2021/4/26 1 VTE： DVT PEVTE的 兩 種 臨 床 表 現(xiàn) 形 式 2021/4/26 2 VTE=DVT+PE 人 類 健 康 嚴(yán) 重 的 威 脅 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE： 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 2021/4/26 3051015 2025303540 34.9% 26.1% 9.4%VTE PE 致 死 性 PEVTE發(fā)病率（）VTE靜 脈 血 栓 栓 塞 性 疾 病PE 肺 動 脈 栓 塞 2021/4/26 4 沉寂的殺手 2021/4/26 5栓塞物 大 約 50%有 腿 部 近 端 DVT的 病 人 患 有 無 癥 狀 的 PE在 80%患 有 PE的 病 人 中 能查 到 DVT (無 癥 狀 ) 轉(zhuǎn)移血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 深 靜 脈 血 栓 形 成 與 肺 栓塞 是 一 個 疾 病 的 兩 個 不同 階 段 。90%以 上 PE患 者 血 栓 來 源于 下 肢 深 靜 脈 2021/4/26 6 2021/4/26 7 高 度 危 險中 度 危 險低 度 危 險 淤 滯 高 凝內(nèi) 膜損 傷 臥 床 ,旅 行 ,手 術(shù) , 心 力 衰 竭 等 手 術(shù) , 腫 瘤 ,妊 娠 /避 孕 藥 ,ATIII, APC, PS, APS等 創(chuàng) 傷 ,手 術(shù) , 既 往 DVT等三 個 因 素 中 ， 單一 因 素 較 少 致 病 ，常 常 是 2個 或 3個因 素 的 綜 合 作 用造 成 深 靜 脈 血 栓形 成 ， 2021/4/26 8 血 流 變 化 ： 血 流 停 滯 與 渦 流血 管 壁 損 傷 ： 管 壁 破 損 膠 原微 纖 維 血 小 板聚 集 凝 血 因子 釋 放血 栓 形 成 機(jī) 理 2021/4/26 9 2021/4/26 10Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 2021/4/26 12 2021/4/26 13 2021/4/26 14 下 肢 腫 脹 、 疼 痛 和 淺 靜 脈 曲 張 是 下 肢 DVT的 三 大 癥 狀 。 根 據(jù) 下 肢 腫 脹 的 平 面 可 初 步 估 計 靜 脈 血 栓 的 上 界 肺 動 脈 血 栓 栓 塞 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） 50%-60%的 DVT患 者 可 發(fā) 生 PE， 后 者 是 致 死 的 常 見 原 因 。腫 脹 范 圍 血 栓 位 置 2021/4/26 15 淺 靜 脈 怒 張患 肢 皮 膚 多 有 青 紫 或 潮 紅皮 膚 溫 度 略 升 高可 凹 性 水 腫深 靜 脈 走 向 可 有 深 壓 痛 。Homan征 (+)足 背 屈 時 牽 拉 腓 腸 肌 引 起 疼 痛 ,Neuhof征 (+)(中 心 型 常 不 明 顯 )（ 腓 腸 肌 壓 痛 ）體 征 2021/4/26 16 DVT 2021/4/26 17 PTS 2021/4/26 18 PE 2021/4/26 19 DVT周 圍 型 中 央 型 混 合 型原 發(fā) 性 繼 發(fā) 性 周圍型中心型 周圍型 混合型 2021/4/26 20 2021/4/26 21 2021/4/26 22 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 髂 -股 靜 脈 血 栓 形 成 的 臨 床 鑒 別髂 股 靜 脈 血 栓 形 成 的 患 者 還 應(yīng) 注 意 腔 外 因 素 （ 如 血 管 損 傷 、腫 瘤 壓 迫 、 解 剖 異 常 等 ） 。 2021/4/26 23 2021/4/26 24 2021/4/26 25 小 腿 ： 髕 骨 下 緣 10cm 2021/4/26 26 2021/4/26 27征 像 ： 深 靜 脈 增 寬 ， 實 性 回 聲 多 普 勒 斷 流 充 盈 缺 損 壓 迫 探 頭 辯 新 舊 血 栓 評 價 ： 敏 感 性 88-98% 特 異 性 97-100% 股 靜 脈 血 栓 2021/4/26 28 2021/4/26 29（ 五 ） 放 射 性 核 素 檢 查 放 射 性 核 素 125I纖 維 蛋 白 能 被 正 在 形 成 的 血 栓 攝 取 ， 形 成 放 射 顯 像 ， 來 判 斷 有 無 血 栓 形 成 。 主 要 優(yōu) 點 是 可 以 同 時 完 成 周 圍 靜 脈 檢 查 和 肺 掃 描 2021/4/26 30 2021/4/26 31 2021/4/26 32 2021/4/26 33 2021/4/26 34 保 守 治 療 臥 床 周 、 抬 高 患 肢 、 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚外 科 治 療 靜 脈 切 開 取 栓 、 溶 栓 、 抗 凝 、 支 持 、 活 動介 入 治 療 導(dǎo) 管 溶 栓 、 PTA + STENT 目 前 對 于 DVT的 治 療 仍 有 很 大 爭 議 ， 主 要 為 保 守 治 療 （ 即 單 純 抗 凝 溶 栓 治 療 ） ， 還 是 手 術(shù) 取 栓 治 療 成 為 爭 議 的 焦 點 。 兩 者 的 治 療 效 果 遠(yuǎn) 非 盡 如 人 意 。 如 何 研 究 出 更 為 有 效 的 DVT治 療 方 法 ， 使 阻 塞 的 靜 脈 再 通 ， 減 少 PTS的 發(fā) 生 ， 提 高 病 人 生 活 質(zhì) 量 是 我 們 需 要 進(jìn) 一 步 研 究 的 課 題 。 2021/4/26 35 保 守治 療 抑 制 體 內(nèi) 凝 血 過 程 中 的 一 些 環(huán) 節(jié) ， 使 凝 血 時間 延 長 ， 阻 止 血 栓 形 成 ；對 于 已 經(jīng) 形 成 的 血 栓 不 起 治 療 作 用 。 對 已 形成 的 血 栓 只 起 到 阻 止 滋 長 、 蔓 延 和 可 預(yù) 防 肺栓 塞 及 血 栓 再 發(fā) 的 作 用 ， 但 不 能 溶 解 和 清 除靜 脈 瓣 膜 上 的 血 栓 物 質(zhì) ， 故 不 能 預(yù) 防 PTS。抬 高 患 肢 、 急 性 期 臥 床 2周 ， 嚴(yán) 禁 患 肢 按 摩 。 一般治療 抗 凝 溶 栓 祛 聚 UK、 SK： 都 是 纖 維 蛋 白 溶 解 系 統(tǒng) 的 激 活 劑主 要 是 通 過 激 活 纖 維 蛋 白 原 ， 使 纖 維 蛋 白 溶酶 原 轉(zhuǎn) 化 為 纖 維 蛋 白 溶 酶 ， 起 到 溶 解 血 栓 的作 用 。應(yīng) 用 時 最 好 是 靜 脈 尚 未 被 血 栓 完 全 堵 塞 ， 使藥 液 能 與 血 栓 完 全 接 觸 ， 達(dá) 到 消 融 目 的 。病 程 中 如 有 側(cè) 支 循 環(huán) 建 立 ， 療 效 則 明 顯 降 低 。 UFHLMWH華 法 令尿 激 酶鏈 激 酶rt-PA 2021/4/26 36 2021/4/26 37 普 通 肝 素 ：急 性 期 的 抗 凝 療 法 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 確 診 應(yīng) 立 即 開 始 。 2021/4/26 38 2021/4/26 39 2021/4/26 40 2021/4/26 41纖維蛋白凝結(jié)塊 XII VIIVIIIIXXI IIV XIXa因 子 抑 制 劑 2021/4/26 42 2021/4/26 43 2021/4/26 44 手 術(shù)治 療 手 術(shù) 溶 栓 抗 凝 支 持 活 動 彈 力 繃 帶 或 彈 力 襪早 期 下 床 活 動取 栓 +髂 靜 脈 處 理區(qū) 域 性 2021/4/26 45 病 史 10天 或 周 圍 型 患 肢 曾 有 DVT病 史 重 要 內(nèi) 臟 器 官 功 能 障 礙 有 凝 血 功 能 障 礙 性 疾 病 患 肢 或 盆 腔 有 感 染 性 疾 病 惡 性 腫 瘤 無 治 愈 可 能 者 腹 膜 后 病 變手 術(shù) 取 栓 術(shù) 的 禁 忌 證 2021/4/26 47 腹 股 溝 切 口 經(jīng) 股 總 靜 脈 取 栓 限 于 病 史 72hr（ 48hr） 事 實 上 多 數(shù) 已 過48或 72hr 髂 外 和 髂 總 靜 脈 內(nèi) 的 血 栓 用 取 栓 管 取 出 下 肢 深 靜 脈 內(nèi) 的 血 栓 用 手 法 擠 壓 患 肢 驅(qū) 出 無 原 發(fā) 病 灶 ， 特 別 是 無 髂 總 靜 脈 病 變一 般 取 栓 術(shù) 2021/4/26 48 手 術(shù) 取 栓 示 意 圖 2021/4/26 49 放置濾器 球 囊 取 栓 導(dǎo) 管 取 栓 術(shù) 中 取 出 的 靜 脈 血 栓 2021/4/26 50 彈 力 繃 帶 包 扎 、 抬 高 區(qū) 域 性 溶 栓 和 抗 凝 （ 經(jīng) 脛 后 插 管 ） : 輸 入 肝 素 生 理 鹽 水 低 分 子 右 旋 糖 酐 尿 激 酶 或 /和 抗 栓 酶 等 優(yōu) 點 ： 溶 栓 藥 物 直 接 接 觸 血 栓 ， 效 果 可 靠 減 少 了 抗 凝 藥 物 用 量 ， 對 全 身 影 響 小 3天 后 再 經(jīng) 脛 后 插 管 深 靜 脈 順 行 造 影 ， 以 確 定 療 效 如 無 血 栓 ， 可 拔 管 ， 病 人 穿 彈 力 襪 下 床 活 動 口 服 抗 凝 6 12個 月術(shù) 后 處 理 2021/4/26 51 左 髂 總 靜 脈 病 變 的 外 科 處 理 2021/4/26 52Palma術(shù) 或 Palma-Dale術(shù) 左 髂 總 靜 脈 病 變 的 外 科 處 理 2021/4/26 53 介 入治 療 超 聲 消 融 術(shù) Amplatz 血 栓 消 融 器 ,ATD Trellis 消 栓 術(shù)雙 球 囊 保 護(hù) 取 栓 溶 栓 術(shù) PTA + STENT 導(dǎo) 管 溶 栓 術(shù) 2021/4/26 54 下 腔 靜 脈 濾 器 置 入 適 應(yīng) 證沒 有 絕 對 適 應(yīng) 證 和 禁 忌 證抗 凝 禁 忌PE反 復(fù) 發(fā) 作右 下 肢 DVT要 積 極 些要 盡 到 告 知 義 務(wù) 2021/4/26 55 2021/4/26 56 2021/4/26 57在 導(dǎo) 管 支 撐 下 ， 濾 器 外 鞘 管道 通 過 濾 器 到 達(dá) 髂 靜 脈 開 口 外 鞘 管 （ 箭 頭 ） 進(jìn) 入 髂 總 靜 脈 ，造 影 示 髂 外 靜 脈 血 栓 形 成 2021/4/26 58退 管 至 髂 外 靜 脈 繼 續(xù) 溶 栓 治 療 溶 栓 8日 ， 髂 外 靜 脈 血 栓 完 全 溶解 ， 血 流 通 暢 。 2021/4/26 59 2021/4/26 60 2021/4/26 61 2021/4/26 62 2021/4/26 63 謝謝 13905213975 謝 謝 大 家 2021/4/26 65 謝 謝 大 家