單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,子宮肌瘤,廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,婦科教研室,概 說,子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于3050歲婦女，以4050歲最多見，20歲以下少見。其發(fā)病率較難統(tǒng)計，根據(jù)尸檢資料，35歲以上婦女約20有子宮肌瘤，因很多患者無病癥，或因肌瘤很小，因此臨床報道的發(fā)病率遠較其真實的發(fā)病率為低。,中醫(yī)將本病歸屬于“癥瘕，但局部病癥與“崩漏、“月經(jīng)不調(diào)等病癥相關。,正常子宮,各型子宮肌瘤示意圖,中醫(yī)病因病機,常因臟腑不和，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為瘕，血結(jié)為癥。常見的証型為氣滯、血瘀、痰濕及濕熱。,中醫(yī)病因病機,血瘀,經(jīng)期產(chǎn)后,或外邪侵襲,或暴怒傷肝,或憂思傷脾,房事不節(jié),瘀血內(nèi)停,凝滯氣血,氣逆血留,氣虛而血滯,漸積成癥,血瘀,中醫(yī)病因病機,痰濕,素體脾虛,或飲食不節(jié),健運失職,濕濁內(nèi)停,痰血搏結(jié),漸積成癥,痰濕下注,聚而為痰,中醫(yī)病因病機,毒熱,經(jīng)期產(chǎn)后,余血未盡,外陰不潔,或房事不禁,感染濕熱毒邪,邪與血搏結(jié),結(jié)于胞脈,而成癥瘕,病因和發(fā)病機制,確切病因尚不明了。,可能與女性激素有關。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-羥類固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可?。合并妊娠時胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長加快。,神經(jīng)中樞活動對肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。,病理分類,按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤占92和宮頸肌瘤占8。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤開展過程中與子宮肌壁的關系分3類。,1、肌壁間肌瘤 肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占6070。,2、漿膜下肌瘤 肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮外表，約占20。,3、粘膜下肌瘤 肌瘤向子宮粘膜方向生長，突出于宮腔，僅由粘膜層覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占1015。,子宮肌瘤常為多個性，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。,病理,二、巨檢 肌瘤為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，外表光滑，與周圍肌組織有明顯界限。雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，手術時容易剝出。肌瘤呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化，含平滑肌多，色略紅，質(zhì)較軟，纖維組織多那么色較白，質(zhì)較硬。,三、鏡檢 肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。,臨床表現(xiàn)病癥,多無明顯病癥，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。 1、月經(jīng)改變 為最常見病癥。大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)那么陰道流血等。一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時，那么有持續(xù)性或不規(guī)那么陰道流血或膿血性排液等。,2、腹塊 患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物，質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)那么。,3、白帶增多 多見于粘膜下肌瘤，如脫出陰道，其外表易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。,臨床表現(xiàn)病癥,4、腹痛、腰酸、下腹墜脹 患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。,5、壓迫病癥 肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。,6、不孕 壓迫輸卵管或使宮腔變形，阻礙受精卵著床。,7、繼發(fā)性貧血 長期月經(jīng)過多導致繼發(fā)性貧血。嚴重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等病癥。,與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關。,腹部捫診：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)那么、結(jié)節(jié)狀塊物。,婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮常增大，外表不規(guī)那么。單個或多個結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、外表光滑，伴感染那么外表有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。,臨床表現(xiàn),體征,實驗室和其他檢查,1、B超 可明確肌瘤大小、數(shù)目及部位，可排除卵巢實質(zhì)性腫瘤。,2、診斷性刮宮 假設為粘模下肌瘤、宮腔內(nèi)有凹凸不平感。,3、宮腔鏡檢查 可鑒別粘膜下肌瘤及內(nèi)膜異常等。,診斷,根據(jù)病史、病癥和體征，以及盆腔B超檢查，診斷多無困難。,B超見子宮肌瘤,B超見子宮粘膜下肌瘤,鑒別診斷,妊娠子宮 有停經(jīng)史、早孕反響，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等；而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、外表不規(guī)那么、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、型超聲、多普勒超聲檢查可確診。,卵巢腫瘤 一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。實質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認為是帶蒂漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應詳細詢問病史，仔細行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關系。必要時行探宮腔術測宮腔長度及方向。對鑒別有困難者應用型超聲、腹腔鏡檢查可確診。,鑒別診斷,子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤那么表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進行性加重；子宮很少超過月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別有時較困難。,盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后病癥、體征好轉(zhuǎn)。型超聲檢查可協(xié)助鑒別。,鑒別診斷,子宮畸形,雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。,粘膜下肌瘤與肌壁間肌瘤并存,肌壁間肌瘤,粘膜下肌瘤,多發(fā)性子宮肌瘤個別紅色變性,大的粘膜下,肌瘤陰道口脫出,子宮腺肌病,妊娠16周并子宮,肌瘤右側(cè),治療,中醫(yī)辨證治療,辨證要點是按包塊的性質(zhì)、大小、部位、病程的長短以及兼證和月經(jīng)情況辨其在氣在血，屬痰濕還是濕熱。治療大法以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主，佐以行氣化痰，兼調(diào)寒熱。但又必須根據(jù)患者體質(zhì)強弱，病之久暫，酌用攻補，或先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施等法，隨證施治。并需遵循“衰其大半而止的原那么，不可一味地猛攻、峻伐，以免損傷元氣。,中醫(yī)辨證論治,氣滯型,證候特點：,小腹有包塊，積塊不堅，推之可移，時聚時散，或上或下，時感疼痛，痛無定處，小腹脹滿，胸悶不舒，精神抑郁，月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉弦。,治法：,疏肝解郁，行氣散結(jié)。,方藥：,香棱丸。,木香，丁香，三棱，莪術，枳殼，青皮，川楝子，小茴香。,中醫(yī)辨證論治,血瘀型,證候特點：,小腹有包塊，積塊堅硬，固定不移，疼痛拒按，肌膚少澤，口干不欲飲，月經(jīng)延后或淋漓不斷，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脈沉澀有力。,治法：,活血破瘀，散結(jié)消癥。,方藥：,桂枝茯苓丸。,桂技，茯苓，牡丹皮，桃仁，赤芍各等分研細末，煉蜜為丸。,證候特點：,小腹有包塊，按之不堅，或時作痛，帶下量多，色白質(zhì)粘稠，胸脘痞悶，時欲嘔惡，經(jīng)行衍期，甚或閉而不行，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。,治法：,除濕化痰，散結(jié)消癥。,方藥：,散聚湯。,半夏，橘皮，茯苓，當歸，杏仁，桂心，檳榔，甘草。,中醫(yī)辨證論治,痰濕型,證候特點：,小腹有包塊拒按，下腹及腰骶疼痛，帶下量多，色黃或五色雜下，可伴經(jīng)期提前或延長，經(jīng)血量多，經(jīng)前腹痛加重，煩躁易怒，發(fā)熱口渴，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。,治法：,解毒除濕，破瘀消癥。,方藥：,銀花蕺菜飲加赤芍、牡丹皮、丹參、三棱、莪術、皂角刺。,金銀花，蕺菜，土茯苓，炒荊芥，甘草。,中醫(yī)辨證論治,毒熱型,治療本卷須知,子宮肌瘤的治療應分平時、經(jīng)期不同時期來用藥，平時按上述辯證治療，經(jīng)期可按月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏來辯證治療，適當參加益母草、三七、蒲黃等活血止血藥。,其他中醫(yī)療法,外治法,1.,中藥灌腸,2中藥熱敷,其他中醫(yī)療法,1針刺治療,2醋酸棉酚,西醫(yī)治療,隨訪觀察,治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、病癥、肌瘤大小等情況全面考慮。,1、隨訪觀察 假設肌瘤小且無病癥，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每36個月隨訪一次。隨訪期間假設發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或病癥明顯時，再考慮進一步治療。,西醫(yī)治療,藥物治療,2、藥物治療 肌瘤在個月妊娠子宮大小以內(nèi)，病癥不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對癥治療。,1雄激素 丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。,2黃體生成激素釋放激素類似物LHRH- 適用于治療小肌瘤2個月妊娠子宮大小、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者以及較大肌瘤手術前應用。,3其他：如米非司酮 10mg每日一次，連用三個月。,西醫(yī)治療,手術治療,3手術治療 假設肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或病癥明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術治療，手術方式有：,1肌瘤剔除術 適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保存生育功能的患者。,2子宮切除術 肌瘤較大，病癥明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保存生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術或子宮全切除術。,中西醫(yī)結(jié)合思路,子宮肌瘤的治療手術仍是主要治療方法，根據(jù)病人年齡、肌瘤大小、部位、病癥、有無生育要求等選擇不同術式。如肌瘤剔出術和子宮切除術。中醫(yī)藥治療子宮肌瘤在改善病癥、減少子宮出血、糾正貧血、恢復體力等方面有較大的優(yōu)勢，遠期療效穩(wěn)定，對較小的壁間肌瘤也顯示了較好的療效，但療程長，縮瘤較慢，消瘤更難，對粘膜下子宮肌瘤、多發(fā)性子宮肌瘤及單個肌瘤瘤體過大者療效不佳。近10余年來，中西醫(yī)對子宮肌瘤的研究報道頗多，中藥內(nèi)服、灌腸、外敷、貼臍、針灸等可謂百花齊放，但仍以中藥治療為主，多用活血化瘀、軟堅散結(jié)方法。,