通解通解第四十一課：陽明病篇第四十一課：陽明病篇 陽明濕熱中焦證：大結(jié)胸?。ㄒ唬╆柮鳚駸嶂薪棺C：大結(jié)胸病（一）（大陷胸湯證）（大陷胸湯證）海 通解第四十一課：陽明病篇 陽明濕熱中焦證太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛。者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹。陽氣胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹。陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（宋身必發(fā)黃。（宋134）此條：傳變陽明病濕熱方證舉例：“結(jié)胸結(jié)胸”與否？太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。仲景刻板，竹簡，一刀刀字字珠璣字字珠璣1.統(tǒng)一制式：描述癥、脈。2.一些條文：點撥“病機”?！拔钢锌仗摚蜌鈩与跷钢锌仗?，客氣動膈”、“陽氣內(nèi)陷陽氣內(nèi)陷”仲景刻板，竹簡，一刀刀修正：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，胃中空虛，之，胃中空虛，陽氣內(nèi)陷陽氣內(nèi)陷，客氣動膈，客氣動膈，動動數(shù)變遲數(shù)變遲，短氣、躁煩、心中懊憹。心下因，短氣、躁煩、心中懊憹。心下因硬，硬，膈內(nèi)拒痛膈內(nèi)拒痛，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。還，小便不利，身必發(fā)黃。修正：“太陽病太陽病”+“脈浮而動數(shù)脈浮而動數(shù)”，=提綱條文“太陽之為病，脈浮”，提示：提示：此刻就是“太陽病”，“太陽病”+“脈浮而動數(shù)”，“浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛為虛”“小注”？“康平版”傷寒論答案：正文1.傷寒論條文制式：平脈法、辨脈法、“可與不可”篇2.其他版本都作正文“浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛”“浮則為風(fēng)浮則為風(fēng)”：“浮浮”主表，更主太陽病，“風(fēng)風(fēng)”外邪非獨“風(fēng)邪”，更非“中風(fēng)”風(fēng)寒濕俱在。風(fēng)寒濕俱在?！案t為風(fēng)”：“數(shù)則為熱數(shù)則為熱”：數(shù)脈數(shù)脈“熱熱”（發(fā)熱、陽熱、虛陽）（發(fā)熱、陽熱、虛陽）“數(shù)則為虛數(shù)則為虛”“虛虛”：不同情況，意義不一。：不同情況，意義不一。例：例：太陽病發(fā)熱太陽病發(fā)熱脈脈“數(shù)數(shù)”“虛虛”：津液不足：津液不足太陽病中風(fēng)證太陽病中風(fēng)證提示：疾病傳變可能性提示：疾病傳變可能性“數(shù)則為熱”：“動則為痛動則為痛”：“動動”：1.中焦?jié)駸幔躁P(guān)脈為主。2.身體疼痛滑脈滑脈陰寒證：弦緊藏“滑”痛痛濕邪“動則為痛”：綜合上述：綜合上述：太陽病（中風(fēng)證）癥狀：發(fā)熱、疼痛。憑脈辨證“以脈察癥”仲景強調(diào)仲景強調(diào)：“脈”與“癥”合參綜合上述：太陽?。ㄖ酗L(fēng)證）“微盜汗出微盜汗出”：“盜汗盜汗”？提示提示:存在陽明病！“而反惡寒而反惡寒”、“表未解也表未解也”提示:非單純太陽病，存在陽明??！太陽陽明合病，以太陽病為主！太陽陽明合病，以太陽病為主！注意：注意：“動動”陽明病：濕邪！陽明?。簼裥?！“微盜汗出”：“表未解也表未解也”庸醫(yī)亂治：“醫(yī)反下之醫(yī)反下之”“下之下之”？“頭痛發(fā)熱、盜汗出頭痛發(fā)熱、盜汗出”：多像大承氣湯“像像”非非“相同相同”：癥狀相像，病機不一“反反”：意味“變化”傳變！“胃中空虛，胃中空虛，陽氣內(nèi)陷陽氣內(nèi)陷，客氣動膈，客氣動膈”“表未解也”庸醫(yī)亂治：“醫(yī)反下之”“胃中空虛胃中空虛”：“胃中胃中”中焦！“空虛空虛”：1.沒有燥屎、宿食、宿便之類2.中焦津液嚴重虧損。后果：“陽氣內(nèi)陷陽氣內(nèi)陷”！“胃中空虛”：“陽氣內(nèi)陷陽氣內(nèi)陷”：“陽氣陽氣”：津液（上焦）“內(nèi)內(nèi)”里：中焦。說明：1.中焦虧損，上焦補充。2.完全由表入里！邪氣如此邪氣如此！最后后果：“客氣動膈客氣動膈”！“陽氣內(nèi)陷”：“客氣動膈客氣動膈”：第二階段證候變化！“膈膈”劍突：橫膈肌“客氣客氣”邪氣“客客”：不屬于本身，需要外排的東西?！皠觿印保骸扒忠u侵襲”！不平靜的，在碰撞的 什么病邪？什么病邪？“客氣動膈”：第二階段證候變化！“動數(shù)變遲，短氣、躁煩、心中懊憹動數(shù)變遲，短氣、躁煩、心中懊憹”，描述：脈象與病邪！“動數(shù)變遲動數(shù)變遲”：目前“遲”脈如何理解？“遲遲”：一、松散：廣雅：廣雅：“遲，緩也。遲，緩也?！保熬徝}”二、慢：說文：說文：“遲，徐行也。遲，徐行也?！保c“數(shù)”相對表示：脈率本條理解！“動數(shù)變遲，短氣、躁煩、心中懊憹”，描述：脈象與病邪！“遲遲”脈：脈：脈經(jīng)：脈經(jīng)：“遲脈，呼吸三至，去來極遲遲脈，呼吸三至，去來極遲”單因素脈率（至數(shù)）！主病：寒、主痛。特殊情況：熱實壅結(jié)，氣血不通 陽盛似陰陽盛似陰共同點：共同點：遲而有力（實）：病邪：A.飲熱瘀血膠著；B.燥屎“遲”脈：本條：+“醫(yī)反下之，胃中空虛醫(yī)反下之，胃中空虛”不考慮燥屎+“躁煩、心中懊憹躁煩、心中懊憹”=熱實壅結(jié)：飲熱瘀血膠著飲熱瘀血膠著陽明病范疇，中焦！本條：“短氣、躁煩、心中懊憹短氣、躁煩、心中懊憹”梔子豉湯！提示：提示：變化痞病結(jié)胸??！小大梔子豉湯證？梔子豉湯證？“痞病痞病”？“結(jié)胸病結(jié)胸病”？仲景：“心下因硬，膈內(nèi)拒痛，則為結(jié)胸心下因硬，膈內(nèi)拒痛，則為結(jié)胸”！“結(jié)胸結(jié)胸”病病!“短氣、躁煩、心中懊憹”癥狀：“心下因硬，膈內(nèi)拒痛心下因硬，膈內(nèi)拒痛”“心下因硬心下因硬”：A.自覺硬塊；B.按壓像石頭硬“膈內(nèi)拒痛膈內(nèi)拒痛”：“膈內(nèi)膈內(nèi)”：胃脘部“心下”“拒痛拒痛”：腹痛非常嚴重疼痛、拒按 腹膜炎、腹膜刺激征腹膜炎、腹膜刺激征癥狀：“心下因硬，膈內(nèi)拒痛”病機：陽明病氣分血分飲熱瘀膠著，以飲熱為主“大陷胸湯主之大陷胸湯主之”：攻逐水飲、清除濕熱患者癥狀：“短氣、躁煩、心中懊憹”！“但頭汗出”、或者胸上汗出 病機：“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃而還，小便不利，身必發(fā)黃。”：茵陳蒿湯證傷寒論第236條：“陽明病，發(fā)熱汗出陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。主之。”說明：說明：陽明濕熱黃疸病 濕熱累及血分！“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?。脈沉而傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?。脈沉而緊，心下痛、按之石硬者，大陷緊，心下痛、按之石硬者，大陷胸湯主之。胸湯主之。(宋宋135)本條：“傷寒傷寒”，自然自然傳變?yōu)椤敖Y(jié)胸?zé)釋嵔Y(jié)胸?zé)釋崱标P(guān)鍵：“脈沉而緊，心下痛、按之石硬者脈沉而緊，心下痛、按之石硬者”。傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?。脈沉而緊，心下痛、按之石硬者，大陷胸湯重點：“結(jié)胸?zé)釋嵔Y(jié)胸?zé)釋崱薄敖Y(jié)胸結(jié)胸”陽明病中焦?jié)駸嶙C大？?。俊盁釋崯釋崱碧崾荆捍蠼Y(jié)胸病。重點：“結(jié)胸?zé)釋崱薄盁釤帷崩餆嶙C凸顯：邪熱明顯 熱邪證熱邪證嚴重與“寒實結(jié)胸”對比區(qū)別“實實”飲熱瘀血互結(jié)提示實質(zhì)性病邪大便：A.難解，或便秘；B.便溏（肛門灼熱、里急后重）?！盁帷崩餆嶙C“結(jié)胸?zé)釋嵔Y(jié)胸?zé)釋崱保号R床癥狀：“脈沉而緊，心下痛、按之石脈沉而緊，心下痛、按之石硬硬”“脈沉而緊脈沉而緊”：“沉沉”，里；“緊緊”：“結(jié)實”脈實、有力也主痛大陷胸湯：大熱、大實、大痛大陷胸湯：大熱、大實、大痛“結(jié)胸?zé)釋崱保骸靶南峦葱南峦础?、“按之石硬按之石硬”飲熱瘀血膠著，充斥中焦，阻滯氣機“急性腹膜炎急性腹膜炎”小心應(yīng)付！小心應(yīng)付！“大陷胸湯主之大陷胸湯主之”：清熱攻飲逐瘀 掌握好掌握好“度度”“心下痛”、“按之石硬”謝謝大家