,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,*,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級,,三級,,四級,,五級,,,,*,檢驗診斷性能的評價和循證醫(yī)學,上海市臨床檢驗中心,,吳文俊,1,主要內(nèi)容,一、循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學。,,二、檢驗臨床意義的解釋—參考值和醫(yī)學決定水平的概念。,,三、檢驗診斷性能評價的重要性。,,四、檢驗診斷性能的評價方法。,,五、檢驗診斷性能——正確性的評價（靈敏度、特異性、,ROC,曲線）,。,,六、,檢驗診斷性能——有效性的評價（預示值和似然比）。,,2,,前 言,醫(yī)學檢驗有效利用的條件——分析性能、診斷性能、正確選擇、成本——效果分析,,,檢驗診斷性能評價必需遵循《循證醫(yī)學》的原則,,,檢驗診斷性能評價是循證檢驗醫(yī)學的基本內(nèi)容,,,檢驗診斷性能評價包括診斷正確性和有效性,,3,,循證醫(yī)學和循證檢驗醫(yī)學,循證醫(yī)學,,（,Evidence-based medcine,EBM）,,定義：謹慎、正確、合理地使用當前最有效的證據(jù)對患者作出正確的醫(yī)療決策。,,,核心：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)。,4,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),,定義：應用,EBM,的概念和模式指導檢驗醫(yī)學的理論和實踐,5,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),主要內(nèi)容：,適應衛(wèi)生經(jīng)濟學要求，采用,EBM,模式對常見疾病選擇可靠的診斷指標，剔除不合理或無診斷價值的檢驗項目。,,根據(jù)大規(guī)模臨床隨機對照試驗的可靠結(jié)論，不斷制定或修訂實驗室的臨床診斷標準，用于指導臨床實踐和提高檢驗的效率。,,采用,EBM,模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。,6,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學→社會、心理、生物醫(yī)學,,檢驗模式的轉(zhuǎn)變：醫(yī)學檢驗→檢驗醫(yī)學,7,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),實驗室工作條件和工作模式的變化,操作：手工,→自動化,,管理,：單一分析性能→全面質(zhì)量管理,,設(shè)置：固定集中→集中與分散（,POCT）,相結(jié)合,,職責：提供結(jié)果→參與臨床解釋檢驗診斷性能,,信息來源：書本雜志→電子數(shù)據(jù)庫,,結(jié)果解釋：病理生理機理、權(quán)威意見→,EBM,8,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),EBLM,對檢驗工作者的要求,增加和掌握對檢驗診斷性能評價的知識、參與和協(xié)助臨床正確選擇、使用診斷試驗和評價其診斷性能。,,采用隨機對照試驗（,Randomized controlled trial,RCT）,的原理和方法評價檢驗的診斷性能。,,采用綜合分析方法——,meta,分析（,meta analysis）,和系統(tǒng)回顧（,Systematic review）,對目前已在使用的檢驗項目重新評價其臨床應用價值。,9,,循證檢驗醫(yī)學,(,Evidence-based Laboratory medicine,EBLM),,meta,分析：對,RCT,結(jié)果進行定量綜合分析,,系統(tǒng)回顧：對達不到,RCT,要求的結(jié)果進行綜合分析（,Rodgers,和,Levin,關(guān)于“毛細管出血時間”的系統(tǒng)回顧）,10,,檢驗診斷性能評價的兩個層次,非量化的臨床意義解釋,基礎(chǔ)：病理生理、生化知識,內(nèi)容,正常值→,,參考值,,增高和（或）降低的臨床意義,,醫(yī)學決定水平,量化的診斷性能評價,基礎(chǔ)：遵循,EBM,原則的臨床隨機對照試驗,內(nèi)容,診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率,,陽性預示值、陰性預示值,,陽性似然比、陰性似然比,11,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,一、基本概念：用于判斷一個試驗數(shù)據(jù)是否大致“正?！钡臄?shù)值和范圍，即生物學變異和分析變異的范圍。,★,1969年芬蘭學者,Grabeek,提出用“參考值”代替“正常值”。,,★,1970年,IFCC,成立“理論專家委員會”。,,★1975年后普遍接受。,12,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,二、定義和類型：,★ 定義：用于與病人作比較的從同病人相似人群（性別、年齡、種族、飲食習慣……..人口特征屬于同組的人）中得到的數(shù)據(jù)。,,★類型：個體參考值和群體參考值。,13,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,三、制定步驟,參考個體 參考人群 參考組（,n,不<120，≥ 200） 參考值 分布特征（,n＝200～1000，,正態(tài)、偏態(tài)） 參考值限度 參考范圍。,組成,選出,測定,分析,統(tǒng)計,指定,14,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,四、參考值的“可移植性”（必備條件）,屬于同一群體內(nèi)的數(shù)據(jù)。,,驗證對比。,,對象最好為20～24歲男子（有年齡傾向者應選擇其它年齡組）。,,對比數(shù)據(jù)也應包括25、50及75百分位數(shù)的數(shù)值。,15,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅰ關(guān)于參考值和參考范圍,四、參考值的“可移植性”（必備條件）,標本收集要求和分析效能（準確度、精密度、,QC,等）與制定參考值完全一致。,,從“2”獲得的數(shù)據(jù)與參考組比較，是否相符，有無系統(tǒng)偏差，只有已知偏差來源方可作校正。,16,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學決定水平的概念,一、由來和意義,*68年,Barnett,提出（克服參考范圍之不足）。,,,*有利于協(xié)助臨床確定診斷及對療效，預后的判斷 。,17,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學決定水平的概念,二、定義和層次,*可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值,,*三個層次,試驗數(shù)據(jù)的理論分布,18,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學決定水平的概念,三、實例分析,,例1 血清鈣,低鈣搐搦,①,②,③,健康,高血鈣昏迷,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,血清鈣的醫(yī)學決定水平,,參考范圍：2.25～2.65,mmol/L,,決定水平：①1.75,mmol/L；②2.75mmol/L；③3.4mmol/L。,19,,檢驗臨床意義的解釋,Ⅱ關(guān)于醫(yī)學決定水平的概念,三、實例分析,,例2 血清白蛋白,①,②,③,健康,肝功能不全或腎病綜合癥,血清白蛋白的醫(yī)學決定水平,,參考范圍：35～50,g/L,,決定水平：①20,g/L；②35g/L；③52g/L。,0 10 20 30 40 50 60,脫水,20,,檢驗診斷性能評價的重要性,一、正確認識診斷試驗臨床應用價值的前提。二、臨床正確選擇診斷試驗的基礎(chǔ)。,,診斷疾病（排除－靈敏度高，肯定－特異性高）,,篩查無癥狀病人（普查）。利于早期診斷、早期治療；效益高于成本；試驗靈敏、特異；方法簡便、安全、價廉。,,疾病隨訪（療效考核、藥物不良反應監(jiān)測、預后判斷）,21,,檢驗診斷性能的評價方法,基本方法：新檢驗診斷試驗與標準診斷方法（“金標準” ）進行雙盲、同步比較，確定其診斷正確性和有效性。,22,,檢驗診斷性能的評價方法,要點：,,確定標準診斷方法，用以正確分類（有病組和“無病”對照組）。,,選擇能代表研究總體的研究對象（樣品）。,,有病組：應包括各種臨床類型（輕、中、重，早、 中、晚,典型和不典型，有、無并發(fā)癥，治療前，后,…,）,,對照組：應選擇確無該病的其它病例，包括易與該病混淆的其它病例。,,對受試者進行盲法，同步測試。,,列出評價診斷試驗結(jié)果的四格表，并計算各項評價指標。,23,,檢驗診斷性能的評價方法,,,標準診斷方法,,,,,有病組,“無病”組,合計,,診斷性,,試驗,＋,真陽性,a,,（TP）,b,假陽性,,（,FP）,a+b,,－,假陰性,c,,（FN）,d,真陰性,,（,TN）,c+d,合計,,a+c,b+d,N,24,,檢驗診斷性能的評價方法,25,,檢驗診斷性能—正確性的評價,,一、評價指標,,診斷靈敏度： 有病人群中真陽性結(jié)果的發(fā)生率，即識別有病個體的能力（真陽性率，陽性結(jié)果符合率）。,,診斷特異性： 無病人群中真陰性結(jié)果的發(fā)生率，即識別無病個體的能力（真陰性率，陰性結(jié)果符合率）。,26,,檢驗診斷性能—正確性的評價,,二、正確性評價舉例,,,標準診斷方法,,,,,有病組,“無病”組,合計,,診斷,,試驗,＋,80,,（TP）,5,,（,FP）,80＋5＝85,,（TP＋FP）,,－,20,,（FN）,95,,（,TN）,20＋95＝115,,（FN＋TN）,合計,,80＋20＝100,,（TP＋FN）,5＋95＝100,,（FP+TN）,,27,,檢驗診斷性能—正確性的評價,二、正確性評價舉例,28,,檢驗診斷性能—正確性的評價,,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲線和最佳診斷界限的確定,,什么是,ROC,曲線？,接受器操作特性曲線（,Receiver Operating Characteristic Curves; ROC,曲線）—是描繪一種替代性試驗臨床診斷正確性的“試驗診斷性能”曲線。它按不同診斷界限以真陽性比（即靈敏度）對假陽性比（即1－特異性）的函數(shù)作圖。,29,,檢驗診斷性能—正確性的評價,,三、接受器操作特征（,Receiver Operating Characteristic,ROC）,曲線和最佳診斷界限的確定,,ROC,曲線舉例－,CK,值的,ROC,曲線,血清,CK,在不同分界點的真陽性率、真陰性率和假陽性率,比率,,（％）,分界點的血清,CK,值（,U/L）,,,,,≥,280,≥,80,≥,40,≥,1,真陽性,42,93,99,100,真陰性,99,88,68,0,假陽性,1,12,32,100,30,,血清,CK,測定的,ROC,曲線,真陽性率,31,,3.,ROC,曲線的制備,舉例說明用臨床評價試驗中得到的數(shù)據(jù)來構(gòu)建,ROC,曲線的步驟。,A,,全部結(jié)果,,（濃度單位）,B,,有病組結(jié)果,,C,,有病組數(shù)值等級,D,,有病組真陽性百分位數(shù),E,,插入的真陽性百分位數(shù),F,,無病組結(jié)果,G,,無病組數(shù)值等級,H,,無病組假陽性百分位數(shù),I,,插入的假陽性百分位數(shù),150,150,1,10,—,—,—,—,—,120,120,2,20,—,—,—,—,—,105,—,—,—,27.5,105,1,10,—,100,100,3,30,—,—,—,—,13,90,90,4,40,—,—,—,—,19,88,—,—,—,46,88,2,20,—,85,85,5.5,55,—,—,—,—,25,85,85,5.5,55,—,—,—,—,25,82,—,—,—,64,82,3,30,—,80,80,7,70,—,—,—,—,31,70,70,8,80,—,—,—,—,34,50,50,9,90,—,—,—,—,40,50,—,—,—,—,50,4,40,—,45,—,—,—,—,45,5,50,—,40,—,—,—,—,40,6,60,—,35,—,—,—,—,35,7,70,—,25,—,—,—,—,25,8,80,—,15,—,—,—,—,15,9,90,—,32,,★ROC曲線的制備方法,,A,列：二組試驗的全部結(jié)果（按遞減排列）。,,B,列：從“,A”,復制的有病組結(jié)果。,,C,列：有病組的數(shù)值等級，最大值為1，按遞增排列，相同數(shù)值的等級取均值。,,D,列：由,C,列（有病組數(shù)值等級）按公式。,,P（,百分位）＝,r/(n+1)×100,換算成真陽性百分位數(shù)。,,E,列：按內(nèi)插法計算公式將無病組結(jié)果（,F,列）中與有病組結(jié)果（,B,列）重疊的部分加入后，計算得到的“插入的真陽性百分位數(shù)”。,,F,列：從“,A”,復制的無病組結(jié)果。,,G,列：無病組的數(shù)值等級（計算同,C）。,,H,列：由,G,列換算成假陽性百分位數(shù)（計算同,D）。,,I,列：“插入的假陽性百分位數(shù)”（計算同,E）。,33,,★,內(nèi)插法（插入的真或假陽性百分位數(shù)）計算公式,P ＝,按內(nèi)插法計算得到的真或假陽性百分位數(shù),,P,A,＝,在插入的百分位數(shù)（,F,列與,B,列重疊部分）上面的百分位數(shù)（,D,列）,,P,B,＝,在插入的百分位數(shù)下面的百分位數(shù)（,D,列）,,R ＝“,插入的真陽性百分位數(shù)”結(jié)果（即該值的濃度單位數(shù)）,,R,A,＝,大于該值的濃度單位數(shù),,R,B,＝,小于該值的濃度單位數(shù),34,,例：,,F,列105,F,列88,35,,36,,37,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,一、若干基本概念：,,★決策理論,,確定條件下的決策,,不確定條件下的決策（冒風險決策）,,★二類試驗,,確診試驗（金標準）,,非確診試驗（替代性試驗）,,★三值邏輯：是，非，不能判定（待查）,,★診斷指標和危險因素,38,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,二、預示值要回答的問題：,,預示機體有病抑或無??？,,異常結(jié)果（陽性）預示有病的概率？,,“正?！苯Y(jié)果（陰性）預示無病的概率？,39,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,三、決定預示值的3個變量和表示公式：,,診斷靈敏度：有病人群中真陽性結(jié)果的發(fā)生率——識別有病的能力。,,,診斷特異性：無病人群中真陰性結(jié)果的發(fā)生率－識別無病的能力,,,患病率：受檢人群中某病的發(fā)生率－試驗前患病的概率,40,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,四、預示值的定義和表示公式：,,PV＋：,指真陽性結(jié)果的百分率——預示試驗后有病的概率。,,,PV－：,指真陰性結(jié)果的百分率－預示試驗后無病的概率。,,,實驗有效率：指真陽性與真陰性結(jié)果之和的百分率——預示試驗后正確結(jié)果的百分率。,41,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,五、預示值的計算公式－,BAYES,公式（有條件概率方程式）,,,上式中：,P· · · · · · ·,· ·概率,,θ,1,· · · · ·,· ·有病人群,,θ,2,· · · · ·,· ·無特定疾病狀態(tài)人群,,R,· · · · · · · · ·代表陽性試驗結(jié)果數(shù),,P(θ,1,),· · · · ·人群患某疾病的先驗概率，相當于患病率,,P(θ,2,),· · · · ·人群無某疾病的先驗概率，（1-患病率）,,P(R/θ1),· ·,,·患有,θ1,疾病的患者給出陽性試驗結(jié)果（,R）,的概率，相當于診斷靈敏度。,,P(R/θ2),· ·,,·無,θ1,疾病的人群中給出陽性試驗結(jié)果的概率，相當于（1-診斷特異性），即假陽性結(jié)果概率。,,P(θ1/R),· ·,,·是出現(xiàn)陽性試驗結(jié)果（,R）,中確有,θ1,疾病的后驗概率，即,PV+,,42,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,不同患病率的預示值計算公式（通式）,43,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,六、預示值計算舉例,例一. 患病率為50%時的,PV+,和,PV-,疾病,試驗結(jié)果,,總計,,陽性,陰性,,有,TP,FN,80＋20＝100,（100）,（80）,（20）,,無,FP,TN,5＋95＝100,（100）,（5）,（95）,,總數(shù),80＋5＝85,20＋95＝115,,44,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,45,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅰ預示值（,predictive value, PV),學說,六、預示值計算舉例,例二. 患病率為30%，靈敏度80%，特異性95%的,PV+,和,PV-,46,,檢驗診斷性能－有效性的評價,,Ⅱ似然比（,Likelihood ratio, LR）,,似然比：同時反映診斷靈敏度和診斷特異性的復合指標即有病者得出某一試驗結(jié)果的概率與“無病”者得出這一概率可能性的比值（不是率）,,,陽性似然比=,,,,陰性似然比=,47,,小 結(jié),,一、檢驗診斷性能評價是,EBLM,的重要組成部分。,,二、檢驗診斷性能的評價方法、指標適用于醫(yī)學領(lǐng)域的各種試驗和檢查。,,三、正確認識患病率與預示值及其與醫(yī)學實踐的關(guān)系，提高診斷試驗的有效性。,,患病率是影響試驗有效性的最重要因素。,,實驗室試驗是物理診斷的一種延伸，但又是一種有限的手段。,,判斷一項試驗的臨床價值（診斷性能）應當包括它的正確性和有效性。,,四、對試驗診斷靈敏度、特異性、預示值的要求因目的而異。,,過篩試驗：高靈敏度 高,PV－,,確診試驗：高特異性 高,PV＋,,五、重視診斷試驗的成本——效果分析，合理地應用衛(wèi)生資源。,48,,參考資料,,1. 朱明德主編：現(xiàn)代臨床生物化學.,,第十六章：臨床化學實驗室試驗數(shù)據(jù)的正確評價 第一版 上海醫(yī)科大學出社,1996,257-271,,2. 吳文?。号R床化學實驗室試驗數(shù)據(jù)的正確評價（講座）,,上海醫(yī)學，1997，20/4，244-248,,3.,NCCLS Document GP 10-P Vol 7 No 6 Assessment of Clinical Sensitivity and Specificity of Laboratory test.,,4.,林果為、沈福民：現(xiàn)代臨床流行病學 第1版 上海醫(yī)科大學出版社 2000.2,49,,謝謝!,50,,此課件下載可自行編輯修改，供參考！,,部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！,