陽明病篇醫(yī)學(xué)知識陽明病篇醫(yī)學(xué)知識1概論一、陽明生理功能陽明之氣：胃、大、小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常情況下二者保持相對平行l(wèi)陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù)內(nèi)經(jīng)“小腸大腸皆屬于胃”及素問，“脾胃者，倉稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)，變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特殊系統(tǒng)實相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實感牽強(qiáng)，不能自圓其說，故胃腸為陽明之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃陽明病篇醫(yī)學(xué)知識2概論一、陽明生理功能陽明病篇醫(yī)學(xué)知識2l脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達(dá)上下，一升一降，燥濕相濟(jì)是主持人體氣機(jī)升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導(dǎo)，始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實，虛實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實而不滿”從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活動必須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下,陽氣與津液保持相對平行即“陰平陽秘”陽明病篇醫(yī)學(xué)知識3脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運化，并為胃行其二、陽明病因病機(jī)傳經(jīng)而來:三陽病誤治本經(jīng)自感:風(fēng)寒直犯陽明三、證型陽明本證或主體邪熱郁于胸膈心中懊儂梔豉湯證胃熱熾盛大熱大汗大煩渴白虎證 脈洪大津傷熱結(jié)于腸潮熱譫不大便三承氣 腹脹滿痛陽明濕熱郁蒸目、身、溲黃茵陳湯證津液受傷陽熱亢盛（津傷熱盛）互為因果陽明悍熱亡陰三急下陽明病篇醫(yī)學(xué)知識4二、陽明病因病機(jī)三、證型陽明本證邪熱郁于胸膈心中懊儂梔豉四、治則：v清下兩法五、預(yù)后v陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運用得當(dāng)，藥到病除預(yù)后良好，傳變少故云“萬物所歸，無所復(fù)傳”高度概括了其預(yù)后但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽明三急下局面。清宣郁熱梔豉湯辛寒重劑白虎清熱利濕退黃茵陳蒿湯l清法l下法攻下實熱燥結(jié)三承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識5四、治則：清宣郁熱梔豉湯清法下法攻下實熱燥結(jié)三承氣湯陽第一節(jié) 陽明病辨證綱要一、陽明病提綱原文180：陽明之為病，胃家實是也。v提要：陽明病提綱證v分析：陽明之為病與太陽之為病同義 胃、大小腸以胃為主 與胃互為表里的脾胃家經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃”215 “胃中有燥屎五六枚”217 “以燥屎在胃中”依據(jù)陽明病篇醫(yī)學(xué)知識6第一節(jié) 陽明病辨證綱要一、陽明病提綱胃家經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬實 正氣強(qiáng)而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，胃氣強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱）陽明病病性里實熱證（生理：陽明化生 氣血、津液、陽氣一經(jīng)，病理：陽明多從 燥化，因陽明以燥氣為本）邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實）胃腸虛實交替失常（生理上，胃腸始終保持一虛一實，虛實交替，此即經(jīng)曰：“實而不滿”若陽明實而不通則胃家實，即“實而滿”。）陽明病篇醫(yī)學(xué)知識7實 正氣強(qiáng)而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，（生理上，胃腸始終保胃家實是以病機(jī)形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機(jī)理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外（熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實的特點。v啟發(fā)本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主，白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知常達(dá)變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱萸證、茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定“胃家實”這一提綱證。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識8胃家實是以病機(jī)形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機(jī)理，故胃二、陽明病病因病機(jī)原文179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。原文181：問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識9二、陽明病病因病機(jī)陽明病篇醫(yī)學(xué)知識9原文185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。v提要：述陽明病成因及其脈證v分析：179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明 181 185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路陽明病篇醫(yī)學(xué)知識10原文185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒脈證汗出濈濈然者大便難 不更衣陽明病篇醫(yī)學(xué)知識11汗出濈濈然者大便難 不更衣陽明病篇醫(yī)學(xué)知識11三、陽明病脈證原文182：問曰：陽明外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。v提要：陽明胃熱亢盛在外的證候v分析：l外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與 太陽經(jīng)證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義陽明病篇醫(yī)學(xué)知識12三、陽明病脈證外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與陽明病篇l身熱l汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊 壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰 胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲陽明病篇醫(yī)學(xué)知識13身熱汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，特征：一般以壯熱為多l(xiāng)不惡寒 反惡熱言表證己解據(jù)183“惡寒何故自罷”胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透為陽明熱型l脈大洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣陽明病篇醫(yī)學(xué)知識14不惡寒言表證己解據(jù)183“惡寒何故自罷”脈大洪大之意，陽明v鑒別：陽明病 太陽中風(fēng)發(fā)熱：壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩渴翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰汗出：甚則時時惡風(fēng)，背微惡寒汗出不多，多伴惡風(fēng)寒腹征：口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便口中和 無腹征脈象：洪大有力來去皆盛浮緩陽明病篇醫(yī)學(xué)知識15鑒別：陽明病 太陽中風(fēng)發(fā)熱：壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之原文183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。v提要：風(fēng)寒直犯陽明之表證v分析：病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者 特征：一日惡寒自罷表證己解 汗出惡熱陽明表證化熱入里因陽明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。風(fēng)寒直犯陽明陽明表證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識16原文183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：原文184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。v提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征v分析：無所復(fù)傳陽明為病，多從燥化成實熱結(jié)于腸留而不去。正盛邪實，正邪劇爭，應(yīng)用清下二法得當(dāng)，傳變少，預(yù)后良好。生理：胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如五行中的土一樣病理：胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳來皆迅速化燥而歸于胃成實。萬物所歸陽明病篇醫(yī)學(xué)知識17原文184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物原文186：傷寒三日，陽明脈大。v提要：述陽明病主脈v分析：脈大陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實陽明病篇醫(yī)學(xué)知識18原文186：傷寒三日，陽明脈大。陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣陽明第二節(jié)、陽明病本證原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子湯證主之。原文228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識19第二節(jié)、陽明病本證原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,v提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見證候及誤治變證v分析：咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語、脈浮緊風(fēng)寒直犯陽明陽明里熱之征誤溫針及下之太早 胃腸實熱雖去但無形熱邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁熱梔豉湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識20提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見證候及誤治變證咽燥口苦v鑒別：太陽梔豉湯證陽陽梔豉湯證來路不同病機(jī)則一熱擾胸膈同熱邪重饑不能食頭汗出異熱邪輕v思考：太陽病第76條僅以“心中懊憹”，而本條文 中“心中懊憹”與“舌上胎者”俱見，其義何 在？陽明病篇醫(yī)學(xué)知識21鑒別：來路不同同熱邪重饑不能食異熱邪輕思考：太陽病第76條僅原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。v提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治v分析：脈浮胃熱熾盛從內(nèi)向外透與表有熱互應(yīng)，壯熱大汗出意在其中 脈滑胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)大煩渴脈洪大則意在其中v治法：辛寒重劑直清陽明胃熱白虎湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識22原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。陽v方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補中粳米：養(yǎng)胃氣原文219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。v提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識23方義：陽明病篇醫(yī)學(xué)知識23v分析：v治禁：影響胃腸氣機(jī)壅滯不通腹?jié)M推之可不大便迫津外出汗自出傷津耗氣身重傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)口不仁面垢上擾心神譫語膀胱失約遺尿胃熱熾盛忌汗無表證胃熱亢盛誤汗譫語忌下胃熱雖盛但腑實未成誤下陰竭于下額上生汗 陽浮于上中陽受傷手足厥冷陽明病篇醫(yī)學(xué)知識24分析：影響胃腸氣機(jī)壅滯不通腹?jié)M推之可不大便胃熱熾盛忌汗無表v施治：白虎湯主之v應(yīng)用：仲景本身運用陽明胃熱熾盛厥陰病熱厥證熱痹證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識25施治：白虎湯主之仲景本身運用陽明胃熱熾盛陽明病篇醫(yī)學(xué)知識25原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而渴，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識26原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，v提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證v分析：太陽病 誤治胃熱熾盛氣津兩傷 大煩大渴 白虎湯時時惡風(fēng)背微惡寒舌上干燥口干舌燥加人參益氣生津白虎加人參湯表未解當(dāng)然不可用白虎湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識27提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證太陽病胃熱熾盛大煩白虎湯時v鑒別：v白虎加參證 氣津兩傷 白虎證 無氣津兩傷v時時惡風(fēng) 本證 背微惡寒 太陽中風(fēng)證原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。胃熱熾盛同異陽明病篇醫(yī)學(xué)知識28鑒別：胃熱熾盛同異陽明病篇醫(yī)學(xué)知識28v提要：繼221、222條津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治 v分析：脈浮言里熱盛非表脈 發(fā)熱 喝欲飲水 小便不利水停下焦v治法：育陰清熱利水豬苓湯v方義：茯苓豬苓澤瀉利水 滑石清熱利水 阿膠育陰陽明胃熱熾盛之征對陰傷有熱者尤宜 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識29提要：繼221、222條津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治v鑒別：v豬苓湯證 五苓散證v221 222 條 223闡明陽明三清法來路、機(jī)理、表現(xiàn)、治則和方藥。及后世三焦辨證源于此也。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識30鑒別：闡明陽明三清法來路、機(jī)理、表現(xiàn)、陽明病篇醫(yī)學(xué)知識30二、陽明實證原文207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。原文249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。原文248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。v提要：胃燥熱結(jié)的證治 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識31二、陽明實證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識31v分析：v心煩胃燥熱結(jié)濁熱上擾指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié) 之法 經(jīng)吐下法后心煩示虛煩指欲吐熱邪迫胃指不吐熱結(jié)于胃蒸蒸發(fā)熱喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，肌膚熱而潤濕，屬胃熱亢盛，胃熱外透所致，這些應(yīng)與太陽中風(fēng)作一鑒別。兩者皆有發(fā)熱汗出，故有無惡寒為其鑒別要點。腹脹滿熱結(jié)于腸，胃腸氣機(jī)不通，推之與大便秘結(jié)俱見不吐不下陽明病篇醫(yī)學(xué)知識32分析：指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié) v鑒別：腹脹滿本方證66條厚樸生姜半夏人參湯證本方證虛煩證(76條梔豉證)心煩陽明病篇醫(yī)學(xué)知識33鑒別：腹脹滿本方證本方證心煩陽明病篇醫(yī)學(xué)知識33v小承氣湯小承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識34小承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識34原文213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。原文214：陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文250：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈v提要：實熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）陽明病篇醫(yī)學(xué)知識35原文213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，v分析：v方義：枳三枚樸二兩理氣消痞大黃清熱去實陽明汗出過多津液外泄實熱內(nèi)結(jié)（“胃中燥”）濁熱上擾譫語腑氣不通大便必硬但不甚脈來滑疾輕下實熱小承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識36分析：陽明汗出過多實熱內(nèi)結(jié)濁熱上擾譫語輕下實熱小承氣湯陽大承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識37大承氣湯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識37第二節(jié) 陽明病本證【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熟，【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯愈，宜大承氣湯。（。（220220）【提要】二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實的證治?！咎嵋慷柌⒉∞D(zhuǎn)屬陽明腑實的證治。3.3.大承氣湯證大承氣湯證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識38第二節(jié) 陽明病本證【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熟，手足二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實的證治二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實的證治 病因病機(jī)：二陽并病，表證已罷，熱入病因病機(jī)：二陽并病，表證已罷，熱入陽明，燥實內(nèi)阻，腑氣不陽明，燥實內(nèi)阻，腑氣不 通。（痞滿燥實通。（痞滿燥實俱甚）俱甚）二陽并病二陽并病表證已罷，轉(zhuǎn)入陽明表證已罷，轉(zhuǎn)入陽明 但發(fā)潮熱但發(fā)潮熱陽明里熱結(jié)實。陽明里熱結(jié)實。手足漐漐汗出手足漐漐汗出里熱蒸騰，迫津外泄里熱蒸騰，迫津外泄 大便難大便難燥實內(nèi)阻，腑氣不通燥實內(nèi)阻，腑氣不通 譫語譫語濁熱上擾心神濁熱上擾心神 治法：攻下實熱，蕩滌燥結(jié)。治法：攻下實熱，蕩滌燥結(jié)。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識39二陽并病轉(zhuǎn)屬陽明腑實的證治 病因病機(jī)：二陽并病 大黃大黃苦寒，瀉熱去實，推陳致新苦寒，瀉熱去實，推陳致新 芒硝芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便咸寒，潤燥軟堅，通利大便 厚樸厚樸苦辛溫，行氣除滿苦辛溫，行氣除滿 枳實枳實苦微寒，破氣消痞苦微寒，破氣消痞 煎服法：煎服法：先煎厚樸、枳實，去滓后再入大黃，最后納先煎厚樸、枳實，去滓后再入大黃，最后納芒硝（臨床多用沖服）。芒硝（臨床多用沖服）。其意在取后下者氣銳而先行。其意在取后下者氣銳而先行。大便通利后，則停后服，以免過服傷正。大便通利后，則停后服，以免過服傷正。大承氣湯大承氣湯方解方解陽明病篇醫(yī)學(xué)知識40 大黃苦寒，瀉熱去實，推陳致新大承氣湯方解陽明病篇v大黃后下大黃后下v 調(diào)胃承氣湯方調(diào)胃承氣湯方v 甘草二兩，炙甘草二兩，炙 芒消半升芒消半升 大黃四兩，清酒洗大黃四兩，清酒洗v上三味，切，以上三味，切，以水三升，煮二物至一升水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。v 小承氣湯方小承氣湯方v 大黃四兩，酒洗大黃四兩，酒洗 厚樸二兩，炙，去皮厚樸二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙枳實三枚，大者，炙 上三味，以上三味，以水四升，煮取一升二合水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。，去滓，分溫二服。v大承氣湯方大承氣湯方v 大黃四兩（酒洗）大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）厚樸半斤（炙，去皮）枳實五枳實五枚（炙）枚（炙）芒消三合芒消三合v 上四味，以水一斗，先煮二物，取上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。得下餘勿服。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識41大黃后下陽明病篇醫(yī)學(xué)知識41v本草正義本草正義:大黃迅速善走，直達(dá)下焦，無大黃迅速善走，直達(dá)下焦，無堅不破，有梨庭掃穴之功堅不破，有梨庭掃穴之功，迅如走丸，迅如走丸，一過不留。一過不留。v大黃可用至大黃可用至150150240240克。克。v吳鞠通創(chuàng)：吳鞠通創(chuàng)：v白虎承氣湯白虎承氣湯清熱攻下清熱攻下v犀連承氣湯犀連承氣湯解毒攻下解毒攻下v宣白承氣湯宣白承氣湯宣肺攻下宣肺攻下v導(dǎo)赤承氣湯導(dǎo)赤承氣湯清利濕熱通下清利濕熱通下v新加黃龍湯新加黃龍湯攻補兼施攻補兼施v增液承氣湯增液承氣湯滋陰泄下滋陰泄下v牛黃承氣湯牛黃承氣湯開竅醒神攻下開竅醒神攻下陽明病篇醫(yī)學(xué)知識42本草正義:大黃迅速善走，直達(dá)下焦，無堅不破，有梨庭掃穴之臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 大承氣湯本治痞滿燥實俱備之陽明腑實證，大承氣湯本治痞滿燥實俱備之陽明腑實證，病機(jī)重心在胃腸熱盛，燥實阻結(jié)，腑氣不通。病機(jī)重心在胃腸熱盛，燥實阻結(jié)，腑氣不通。古時多用本方治療腹痛、便秘、下利、嘔逆、呃逆、古時多用本方治療腹痛、便秘、下利、嘔逆、呃逆、熱厥、癲狂、痙病、頭痛、目痛、牙痛、口瘡、喉熱厥、癲狂、痙病、頭痛、目痛、牙痛、口瘡、喉痹、瘡瘍等病癥。痹、瘡瘍等病癥?，F(xiàn)代臨床用于乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱、傷現(xiàn)代臨床用于乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱、傷寒及副傷寒、流行性感冒、細(xì)菌性菌痢、大葉性肺炎、支寒及副傷寒、流行性感冒、細(xì)菌性菌痢、大葉性肺炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急慢性腎炎、腦血管意外、皮氣管哮喘、肺源性心臟病、急慢性腎炎、腦血管意外、皮質(zhì)醇增多癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻、膽系感染、膽石質(zhì)醇增多癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻、膽系感染、膽石癥、急性鉛中毒、產(chǎn)后腹痛、精神分裂癥、痔瘡、脫肛等癥、急性鉛中毒、產(chǎn)后腹痛、精神分裂癥、痔瘡、脫肛等各種疾病，各種疾病，只要符合燥熱結(jié)實之病理變化，皆可用大承氣湯取效。只要符合燥熱結(jié)實之病理變化，皆可用大承氣湯取效。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識43臨床應(yīng)用 大承氣湯本治痞滿燥實俱備之陽明腑實證，陽明病篇醫(yī)學(xué)v傷寒溫病下法應(yīng)用傷寒溫病下法應(yīng)用陽明病篇醫(yī)學(xué)知識44傷寒溫病下法應(yīng)用陽明病篇醫(yī)學(xué)知識44【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也。當(dāng)下，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也。當(dāng)下之，宜大承氣湯之，宜大承氣湯。（。（256256）【詞解】【詞解】其脈不負(fù)者，為順也其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也：此是根據(jù)五行負(fù)者，失也：此是根據(jù)五行生克理論，綜合脈證來辨析疾病的順逆。生克理論，綜合脈證來辨析疾病的順逆。陽明屬土，少陽屬木，如陽明少陽合病下利，若脈來實陽明屬土，少陽屬木，如陽明少陽合病下利，若脈來實大滑數(shù)，是陽明偏勝，中土尚旺，木邪不能克土，其脈大滑數(shù)，是陽明偏勝，中土尚旺，木邪不能克土，其脈與陽明實熱證相合，則為與陽明實熱證相合，則為“不負(fù)不負(fù)”，其病，其病“為順也為順也”。若脈來不見實大滑數(shù)，而純見少陽弦脈，則是陽明不足，若脈來不見實大滑數(shù)，而純見少陽弦脈，則是陽明不足，木火偏勝，木必克土，病情為逆，即木火偏勝，木必克土，病情為逆，即“負(fù)者，失也負(fù)者，失也”。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識45【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也【解析】陽明少陽合病宜下的證治?！窘馕觥筷柮魃訇柡喜∫讼碌淖C治。陽明少陽合病必下利陽明少陽合病必下利 若陽明脈見若陽明脈見實大滑數(shù)實大滑數(shù) 陽明偏勝，木陽明偏勝，木不克土，不克土，若少陽脈見弦若少陽脈見弦則肝膽邪旺，木火偏勝，則肝膽邪旺，木火偏勝，木必木必 克土克土 為負(fù)為失。為負(fù)為失。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識46【解析】陽明少陽合病宜下的證治。陽明少陽合病必下利 陽 陽明少陽合病，陽明邪氣偏勝下利的證治。陽明少陽合病，陽明邪氣偏勝下利的證治。下利下利胃腸宿食，熱結(jié)旁流胃腸宿食，熱結(jié)旁流 脈滑數(shù)脈滑數(shù)宿食積滯，邪熱較盛宿食積滯，邪熱較盛 胃腸燥胃腸燥熱熱 實證實證 治法治法：攻下實熱。：攻下實熱。方藥方藥：大承氣湯。：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識47 陽明少陽合病，陽明邪氣偏勝下利的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識4【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（也。（239239）【提要】辨陽明腑實燥屎內(nèi)結(jié)證?！咎嵋勘骊柮鞲瓕嵲锸簝?nèi)結(jié)證。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識48【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎【解析】辨陽明腑實燥屎內(nèi)結(jié)證。病人不大便五六日病人不大便五六日邪熱入里，歸于陽明邪熱入里，歸于陽明。繞臍痛繞臍痛胃腸干燥，宿垢與燥熱相搏，結(jié)為燥屎，胃腸干燥，宿垢與燥熱相搏，結(jié)為燥屎，阻塞腸道，氣滯不通阻塞腸道，氣滯不通 煩躁煩躁燥熱上擾燥熱上擾。發(fā)作有時發(fā)作有時燥屎不得下瀉而解，矢氣向上燥屎不得下瀉而解，矢氣向上攻沖時，故腹痛煩躁有時相應(yīng)發(fā)作攻沖時，故腹痛煩躁有時相應(yīng)發(fā)作 治法：瀉熱去實，攻下燥屎。治法：瀉熱去實，攻下燥屎。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識49【解析】辨陽明腑實燥屎內(nèi)結(jié)證。病人不大便五六日邪熱入【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更者，但革更 耳，宜大承氣湯下之。耳，宜大承氣湯下之。（215215）【詞解】【詞解】胃中：胃概腸而言，此處當(dāng)指腸中。胃中：胃概腸而言，此處當(dāng)指腸中?！咎嵋恳阅苁撑c否辨陽明腑實大便硬結(jié)微【提要】以能食與否辨陽明腑實大便硬結(jié)微甚的證治。甚的證治?！窘馕觥俊窘馕觥?.1.讀法讀法 本條本條“宜大承氣湯下之宜大承氣湯下之”應(yīng)應(yīng)接在接在“胃中必有燥屎五六枚也胃中必有燥屎五六枚也”句下，屬倒裝文句下，屬倒裝文法。法。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識50【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六譫語譫語里熱熾盛，里熱熾盛，上擾神明上擾神明 潮熱潮熱熱歸陽明熱歸陽明反不能食者反不能食者陽明胃熱，津液干燥，濁氣壅滯，陽明胃熱，津液干燥，濁氣壅滯，燥屎內(nèi)結(jié)。燥屎內(nèi)結(jié)。治宜攻下實熱治宜攻下實熱 大承氣湯。大承氣湯。若能食者若能食者是大便燥結(jié)，尚未至燥堅程度是大便燥結(jié)，尚未至燥堅程度，“但硬耳但硬耳”腑實已成腑實已成 治宜輕下，小承氣湯。治宜輕下，小承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識51譫語里熱熾盛，上擾神明 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識51【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之下之愈，宜大承氣湯。（愈，宜大承氣湯。（217217）【提要】辨表虛里實是否當(dāng)下的證治。【提要】辨表虛里實是否當(dāng)下的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識52【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃汗出汗出風(fēng)邪未解，當(dāng)見有無風(fēng)寒，發(fā)熱，風(fēng)邪未解，當(dāng)見有無風(fēng)寒，發(fā)熱，頭痛等證頭痛等證中風(fēng)表虛中風(fēng)表虛譫語譫語胃熱上擾，神明不安，還應(yīng)有腹?jié)M痛，胃熱上擾，神明不安，還應(yīng)有腹?jié)M痛，拒按，不大便等證。拒按，不大便等證?！耙杂性锸涸谖钢幸杂性锸涸谖钢小薄ｊ柮鞑∑t(yī)學(xué)知識53汗出風(fēng)邪未解，當(dāng)見有無風(fēng)寒，發(fā)熱，頭痛等證治法：治法：須下者，過經(jīng)乃可下之須下者，過經(jīng)乃可下之因表里因表里同病，故當(dāng)循先表后里之法同病，故當(dāng)循先表后里之法，表證已罷，純，表證已罷，純屬陽明燥熱結(jié)實者，則可用大承氣湯瀉熱去屬陽明燥熱結(jié)實者，則可用大承氣湯瀉熱去實。實。下之若早，語言必亂下之若早，語言必亂若表證未罷，若表證未罷，下之過早，則表邪內(nèi)陷，胃熱更甚，熱擾神下之過早，則表邪內(nèi)陷，胃熱更甚，熱擾神昏，必致語言錯亂?；瑁刂抡Z言錯亂。2.2.“下之愈，宜大承氣湯下之愈，宜大承氣湯”宜接在宜接在“過經(jīng)乃過經(jīng)乃可下之可下之”句下，亦屬倒裝文法。句下，亦屬倒裝文法。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識54治法：須下者，過經(jīng)乃可下之因表里同病，故當(dāng)循先表后里之傷寒溫病比較v寒傷陽，熱傷陰寒傷陽，熱傷陰 1 1攻下問題攻下問題 寒病下不嫌遲，熱病下不嫌早寒病下不嫌遲，熱病下不嫌早 2 2表里雙解問題表里雙解問題 寒病先溫里后解表，熱病解表時，必須清里寒病先溫里后解表，熱病解表時，必須清里 3 3苦寒藥：苦寒藥：溫病夾濕，多配芳化藥溫病夾濕，多配芳化藥開始口不苦而淡，黃芩等不一定適合開始口不苦而淡，黃芩等不一定適合口甜可用，須配伍芳化藥口甜可用，須配伍芳化藥辛開苦泄：傷寒用法：下利清谷，腹中雷鳴辛開苦泄：傷寒用法：下利清谷，腹中雷鳴 溫病用：透達(dá)濕邪溫病用：透達(dá)濕邪陽明病篇醫(yī)學(xué)知識55傷寒溫病比較寒傷陽，熱傷陰陽明病篇醫(yī)學(xué)知識55【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（氣湯。（238238）【提要】【提要】辨陽明病可攻與不可攻的證治。辨陽明病可攻與不可攻的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識56【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微【解析】【解析】1.1.讀法讀法 本條本條“若有燥屎者，宜若有燥屎者，宜大承氣湯大承氣湯”應(yīng)接在應(yīng)接在“可攻可攻”句下，屬倒裝文句下，屬倒裝文法。法。辨陽明病可攻的證治。辨陽明病可攻的證治。陽明病下之：陽明病下之：心中懊憹而煩下后邪熱未盡，熱邪上擾神明。腹?jié)M疼痛拒按，大便不通，潮熱，譫語，舌苔黃燥等“胃中有燥屎胃中有燥屎”治宜大承氣湯瀉熱去實。治宜大承氣湯瀉熱去實。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識57【解析】1.讀法 本條“若有燥屎者，宜大承氣湯”應(yīng)接在辨陽明病不可攻的證治。辨陽明病不可攻的證治。陽明病下之陽明病下之：腹微滿腹微滿胃熱氣滯不甚胃熱氣滯不甚。初頭硬初頭硬邪熱邪熱內(nèi)結(jié)，大便干結(jié)。內(nèi)結(jié)，大便干結(jié)。后必溏后必溏熱而熱而不實，邪未及結(jié)。不實，邪未及結(jié)。不可攻之不可攻之“攻之后必腹?jié)M不能食攻之后必腹?jié)M不能食”。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識58辨陽明病不可攻的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識58【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。宿食故也，宜大承氣湯。(241)(241)【提要】下后燥屎復(fù)結(jié)的證治?！咎嵋肯潞笤锸簭?fù)結(jié)的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識59【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。成因：下后余邪未盡，津液未復(fù)，加之飲食不節(jié)，成因：下后余邪未盡，津液未復(fù)，加之飲食不節(jié)，所進(jìn)食物，變?yōu)樗奘常c燥熱搏結(jié)，遂成燥屎復(fù)結(jié)。所進(jìn)食物，變?yōu)樗奘常c燥熱搏結(jié)，遂成燥屎復(fù)結(jié)。下后六七日不大便下后六七日不大便燥屎復(fù)結(jié)，腑氣不通。燥屎復(fù)結(jié)，腑氣不通。心煩心煩燥熱內(nèi)擾，心神不寧。燥熱內(nèi)擾，心神不寧。腹?jié)M痛腹?jié)M痛燥屎內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，腑氣不通。燥屎內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，腑氣不通。治法：下后燥屎復(fù)結(jié)，仍宜再下，以瀉熱通腑。治法：下后燥屎復(fù)結(jié)，仍宜再下，以瀉熱通腑。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識60成因：下后余邪未盡，津液未復(fù)，加之飲食不節(jié)，所進(jìn)食物，變?yōu)樗辷原文212：傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服?！驹~解】【詞解】循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清時，循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清時，兩手不自主地反復(fù)摸弄衣被床帳。兩手不自主地反復(fù)摸弄衣被床帳。【提要】陽明腑實重證的辨證治療和預(yù)后。【提要】陽明腑實重證的辨證治療和預(yù)后。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識61原文212：傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日成因：傷寒表病，誤用吐法，津液劫奪，邪從燥化，成因：傷寒表病，誤用吐法，津液劫奪，邪從燥化，內(nèi)歸陽明，熱結(jié)成實。內(nèi)歸陽明，熱結(jié)成實。不大便五六日不大便五六日邪從燥化，熱結(jié)成實。邪從燥化，熱結(jié)成實。日晡所發(fā)潮熱日晡所發(fā)潮熱陽明經(jīng)氣旺于申酉戌，熱結(jié)陽明經(jīng)氣旺于申酉戌，熱結(jié)于腑，故此時熱勢最高。于腑，故此時熱勢最高。不惡寒不惡寒是陽明外證，當(dāng)包括發(fā)熱，汗出等是陽明外證，當(dāng)包括發(fā)熱，汗出等證。證。獨語如見鬼狀獨語如見鬼狀腸中燥屎結(jié)聚，腑氣不通，腸中燥屎結(jié)聚，腑氣不通，熱濁之氣上擾，神明內(nèi)亂。熱濁之氣上擾，神明內(nèi)亂。治法：攻下實熱。方藥：大承氣湯。治法：攻下實熱。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識62成因：傷寒表病，誤用吐法，津液劫奪，邪從燥化，內(nèi)歸陽明，熱結(jié)【解析】【解析】2.2.陽明腑實重證及其預(yù)后。陽明腑實重證及其預(yù)后。病機(jī)：陽明里實阻滯，胃熱亢極，津液將竭，正虛邪實。病機(jī)：陽明里實阻滯，胃熱亢極，津液將竭，正虛邪實。發(fā)則不識人發(fā)則不識人胃熱亢極，神識昏糊。胃熱亢極，神識昏糊。循衣摸床循衣摸床熱極津竭熱極津竭，神明無主。神明無主。惕而不安惕而不安熱極陰竭，正虛神浮。熱極陰竭，正虛神浮。微喘微喘腑氣不通，肺氣上逆。腑氣不通，肺氣上逆。直視直視熱極津枯，目失所養(yǎng)熱極津枯，目失所養(yǎng)預(yù)后預(yù)后：脈弦者生：脈弦者生如脈見弦長，為陰液尚未全竭，正如脈見弦長，為陰液尚未全竭，正氣猶存，有一線生機(jī)。氣猶存，有一線生機(jī)。脈澀者死脈澀者死若脈見短澀，則是正虛邪實，若脈見短澀，則是正虛邪實，熱極津竭，預(yù)后不良熱極津竭，預(yù)后不良。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識63【解析】2.陽明腑實重證及其預(yù)后。病機(jī)：陽明里實阻滯，胃【解析】【解析】2.2.陽明腑實重證及其預(yù)后。陽明腑實重證及其預(yù)后。治法：治法：微者微者即證狀較輕，只見即證狀較輕，只見“日晡所發(fā)潮熱，不惡日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀寒，獨語如見鬼狀”者，則可用大承氣湯攻下實熱。者，則可用大承氣湯攻下實熱。若一服而通利，則止后服，以免過服傷正。若一服而通利，則止后服，以免過服傷正。重者重者即在即在“不大便五六日，不大便五六日，日晡所發(fā)潮熱，不日晡所發(fā)潮熱，不惡寒惡寒”等證的基礎(chǔ)上見到等證的基礎(chǔ)上見到“發(fā)則不識人，發(fā)則不識人，循衣摸床，循衣摸床，惕而不安，微喘直視惕而不安，微喘直視”等證候，則可采取瀉陽救陰，等證候，則可采取瀉陽救陰，開竅清心，扶正祛邪之法，開竅清心，扶正祛邪之法，可選用后世增液承氣、可選用后世增液承氣、新加黃龍、合紫雪、安宮牛黃等方新加黃龍、合紫雪、安宮牛黃等方 。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識64【解析】2.陽明腑實重證及其預(yù)后。治法：陽明病篇醫(yī)學(xué)知識溫病與傷寒大異v傷寒與溫病是兩類性質(zhì)不同的外感熱病v溫病初起邪在肺衛(wèi)，治以辛涼解表v濕濁兼挾，邪在少陽見少陽三焦病變，治以分消上下v里結(jié)陽明時多濕熱積滯交結(jié)胃腸，治以輕法頻下v病程中易傷津液，重視養(yǎng)陰生津v病至后期多見虛熱證，常要滋養(yǎng)肺胃或肝腎之陰陽明病篇醫(yī)學(xué)知識65溫病與傷寒大異傷寒與溫病是兩類性質(zhì)不同的外感熱病陽明病篇醫(yī)學(xué)溫病“熱變最速”v傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不同。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識66溫病“熱變最速”傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（。（242242）【詞解】【詞解】喘冒：即氣喘而頭昏目眩。喘冒：即氣喘而頭昏目眩?！咎嵋筷柮髟锸簝?nèi)結(jié)喘冒不能臥的證治?！咎嵋筷柮髟锸簝?nèi)結(jié)喘冒不能臥的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識67【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者 小便不利小便不利陽明燥熱結(jié)實，損傷津液。陽明燥熱結(jié)實，損傷津液。大便乍難乍易大便乍難乍易陽明腑實，燥實內(nèi)結(jié)，則大陽明腑實，燥實內(nèi)結(jié)，則大便乍難；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分便乍難；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分津液尚能還流腸中，故燥屎雖結(jié)，有時又有大便乍津液尚能還流腸中，故燥屎雖結(jié)，有時又有大便乍易。易。微熱微熱“潮熱之余也潮熱之余也”（錢潢語）。熱邪內(nèi)（錢潢語）。熱邪內(nèi)伏，隨陽明經(jīng)氣旺時而有微熱。伏，隨陽明經(jīng)氣旺時而有微熱。喘冒不能臥喘冒不能臥燥屎內(nèi)結(jié)，燥熱濁邪攻沖于上，燥屎內(nèi)結(jié)，燥熱濁邪攻沖于上，故氣喘而頭昏目眩。故氣喘而頭昏目眩。治法：瀉熱去實。方藥：大承氣湯。治法：瀉熱去實。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識68 小便不利陽明燥熱結(jié)實，損傷津液。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識v燥屎之辯燥屎之辯 241 241 腹?jié)M痛腹?jié)M痛 煩不解煩不解 242 242 喘冒不能臥喘冒不能臥 239 239 繞臍痛繞臍痛 215 215 反不能食反不能食 238 238 心中懊惱而煩心中懊惱而煩煩躁之辯煩躁之辯 241 241 煩不解煩不解 239 239 煩躁煩躁 220.215 220.215譫語譫語 212 212獨語如見鬼狀獨語如見鬼狀陽明病篇醫(yī)學(xué)知識69燥屎之辯陽明病篇醫(yī)學(xué)知識69v痞痞：心下痞塞硬堅：心下痞塞硬堅v滿滿：腹脅滿急膨脹：腹脅滿急膨脹v燥燥：腸中燥屎干結(jié)：腸中燥屎干結(jié)v實實：腹痛大便不通：腹痛大便不通陽明病篇醫(yī)學(xué)知識70痞：心下痞塞硬堅陽明病篇醫(yī)學(xué)知識70v急下之急下之v急下急下急引悍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭急引悍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭（亡陰）之危候，即（亡陰）之危候，即“急下存陰急下存陰”v悍熱是悍氣結(jié)聚悍熱是悍氣結(jié)聚悍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之悍氣，其運悍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之悍氣，其運行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外則敷布體表衛(wèi)氣，此行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外則敷布體表衛(wèi)氣，此即內(nèi)經(jīng)曰：即內(nèi)經(jīng)曰：“衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也”。急下之急者，立即也急者，立即也下者，大承氣湯也下者，大承氣湯也陽明病篇醫(yī)學(xué)知識71急下之急者，立即也陽明病篇醫(yī)學(xué)知識71急下之急下之l陽明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽陽明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽亢陰竭。陽明捍熱可上沖則亢陰竭。陽明捍熱可上沖則“目中不了了，目中不了了，睛不和睛不和”252”252。外迫。外迫“發(fā)熱汗多發(fā)熱汗多”253”253，“內(nèi)內(nèi)結(jié)腹?jié)M痛結(jié)腹?jié)M痛”254”254。l急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴(yán)密動態(tài)觀察，急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴(yán)密動態(tài)觀察，在陰液未竭之前就要急下悍熱，此即在陰液未竭之前就要急下悍熱，此即“有一有一分津液，便有一分生機(jī)分津液，便有一分生機(jī)”。l急下是急下是“釜底抽薪釜底抽薪”法法陽明病篇醫(yī)學(xué)知識72急下之陽明病篇醫(yī)學(xué)知識72【原文】傷寒六七日，目中不了了【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛，睛不和不和，無表裹證，無表裹證，大便難，身微熱者，大便難，身微熱者，此為寶也，宜大承氣湯此為寶也，宜大承氣湯。（。（252252）【詞解詞解】目中不了了：視物不清楚。目中不了了：視物不清楚。睛不和：目睛轉(zhuǎn)動不靈活。睛不和：目睛轉(zhuǎn)動不靈活。無表里證：指外無發(fā)熱惡寒頭痛等表證，內(nèi)無潮無表里證：指外無發(fā)熱惡寒頭痛等表證，內(nèi)無潮熱譫語等里證。熱譫語等里證?！咎嵋嵋總恐胁涣肆耍Σ缓停ó?dāng)急下存陰?！總恐胁涣肆耍Σ缓?，法當(dāng)急下存陰。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識73【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裹證，大便 傷寒六七日傷寒六七日 無表里證無表里證 大便難大便難燥熱內(nèi)實，腑氣不通。燥熱內(nèi)實，腑氣不通。身微熱身微熱熱邪深伏于里。熱邪深伏于里。目中不了了，睛不和目中不了了，睛不和為審證關(guān)鍵。為審證關(guān)鍵。治法：宜急下存陰。治法：宜急下存陰。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識74 傷寒六七日 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識74【原文】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下【原文】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯之，宜大承氣湯。（。（253253）【提要】陽明病發(fā)熱汗多，法當(dāng)急下存陰?！咎嵋筷柮鞑“l(fā)熱汗多，法當(dāng)急下存陰。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識75【原文】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）【陽明病陽明病當(dāng)有腹脹滿痛，拒按，不大便等當(dāng)有腹脹滿痛，拒按，不大便等證，為陽明燥熱結(jié)實所致。證，為陽明燥熱結(jié)實所致。發(fā)熱發(fā)熱燥結(jié)成實，熱歸于腑，多見潮熱或燥結(jié)成實，熱歸于腑，多見潮熱或微熱；今發(fā)熱，當(dāng)為陽明邪熱熾盛所致。微熱；今發(fā)熱，當(dāng)為陽明邪熱熾盛所致。汗出汗出里熱蒸騰，迫津外泄，陽熱呈亢盛里熱蒸騰，迫津外泄，陽熱呈亢盛之勢，陰液有消亡之虞。之勢，陰液有消亡之虞。治法：急下存陰。治法：急下存陰。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識76 陽明病當(dāng)有腹脹滿痛，拒按，不大便等證，為陽【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯宜大承氣湯。（。（254254）【提要】【提要】發(fā)汗不解，津傷燥結(jié)者，宜急發(fā)汗不解，津傷燥結(jié)者，宜急下存陰。下存陰。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識77【原文】發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）發(fā)汗不解發(fā)汗不解太陽表病，發(fā)汗當(dāng)解，今太陽表病，發(fā)汗當(dāng)解，今發(fā)汗不解，當(dāng)是發(fā)汗太過，發(fā)汗不解，當(dāng)是發(fā)汗太過，津液外奪所致。津液外奪所致。腹?jié)M痛腹?jié)M痛發(fā)汗太過，津液外泄，里熱熾發(fā)汗太過，津液外泄，里熱熾盛，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。盛，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。治法：急下存陰。治法：急下存陰。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識78 發(fā)汗不解太陽表病，發(fā)汗當(dāng)解，今發(fā)汗不解，【原文】腹?jié)M不津減，減不足言，當(dāng)下之，【原文】腹?jié)M不津減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯宜大承氣湯。（。（255255）【提要】辨腹?jié)M當(dāng)下的證治?！咎嵋勘娓?jié)M當(dāng)下的證治。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識79【原文】腹?jié)M不津減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）腹?jié)M不減腹?jié)M不減 減不足言減不足言 腹痛拒按腹痛拒按 實熱見證（以方測證）實熱見證（以方測證）舌苔干燥黃厚舌苔干燥黃厚 治法：急下存陰。治法：急下存陰。方藥：大承氣湯。方藥：大承氣湯。陽明燥實內(nèi)阻，腑氣不通陽明燥實內(nèi)阻，腑氣不通故腑滿；因陽明腑實，故腑滿；因陽明腑實，大便不通，濁氣壅滯，大便不通，濁氣壅滯，故腑滿持續(xù)不減，故腑滿持續(xù)不減，即使減輕亦微不足道。即使減輕亦微不足道。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識80 腹?jié)M不減陽明燥實內(nèi)阻，腑氣不通陽明病篇醫(yī)學(xué)知識802.2.與虛證腹?jié)M辨。與虛證腹?jié)M辨。虛證腹?jié)M虛證腹?jié)M“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥當(dāng)與溫藥”（金匱要略（金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病脈證腹?jié)M寒疝宿食病脈證治）治）。實證腹?jié)M實證腹?jié)M“腹?jié)M不減，減不足言腹?jié)M不減，減不足言”，此為，此為實熱，當(dāng)與攻下。實熱，當(dāng)與攻下。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識812.與虛證腹?jié)M辨。虛證腹?jié)M“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此“熱變最速熱變最速”v傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷陽氣，所以初起邪戀在表，郁遏衛(wèi)陽而呈傷陽氣，所以初起邪戀在表，郁遏衛(wèi)陽而呈現(xiàn)表寒見癥，必待寒郁化熱始內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)現(xiàn)表寒見癥，必待寒郁化熱始內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)化成里熱證候，化熱傳變的過程較長，故初化成里熱證候，化熱傳變的過程較長，故初起當(dāng)用辛溫散寒治之。起當(dāng)用辛溫散寒治之。v溫為陽邪，其性屬熱，故初起邪在肺衛(wèi)即出溫為陽邪，其性屬熱，故初起邪在肺衛(wèi)即出現(xiàn)表熱證候；且熱邪傳變迅速，所以溫邪在現(xiàn)表熱證候；且熱邪傳變迅速，所以溫邪在肺，每易逆?zhèn)餍陌騼?nèi)陷營分、深入血分肺，每易逆?zhèn)餍陌騼?nèi)陷營分、深入血分而致病情驟然加劇，故曰而致病情驟然加劇，故曰“熱變最速熱變最速”。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識82“熱變最速”傷寒是外感寒邪所致，寒性陰凝、收引，易傷陽氣，所溫病“熱變最速”v傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳表入里，但其病因性質(zhì)則有寒溫之異，傳變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不變速度亦有快慢之別，故初起治法截然不同。同。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識83溫病“熱變最速”傷寒與溫病同屬外感熱病，傳變趨向均由表入里，原文252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證者，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。原文253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。v提要：述陽明三急下法陽明病篇醫(yī)學(xué)知識84原文252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證者，大便難v承氣湯類承氣湯類v大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、桃仁承氣湯、麻子仁丸、桃仁承氣湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、大黃硝石湯、大黃牡丹皮湯、三一承氣湯、黃大黃硝石湯、大黃牡丹皮湯、三一承氣湯、黃龍湯、增液承氣湯等十三個方劑。龍湯、增液承氣湯等十三個方劑。這十三個方劑，以大承氣湯為代表。其余十二這十三個方劑，以大承氣湯為代表。其余十二個方子，皆在大承氣湯基礎(chǔ)上加減變化而成。個方子，皆在大承氣湯基礎(chǔ)上加減變化而成。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識85承氣湯類陽明病篇醫(yī)學(xué)知識85v脾約證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識86脾約證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識86原文247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。原文246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文245：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。v提要：脾約證證治津傷便秘證治 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識87原文247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，v分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃津不足脾不為胃行其津液趺陽脈浮胃中有熱澀脾陰不足小便數(shù)津滲膀胱大便硬腸中泛津v治法：潤腸通便麻子仁丸小承氣加麻仁、白芍、杏仁而成。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識88分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運行津液，以大便秘結(jié)原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。v提要：津傷便秘的外治法v分析：密煎導(dǎo)豬膽汁土瓜根宜欲自大便時導(dǎo)之,為導(dǎo)法應(yīng)用的關(guān)鍵所在,須牢記。陽明法多汗若發(fā)汗 津液受傷便硬不宜攻下宜導(dǎo)法 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識89原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭原文208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。v提要：辨表里及大小承氣湯的應(yīng)用 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識90原文208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹v分析：v脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實可用大承氣湯攻下。v熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，宜先表后里。v雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微汗，未見手足戢然汗出,腹大滿者宜小承氣湯輕下。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識91分析：陽明病篇醫(yī)學(xué)知識91原文209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。v提要：辨大小承氣湯應(yīng)用 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識92原文209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者v 分析：v見潮熱，必須大便硬結(jié)。（即腸中有燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候為身無汗、手足濈濈濈濈然汗出（參185、188）v如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但不能消谷，即飲水亦見嘔逆。v試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可用小承氣湯輕下以和胃氣v再復(fù)重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬不可用大承氣湯攻下陽明病篇醫(yī)學(xué)知識93 分析：陽明病篇醫(yī)學(xué)知識93原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。原文203條：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問其小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。v提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。v分析：自學(xué) 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識94原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈原文204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。原文205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。原文206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。原文189：陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也。原文194：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識95原文204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識v提要：大承氣湯治禁 v分析：v204“傷寒嘔多”v205“心下硬滿”為痞、結(jié)胸不可攻v206“面合色赤”為陽明邪熱郁于經(jīng) 不可攻v189表證未解里實未成 不可攻v194陽明中寒（胃氣虛）不可攻如熱擾胸膈如少陽嘔吐示病位向上者 不可攻不可攻陽明病篇醫(yī)學(xué)知識96提要：大承氣湯治禁 如熱擾胸膈不可攻陽明病篇醫(yī)學(xué)知識96三、陽明病寒證原文190：陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。原文191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。原文226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。v提要：陽明寒證的辨證 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識97三、陽明病寒證陽明病篇醫(yī)學(xué)知識97v分析：v190 以能食與否辨陽明中風(fēng)中寒，然而中風(fēng)中寒實質(zhì)是辨胃氣強(qiáng)弱v191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）v226 胃中素體虛冷不能食，噦陽明病篇醫(yī)學(xué)知識98分析：陽明病篇醫(yī)學(xué)知識98原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。v提要：陽明虛寒證的證治v分析：食谷欲嘔胃氣虛寒，濁陰上逆，是陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽明 得湯反劇者，屬上焦言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。v治法：溫胃散寒降逆止嘔吳茱萸湯v方義：吳萸溫胃散寒 重用生姜配參草補虛和中陽明病篇醫(yī)學(xué)知識99原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬原文197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。v提要：本條與191條為仲景述陽明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識100原文197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者陽明病篇醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)ppt課件101第三節(jié)、陽明病變證 一、發(fā)黃證 原文199：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹，身必發(fā)黃。原文236：陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。原文260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。陽明病篇醫(yī)學(xué)知識102第三節(jié)、陽明病變證 一、發(fā)黃證 陽明病篇醫(yī)學(xué)知識102v 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治v分析：無汗熱不得外越小便不利濕不得下泄-發(fā)黃-心中懊憹濕熱郁蒸 濕熱郁滯（“瘀熱在里”）于內(nèi)心神受擾心中懊憹于外肌膚身黃、黃如橘子色推之目黃、溲黃意在其中于上身無汗劑頸而還于中胃腸氣機(jī)壅滯腹脹滿大便溏或硬灼傷胃津口渴引水漿于下小便不利陽明病篇醫(yī)學(xué)知識103 提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治無汗熱不得