注意觀察療效，以利調(diào)整用藥時(shí)間、劑量和更改藥物。第八章外科感染病人的護(hù)理8 P124 BP161/109 R20密切觀察病情14合理用藥：按醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥、肌松劑、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥的效果。

8、第八章外科感染病人的護(hù)理合理用藥：第八章外科感染病人的護(hù)理15加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢急救準(zhǔn)備：備氣管切開包、吸氧裝置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時(shí)的噪音，對(duì)頻繁抽搐者行氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。第八章外科感染病人的護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢第八章外科感染病人的護(hù)理16 保護(hù)病人，防止意外損傷病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。使用帶護(hù)欄的病床，必要時(shí)加用約束帶固定病人關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂。保護(hù)皮膚清潔，預(yù)防壓瘡第八章外科感染病人的護(hù)理 保護(hù)病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的

9、護(hù)理17排尿和導(dǎo)尿的護(hù)理：保持尿液引流通暢；同時(shí)做好尿道口及會(huì)陰部護(hù)理，防止感染。嚴(yán)格消毒隔離：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止擴(kuò)散。給予心理支持:安慰病人及家屬，講解有關(guān)疾病知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第八章外科感染病人的護(hù)理排尿和導(dǎo)尿的護(hù)理：保持尿液引流通暢；同時(shí)做好尿道口及會(huì)陰部18小結(jié)破傷風(fēng)病人的護(hù)理措施：環(huán)境支持療法密切觀察病情變化合理用藥保持呼吸道通暢保護(hù)病人，防止意外損傷排尿和導(dǎo)尿的護(hù)理嚴(yán)格消毒隔離給予心理支持小結(jié)破傷風(fēng)病人的護(hù)理措施：19控制痙攣?zhàn)o(hù)理破傷風(fēng)患者主要死因?yàn)楹懑d攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解痙藥以控制和解除痙攣是治療破傷風(fēng)最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)，應(yīng)分秒必爭地

10、緊急處理?？刂漂d攣?zhàn)o(hù)理破傷風(fēng)患者主要死因?yàn)楹懑d攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解20控制痙攣?zhàn)o(hù)理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果較好。這類藥物有抑制呼吸作用，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情變化特別要注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制，另外要密切觀察患者抽搐情況，詳細(xì)記錄抽搐持續(xù)時(shí)間、抽搐程度、間歇時(shí)間?？刂漂d攣?zhàn)o(hù)理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果21保持呼吸道通暢的護(hù)理吸痰破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時(shí)，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢!保持呼吸道通暢的護(hù)理吸痰破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時(shí)，可發(fā)生喉22吸痰吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜

11、止痙劑使用后進(jìn)行，選擇細(xì)軟的吸痰管，吸痰動(dòng)作輕、柔，導(dǎo)管應(yīng)由深部左右旋轉(zhuǎn)向上提吸禁止反復(fù)提插“拉鋸式”動(dòng)作。負(fù)壓不宜過大，壓力過高會(huì)損傷呼吸道黏膜，并減弱呼吸道抵抗力，而壓力過低吸痰無效。每次吸痰時(shí)間不宜過長，不超過15 s吸痰吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痙劑使用后進(jìn)行，選擇細(xì)軟的吸痰管，吸痰動(dòng)作23吸痰吸痰時(shí)密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時(shí)處理。痰液粘稠者痰液不易吸出應(yīng)給予霧化吸人后再吸痰，嚴(yán)格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。吸痰吸痰時(shí)密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時(shí)處理24痰液粘稠度判定稀痰：痰如米湯或泡沫樣吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

12、 中度粘痰：痰外觀一度較粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈 重度粘痰：痰外抽明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易被水沖凈痰液粘稠度判定稀痰：痰如米湯或泡沫樣吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無25心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時(shí)，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢!同時(shí)做好尿道口及會(huì)陰部護(hù)理，防止感染。與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)第八章外科感染病人的護(hù)理有受傷的危險(xiǎn)保護(hù)病人，防止意外損傷第八章外科感染病人的護(hù)理吸痰管使用最好一次一根，以防感染

13、，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。每次吸痰時(shí)間不宜過長，不超過15 s與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。8 P124 BP161/109 R20關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂。2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風(fēng)免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)治療吸痰時(shí)密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時(shí)處理。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時(shí)的噪音，對(duì)頻繁抽搐者行氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。8 P124 BP161/109 R20有體液不足的危險(xiǎn)：與反復(fù)肌痙攣消耗，水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān) 保護(hù)病人，防

14、止意外損傷創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境：8 P124 BP161/109 R20有窒息的危險(xiǎn)：神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，張口受限，稍刺激口唇紫紺明顯。8 P124 BP161/109 R20氣管切開是預(yù)防窒息，保持呼吸道通暢，搶救重癥破傷風(fēng)成功關(guān)鍵之一，應(yīng)盡早氣管切開，并按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。8 P124 BP161/109 R20中度粘痰：痰外觀一度較粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈與破傷風(fēng)感染、肺部感染有關(guān)吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。破傷風(fēng)患者主要死因?yàn)楹懑d攣窒息，故盡量使用鎮(zhèn)靜解痙藥以控制和解除痙攣是治療破傷風(fēng)最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)，應(yīng)分秒必爭地緊急

15、處理。肺部和泌尿系感染,各系統(tǒng)衰竭3、其他對(duì)癥治療：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl吸痰管使用最好一次一根，以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痙劑使用后進(jìn)行，選擇細(xì)軟的吸痰管，吸痰動(dòng)作輕、柔，導(dǎo)管應(yīng)由深部左右旋轉(zhuǎn)向上提吸禁止反復(fù)提插“拉鋸式”動(dòng)作。高血壓病”收住入院有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時(shí)的噪音，對(duì)頻繁抽搐者行氣管切開，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。破傷風(fēng)患者抽搐頻繁發(fā)作時(shí)，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)立即給予氧氣吸入及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢!第八章外科感染病人的護(hù)理這類藥物有抑制呼吸作用，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情變化特別要注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制，另外要密切觀察患者抽搐情況，詳細(xì)記錄抽搐持續(xù)時(shí)間、抽搐程度、間歇時(shí)間。采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果較好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。氣管切開的護(hù)理氣管切開是預(yù)防窒息，保持呼吸道通暢，搶救重癥破傷風(fēng)成功關(guān)鍵之一，應(yīng)盡早氣管切開，并按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。每日更換切口敷料，觀察有無感染跡象，切口有無滲血及皮下血腫，有異常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。8 26