單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,心導管檢查的基本方法及應(yīng)用,陳少萍,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,概 述,Left and Right Heart Cath,利用特制的不透光導管經(jīng)由周圍血管將導管送入心腔或血管部位進行檢查的手術(shù)過程,心腔和血管的壓力、氧飽和度,心臟和血管的解剖異常,心室功能,瓣膜狹窄或反流,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,人類首例心導管檢查術(shù),Dr. Forssmann,1929年，年僅25歲Forssmann為了證明導管技術(shù) 的可行性，他在自己左胳膊上切了一個小口，通過靜脈系統(tǒng)，把導管送進了自己的右心房，然后他自己又走到了放射科，自己給自己拍了一張證明導管在右心房的照片。這一劃時代的工作，開創(chuàng)了心臟介入手術(shù)的先河。,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,分享1956年諾貝爾生理醫(yī)學獎,USA     Columbia University Division,Cardio-Pulmonary Laboratory,     Bellevue Hospital New York,NY,USA     b. 1895 (in Paris, France)     d. 1988,USA    Columbia University     New York, NY, USA    b. 1895     d. 1973,W.Forssmann,Federal Republic of Germany Mainz University     Bad Kreuznach, Federal Republic of Germany     b. 1904 d. 1979,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,歷史回顧,Seldinger,1953,年發(fā)明經(jīng)皮刺法,Sones,1958,年完成首例選擇性冠狀動脈造影,Ricketts,Amplatzer,Judkins,1959,年各自發(fā)明了冠狀動脈造影導管,Gruentzig,1977,年完成首例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（,PTCA,）,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,一、心導管檢查的基本設(shè)備,影像設(shè)備,監(jiān)護設(shè)備,導管及穿刺設(shè)備,測定血氧含量設(shè)備,常用急救藥品和器械設(shè)備,普通型,端孔,心導管 ：主要用于測壓,普通型,側(cè)孔,心導管：用于右心室造影,普通型,端側(cè),孔心導管：用于肺動脈造影,Swan-,Ganz,導管（漂浮導管）,用于血液動力學監(jiān)測,臨時心內(nèi)膜起搏,心導管的類型,心導管的類型,豬尾巴導管（,Pigtail catheter),主動脈造影,左心室造影,心導管的類型,冠狀動脈造影導管,Judkins,Amplatzer,心導管的型號,目前通用“,F”,（,French),表示心導管的粗細,1F0.33mm,一般成人可選用,67F,導管，目前臨床上成人用的最粗導管為,12F,輸送導管 18F,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,導引鋼絲及穿刺針,直導引鋼絲,J,型導引鋼絲,PTCA,導引鋼絲,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,導引鋼絲及穿刺針,空心鋼針,套管鋼針,美國Cordis公司（21G穿刺針、25cm 0.021直導絲及11cm 6F動脈鞘管）,日本TERUMO公司（20G穿刺針、0.025直導絲及16cm 6F動脈鞘管）,橈動脈穿刺套裝,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,右心導管檢查,（Right Cardiac Cath),主要用途,壓力變化,血液氧含量，有無分流，并計算其分流量,選擇性血管造影，如肺動脈造影,為心包疾病、限制性心肌病、肺栓塞的診斷,提供依據(jù),第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,右心導管檢查,（Right Cardiac Cath),其他用途,心臟電生理檢查及射頻消融,心內(nèi)膜心臟起搏,心內(nèi)膜心肌活檢,瓣膜球囊擴張成形,房間隔缺損封堵等操作,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,操作步驟,一、穿刺靜脈,路徑：右側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，,前臂靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）,股靜脈,頸內(nèi)靜脈,靜脈穿刺,注意事項,穿刺成功后，血液回流通暢后方可插入導引鋼絲,送鋼絲過程中，如有阻力，忌用暴力，,應(yīng)在,X,線透視下調(diào)整位置,如誤穿股動脈，需壓迫止血,23,分鐘后，確認無活動性出血，再進行下一次穿刺,導入鞘管,導入鞘管中的注意事項,手術(shù)刀片將穿刺點皮膚切開2-4mm,推送鞘管中必須注意導引鋼絲始終要露出鞘管尾端,擴張管和外鞘管保持嵌合狀態(tài),推送成功后，將導引鋼絲和擴張管一并拔出,心腔內(nèi)壓力測定,測壓的順序可按心導管推進順序的逆方向進行,肺小動脈肺動脈主肺動脈右心室流出道右心室中部右心室流入道右心房上、中、下上腔靜脈及下腔靜脈等不同部位,需要時將肺總動脈與右心室進行連續(xù)測壓，則可顯示壓力階差，這對肺動脈瓣狹窄的診斷具有重要意義,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,心腔壓力參數(shù),右心導管檢查資料分析,（一）壓力及壓力曲線,1上、下腔靜脈,正常上腔靜脈平均壓36mmHg,下腔靜脈平均壓57mmHg,壓力升高表示腔靜脈血液向右心房回流障礙,右心房壓力,正常平均壓,05mmHg,，超過,10mmHg,（,1.33kPa,）即視為高壓,右心室壓力,收縮壓,1830mmHg,，,舒張壓,85mmHg,，,平均壓,15mmHg (2.0kPa),如收縮壓、舒張壓及平均壓分別超過,30,、,8,及,20mmHg,即視為高壓,肺動脈壓力,正常收縮壓,1830mmHg,，,舒張壓,612mmHg,，,平均壓,1018mmHg,如肺動脈收縮壓超過,30mmHg (4.0,kPa,),或平均壓超過,20mmHg (2.7,kPa,),均可視為肺動脈高壓。,肺毛細血管壓,實際是肺小動脈楔壓，反映左心房的壓力。正常平均壓,612 mmHg,，,超過,12 mmHg,，,即可視為增高,常見于左心衰竭，二尖瓣病變及縮窄性心包炎等,右心導管檢查實例,上、下腔P,RAP,RVP,PAP,26F,27/20(23),28/19(23),48/18(33),51/29(38),15M,15/10(13),16/9(13),30/4(17),31/15(21),縮窄性心包炎,單位：（mmHg),肺動脈與右心室壓力曲線連續(xù)記錄,正常情況下，肺動脈與右心室的收縮壓相等，但舒張壓右心室明顯低于肺動脈,在肺動脈瓣狹窄患者，肺動脈收縮壓和舒張壓均低于正常。當心導管頭端越過肺動脈瓣進入右心室后，收縮壓突然升高，形成顯著的壓力階差,肺動脈瓣狹窄壓力曲線,血氧含量測定的意義,目的：,判斷心腔內(nèi)有無異常分流,計算心輸出量,計算肺血管阻力,血氧分析,血氧含量的計算方法,容積（Vol）法,：即在標準狀態(tài)下（一個大氣壓，攝氏零度）每100ml血液所含氧的ml數(shù)，最大含量為20容積,氧飽和度,：即所測得血標本的含氧絕對值占血液充分氧飽合后的絕對值的百分數(shù),血氧含量的計算,最大氧含量=血紅蛋白含量(g/dl) × 1.36,氧含量=最大氧含量×實測血氧飽度,例：一病人術(shù)中測上腔靜脈血氧飽度為70%，其最大氧含量為18.62，則其氧含量為：,18.62 ×70%=13.03(Vol%),第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,判斷心腔內(nèi)的異常分流,ASD、肺靜脈異位引流，心房血氧高于上腔8%,VSD，右心室血氧高于右房4%,PDA，肺動脈血氧高于右室2-3%,計算心輸出量,Fick法,心輸出量（L/min)=,氧消耗量（ml/min),動-靜脈血氧含量差（vol%)×10,氧耗量(ml/min)=,基礎(chǔ)熱量×209,×體表面積M,2,60,估測氧耗量 3ml O2/kg 或 125ml/min/m2,計算心輸出量,For Example,如果動脈氧飽和度95%，血色素13克,PA血氧飽和度65%,氧含量=13 1.360.95=16.7ml,氧耗量=70kg3ml/kg=210ml/min,心輸出量（L/min)=,210（ml/min),（0.95-0.65）1.36,13,×10,=210/53=3.96L/min,計算Qp/Qs血流比值,體循環(huán)血流量(Qs)=,氧 耗 量,（股動脈血氧含量-混合靜脈血氧含量）×10,肺循環(huán)血流量(Qp)=,氧 耗 量,（肺靜脈血氧含量-肺動脈血氧含量）×10,Qp/Qs=,股動脈血氧含量-混合靜脈血氧含量,肺靜脈血氧含量-肺動脈血氧含量,正常,1.2,> 1.2,存在左向右分流,比值升高與分流量在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān),計算肺阻力(dyne·s·cm,-5,，,達因·秒·厘米,-,5,),肺總阻力=,肺動脈平均壓（mmHg),×1332,右心排血量（ml/s),肺小動脈阻力,（dyne·s·cm,-5,，達因·秒·厘米,-5,）,正常肺總阻力為,-5,肺小動脈為,-5,肺動脈阻力增高見于各種原因所致的肺動脈高壓。,肺小動脈阻力=,肺動脈平均壓-肺毛細血管平均壓,×1332,右心排血量,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,左心導管檢查 (Left Cardiac Cath),主要用途,了解主動脈及其分支、冠狀動脈和周圍動脈的病變情況,為一些復雜性先天性心臟病、主動脈瓣、二尖瓣及左心室病變提供診斷依據(jù)或進行術(shù)前評估,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,左心導管檢查 (Left Cardiac Cath),主要用途,（三）,為心血管疾病介入治療包括冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)、二尖瓣、主動脈瓣狹窄的球囊成形術(shù)、左側(cè)旁道或左室室速的射頻消融術(shù)提供基本的操作技術(shù),（四）對危重病人或術(shù)后進行血流動力學監(jiān)測,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,操作步驟,一、穿刺動脈,路徑：右側(cè)股動脈、橈動脈,Femoral Artery,Radial Artery,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,操作步驟,二、置入動脈鞘管,三、送入冠狀動脈造影導管,四、送入豬尾巴造影導管,豬尾巴造影導管的放置,旋轉(zhuǎn)跨過主動脈瓣,觀察流出道梗阻,右前斜30°行左心室造影,觀察室缺,左前斜45°+ 頭位25°,左心導管檢查資料分析,壓力及壓力曲線,1左房壓力 正常平均壓為48mmHg,左房壓力>右房壓力,ASD 通常左向右分流,2左心室壓力,左心室收縮壓相當于正常周圍動脈收縮壓，舒張末期壓力為010 mmHg,LVEDP升高，預示肺淤血性呼吸困難的出現(xiàn)，反應(yīng)舒張功能不全,主動脈壓力,正常主動脈收縮壓與舒張壓相當于周圍動脈壓,主動脈與左心室壓力曲線的連續(xù)記錄,血氧,正常氧飽和度在,95,以上,左心血氧含量,90%,見于,嚴重肺和支氣管病變,肺動靜脈瘺者,右向左分流性先心病,Esenmenger,綜合征,體循環(huán)總阻力,正常為,5,體循環(huán)總阻力與左室后負荷的大小有關(guān)。如高血壓、外周血管痙攣狹窄時，總阻力增高。血壓降低、外周血管擴張，總阻力降低,體循環(huán)總阻力=,主動脈平均壓(mmHg),×1332,左心排血量（ml/s),第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,選擇性血管造影,將心導管送至預定的心腔或大血管內(nèi)，然后將造影劑直接快速注入，使該處能迅速達到最高濃度和最好的顯影效果，并通過連續(xù)快速的攝片（錄像）方法，將該處的顯影充盈情況以及造影劑隨血流方向的流動順序全程記錄下來，從而了解分析心臟和大血管的生理、解剖改變，為心血管疾病的診斷提供重要依據(jù),術(shù)前準備,碘過敏試驗,造影劑,(Contrast Medium),高壓注射器,造影導管,右心造影：側(cè)孔右心導管,左心造影：豬尾巴導管、冠脈造影導管,右心造影,右心房內(nèi)造影,-,診斷三尖瓣閉鎖,-,三尖瓣下移畸形等,右心室內(nèi)造影,肺動脈瓣、右室漏斗部、肺動脈狹窄,法樂氏四聯(lián)癥,法樂氏三聯(lián)癥,診斷肺動脈擴張、狹窄,肺動-靜脈瘺,肺靜脈畸形引流,肺動脈造影,肺動脈造影顯示周圍肺動脈狹窄,右心室造影顯示肺動脈瓣狹窄,右室造影診斷法樂四聯(lián)癥,肺動脈造影診斷肺動-靜脈瘺,選擇性左心造影,左心室造影,觀察左心室大小、位置,診斷室壁瘤,左至右分流的室間隔缺損,主動脈瓣口、瓣下或瓣上狹窄,測定左心室收縮功能,左心室造影顯示室缺,漏斗部室缺,肌部室缺,膜部室缺,左心室造影示二尖瓣大量反流,逆行主動脈造影,鎖骨下動脈閉塞,胸主動脈夾層動脈瘤,主動脈造影顯示PDA,左心室造影測量左室收縮功能,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,選擇性冠狀動脈造影,左冠狀動脈造影,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,選擇性冠狀動脈造影,右冠狀動脈造影,冠狀動脈瘺,右冠狀動脈左室瘺,右冠狀動脈肺動脈瘺,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,結(jié) 語,心導管檢查是臨床常用的檢查手段,部分可被心臟超聲取代,心臟,MRI,和,CTA,有良好的應(yīng)用前景,Thank You,