單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,肝性腦病患者的護(hù)理查房,1.,病史匯報(bào),2.,相關(guān)知識(shí),3.,護(hù)理計(jì)劃,4.,健康教育,一般資料,床號(hào)：,12,床,姓名：李阿兵,性別：男,年齡：,69,歲,入院時(shí)間：,2016,年,8,月,31,號(hào),主訴：結(jié)腸,MT,術(shù)后,7,年，肝轉(zhuǎn)移多程治療術(shù)后,6,年余。反復(fù)意識(shí)模糊,9,個(gè)月余，再發(fā),2,天。,入院體檢,T,36.2,P,102,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,122/82mmHg,神志不清 呈,昏睡狀態(tài),，對(duì)刺激有反應(yīng)，,呼之不應(yīng)答,，面色晦暗未聞及及肝臭，查體不合作。全身皮膚輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，無全身淺表淋巴結(jié)腫大,。,入院體檢,鞏膜輕度黃染,，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常，頸軟，氣管位置居中，胸廓外形正常，無胸壁靜脈曲張叩診呈清音，呼吸音為清音，未聞及干濕啰音，心界叩診無擴(kuò)大，節(jié)律齊，無雜音，,腹部膨隆,，腹圍,100CM,。雙側(cè)肋緣下及下腹部下中可見陳舊性手術(shù)疤痕，無腹壁靜脈曲張，,全腹輕壓痛,，無腹部反跳痛，肝劍突下及右肋下未觸及，脾左肋下未觸及，,Murphy,征陰性，,腹部移動(dòng)性濁音陽性,。雙下肢無浮腫，因查體不配合，四肢肌力無法檢查，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理征未引出，,撲翼樣震顫陽性,，,踝陣攣弱陽性,。,初步診斷,1.,肝性腦病,2.,結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移（肝、腹膜、右髂）,3.,自發(fā)性腹膜炎,4.,不穩(wěn)定性心絞痛,5.,肝炎后肝硬化失代償期伴腹水、低蛋白血癥、脾腫大,6.,門靜脈高壓,7.,血小板減少癥,8.,慢性胃炎,9.,中度貧血,診療計(jì)劃,1.,按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病危通知，暫禁食，臥床休息，注意觀察神志變化。,2.,完善入院常規(guī)及相關(guān)檢查,.,（血常規(guī)、生化全套、凝血象、心電圖等）,3.,遵囑給予,“,門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖,”,降血氨、促進(jìn)清醒，,“,納洛酮,”,促清醒，,“,谷胱甘肽,”,保肝，,“,奧美拉唑,”,護(hù)胃，,“,頭孢曲松鈉,”,抗感染，,“,肝安,”,補(bǔ)充支鏈氨基酸，調(diào)節(jié)腸道菌群、利尿及對(duì)癥等治療。,4.,告知患者及家屬患者原病情，他們表示知情并積極配合治療。,相關(guān)知識(shí),肝性腦病的概念：,是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。,（,一）病因及誘因：,1.,各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。,2.,重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。,誘因：,上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。,病因及發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制：,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門,-,腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。,病因及發(fā)病機(jī)制,1.,氨中毒學(xué)說：,氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。,2.,假神經(jīng)遞質(zhì),3.-,氨基丁酸苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說,4.,色氨酸,5.,錳的毒性,病因及發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說主要論點(diǎn)：,血氨，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙,氨對(duì)腦的毒性作用,(1),干擾腦細(xì)胞能量代謝,(2),使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,(3),抑制神經(jīng)細(xì)胞膜,肝病時(shí)血氨升高的原因：,氨的生成過多,和,代謝清除減少,。,病因及發(fā)病機(jī)制,正常血氨的來源和清除,鳥氨酸,循環(huán),尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,來源：,（,1,）腸道產(chǎn),NH3,（,2,）腎臟產(chǎn),NH3,（,3,）肌肉產(chǎn),NH3,血,NH,3,腺苷酸,25%,腎小管,上皮細(xì)胞,75%,尿素,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的產(chǎn)生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鳥氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,（,1,）鳥氨酸循環(huán)障礙,肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損,肝功能,肝內(nèi)底物不足,ATP,鳥氨酸循環(huán),1.,血氨增高的原因：,NH,3,的清除,（,2,）門體側(cè)支循環(huán)形成,（,1,）鳥氨酸循環(huán)障礙,蛋白質(zhì),NH,3,NH,3,尿素,腦,正常人,氨的清除,門,-,體分流,蛋白質(zhì),NH,3,腦,NH,3,尿素,血氨,NH,3,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的產(chǎn)生,（,1,）腸道產(chǎn),NH,3,肝硬化,門靜脈回流受阻,腸粘膜淤血、水腫,蛋白質(zhì)潴留,腸道細(xì)菌繁殖,產(chǎn),NH,3,血液蛋白被腸道細(xì)菌分解,肝硬化晚期,合并腎功能障礙,氮質(zhì)血癥,尿素彌散入腸腔,上消化道出血,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,腎小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,質(zhì)子泵,NH,4,+,CA,遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞,NH,3,NH,3,NH,3,的產(chǎn)生,1.,血氨增高的原因：,（,2,）腎臟產(chǎn),NH,3,（,1,）腸道產(chǎn),NH,3,通氣過度導(dǎo)致呼堿,碳酸酐酶抑制劑,排,K,+,類利尿劑,NH,3,NH,3,的產(chǎn)生,1.,血氨增高的原因：,（,1,）腸道產(chǎn),NH,3,（,3,）肌肉產(chǎn),NH,3,（,2,）腎臟產(chǎn),NH,3,肌肉震顫、抽搐,腺苷酸分解,產(chǎn),NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,（,4,）腸道,pH,的影響,（易吸收）,（不吸收）,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,腎,腦,體循環(huán),肝,腸,側(cè)支循環(huán),鳥氨酸循環(huán),繼發(fā)性的腦水腫。,病 理,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：,一期（前驅(qū)期）：,輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎?撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常,。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。,臨床表現(xiàn),二期（昏迷前期）：,以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。,病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。此期,撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常,。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),三期（昏睡期）：,以,昏睡,和,精神錯(cuò)亂,為主，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。,撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形,。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),四期（昏迷期）,：神志完全喪失，不能喚醒,。淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，,撲翼樣震顫無法引出,；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。,腦電圖明顯異常,。,撲翼樣震顫也稱肝震顫,。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng),（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。,（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：,1.,飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。,2.,灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、,積血或其他含氮物。,3.,抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服,新霉素或甲硝唑。,處理要點(diǎn),禁用肥皂水,灌腸,（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：,1.,降氨藥物,2.,糾正氨基酸代謝紊亂藥物,3.GABA,BZ,復(fù)合體拮抗藥,4.,減少門體分流,5.,人工肝,處理要點(diǎn),（,四）對(duì)癥治療：,1.,糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：入液總量不超過,2500ml,d,為宜，肝硬化腹水以尿量加,1000ml,為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。,2.,保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。,3.,保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。,4.,防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。,處理要點(diǎn),常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,感知改變,與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān),照顧者角色困難,與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān),缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí),知識(shí)缺乏,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān),護(hù) 理 措 施,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理：,1.,減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量,飲食成份,護(hù)理要點(diǎn),蛋白質(zhì),暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐漸增加至每天,40,60g,，以植物蛋白為主,熱量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注,25%,葡萄糖液,維生素,提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素,B,6,脂肪,減少攝入,水、鈉,腹水者限制攝入,護(hù)理措施,2.,加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持：,絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練,病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激；,對(duì)煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷；,安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。,護(hù)理措施,（二）病情觀察：,肝性腦病的早期征象；,觀察病人思維及認(rèn)知的改變；,生命體征及瞳孔變化；,肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖；,原發(fā)肝病的癥狀、體征。,護(hù)理措施,（三）去除和避免誘發(fā)因素：,避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等；,避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉；,防治感染；,防止大量輸液；,保持大便通暢，防止便秘，可采用,灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收；,積極預(yù)防和控制上消化道出血；,禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,禁用堿性溶液灌腸,護(hù)理措施,（,四）昏迷病人的護(hù)理：,病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)；,保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；,做好口腔、眼部的護(hù)理 用生理鹽水紗布覆蓋眼部；,保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡；,留置導(dǎo)尿管；,給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和肌肉萎縮。,護(hù)理措施,（,五）用藥護(hù)理：,L-,鳥氨酸,-L-,門冬氨酸：,檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。,谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：,血,pH,值偏高者不宜使用。,應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。,精氨酸：,不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。,護(hù)理措施,新霉素：,長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。,乳果糖：,服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便,2,3,次，糞便,pH,值,5,6,為宜。,葡萄糖：,警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,護(hù)理措施,（六）心理護(hù)理：,家庭成員負(fù)擔(dān)重；,照顧角色緊張；,了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難；,與照顧者共同制定照顧計(jì)劃；,對(duì)清醒的病人提供情感支持。,護(hù)理措施,（七）健康指導(dǎo)：,1.,疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)：介紹疾病有關(guān)知識(shí)，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。,2.,用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。,3.,家庭指導(dǎo)：教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,小結(jié),1.,肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。,2.,其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。,3.,肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。,4.,肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。,5.,氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制；,小結(jié),6.,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：,期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常；,期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常；,期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂；,（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。,7.,護(hù)理的重點(diǎn)是去除和避免誘發(fā)因素。,謝 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