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1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死(Acute Myocardial Infarction)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)1急性心肌梗死(AcuteMy心肌梗死（心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷1h心肌梗死急性心肌梗死護(hù)理p

2、pt課件(2)病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管泡沫泡沫泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞脂紋脂紋脂紋脂紋輕度輕度輕度輕度病變病變病變病變動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤瘤瘤瘤纖維纖維纖維纖維斑塊斑塊斑塊斑塊復(fù)合病變復(fù)合病變復(fù)合病變復(fù)合病變/破裂破裂破裂破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)泡沫脂紋輕度動(dòng)脈纖維復(fù)合病變動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞

3、2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動(dòng)、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)急性心肌梗死護(hù)理p二

4、、癥狀二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點(diǎn)：重、長(zhǎng)、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、癥狀急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、心律失常心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見）前壁MI：室性；當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)：頻發(fā)室早（5次/分）、成對(duì)室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見）急性心肌梗死5、低血壓和休克、

5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、低血壓和休克急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)6、心力衰竭、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)6、心力衰竭急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、體征三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征急

6、性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、體征1、心臟體征：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波病理性Q波壞死ST段抬高呈弓背向上型損傷T波倒置缺血急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件2、動(dòng)態(tài)性改變、動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)2、動(dòng)態(tài)性改變急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心梗心梗ECG定位定位前間

7、壁：V1V3前側(cè)壁：V5V7，AVL廣泛前壁：V1V5下壁：，AVF高側(cè)壁：，AVL正后壁：V7V8急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心梗ECG定位前間壁：V1V3急性心肌梗死護(hù)理p心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(五、急性冠脈綜合征五、急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)五、急性冠脈綜合征-冠脈造影急性心肌梗死護(hù)理ppt課件并發(fā)癥并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂、心臟破裂游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔VSD3、栓塞：

8、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動(dòng)脈栓塞急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂急性心肌梗死護(hù)理ppt課件4、室壁瘤室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)廣泛，反常搏動(dòng)心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)4、室壁瘤急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)5、心肌梗死后綜合征急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)治

9、療治療原則：原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對(duì)臥床12周，23周后鼓勵(lì)下床活動(dòng)5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息急性心肌梗死護(hù)理ppt課保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保持大便通暢:腹部按摩急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)一.解除疼痛度冷丁50100mg

10、肌注嗎啡510mg皮下注射可待因3060mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)一.解除疼痛急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、再灌注治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，3050萬（3060分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二、再灌注治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服

11、2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性出血史4、難以控制的高血壓160/110mmHg5、發(fā)病6小時(shí)，但來院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三）溶栓禁忌癥1、出血傾向急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(四）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)冠狀動(dòng)

12、脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小時(shí)）峰提前峰提前(14h內(nèi)內(nèi))，CK在在 16h內(nèi)內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)四項(xiàng)中有四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜不宜急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)四）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、經(jīng)皮冠

13、脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動(dòng)過緩：阿托品AVB伴血液動(dòng)力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失五、控制休克補(bǔ)充血容量

14、應(yīng)用升壓藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)五、控制休克急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六六.心衰的處理心衰的處理(一一)一般處理：一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r(shí)：血壓正常或偏高時(shí)：擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、六六.心衰的處理心衰的處理(二二)血壓低及休克時(shí)：血壓低及休克時(shí)：多巴胺血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選

15、多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)六.心衰的處理(二)血壓低及休克時(shí)：急性心肌梗死護(hù)理pp七、其他處理：促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、極化液療法-阻滯劑，CCB，ACEI，抗凝療法急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)七、其他處理：急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)后無并發(fā)癥較好有并發(fā)癥較差急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)后無并發(fā)癥較好急性心肌梗死護(hù)理pp預(yù)防預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長(zhǎng)期藥物治療n小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對(duì)抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死n應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療n普及心肌梗

16、死知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和治療急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)預(yù)防預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病急性心肌梗死護(hù)理ppt課保健指導(dǎo)一1.活動(dòng)指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對(duì)臥床休息指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對(duì)臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動(dòng)，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動(dòng)，有并發(fā)癥者可視病情而定。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)一1.活動(dòng)指導(dǎo)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2心理護(hù)理心理護(hù)理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認(rèn)否認(rèn)恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人 做好解釋工作做好解釋

17、工作 取得家屬支持取得家屬支持 護(hù)士護(hù)士急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒保健指導(dǎo)鎮(zhèn)靜止痛疼痛時(shí)告訴病人放松，避免用力屏氣，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而致的心律失?；蛐菘恕＜毙孕募」Ｋ雷o(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)鎮(zhèn)靜止痛疼痛時(shí)告訴病人放松，避免用力屏保健指導(dǎo)三合理氧療心肌梗死時(shí)動(dòng)脈血氧張力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，縮小梗死面積。持續(xù)高流量吸氧，流量6L/min為宜，疼痛減輕或消失后可將流量減至34L/min,維持23日。急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)三合理氧療心肌梗死時(shí)動(dòng)脈血氧張力下降，吸氧保健指導(dǎo)四其他休息病房環(huán)境干潔安靜舒適飲食急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)保健指導(dǎo)四其他急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)謝謝！急性心肌梗死護(hù)理ppt課件(2)