單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/3/6,泌尿系結(jié)石圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的,HALF,分類及尿源性膿毒血癥的防控,1,2020/3/6,背景,結(jié)石手術(shù),洶涌,理論,知識缺乏,感染后果兇險,文獻(xiàn)報道,PCNL,術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為,1039.8%,，尿膿毒血癥的發(fā)生率為,0.8-4.7%,。輸尿管鏡患者術(shù)后發(fā)熱和膿毒癥的發(fā)生比率分別為,10.64%,和,1.13%,2,泌尿系結(jié)石患者情況復(fù)雜,癥狀不一,結(jié)石,大小不一,腎積水程度不一,結(jié)石成分不一,不,僅僅感染性結(jié)石包含細(xì)菌，代謝性結(jié)石同樣能檢測出細(xì)菌,沒有一個統(tǒng)一的圍手術(shù)期抗菌藥物準(zhǔn)備方案可以涵蓋所有類型的結(jié)石患者,3,理論依據(jù),歐洲泌尿外科疾病診斷治療指南,尿路感染診斷治療中國專家共識,中國泌尿外科疾病診斷治療指南,衛(wèi)生部,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,國內(nèi)外,此領(lǐng)域的高質(zhì)量多中心,研究,4,通過對已有相關(guān)指南和高質(zhì)量文獻(xiàn)的,整合,濃縮、提煉,出一個泌尿系結(jié)石患者手術(shù)感染性并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險的分類系統(tǒng),有,針對性,的采用不同的抗菌藥物應(yīng)用方案,5,泌尿系結(jié)石手術(shù)患者感染風(fēng)險可以,分為,根據(jù)患者的癥狀、體征、尿培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)顯示的結(jié)石負(fù)荷、腎積水情況等將患者,分為：,發(fā)熱組（,Fever,，,F,組）,H,無癥狀菌尿組（,ASB,，,A,組）,A,高危組（,High risk,，,H,組）,L,低危組（,Low risk,，,L,組）,F,6,高危組（,High risk,組,）,標(biāo)準(zhǔn),術(shù),前尿培養(yǎng),陰性,患者無發(fā)熱等明顯的感染癥狀,有,術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的高危,因素,7,高危組設(shè)立依據(jù),8,高危組設(shè)立依據(jù),9,危險因素,：,患者狀況,尿路解剖異常,結(jié)石特征,術(shù)前,術(shù)中,糖尿病,神經(jīng)源性膀胱,結(jié)石負(fù)荷,較大,既往同側(cè)的,PCNL,陽性腎盂尿,培養(yǎng),體質(zhì),較差,尿流,改道,鹿角狀,結(jié)石,*,存在,腎盂腎盞擴(kuò)張,陽性結(jié)石,培養(yǎng),年齡,較低,術(shù)前存在腎造,瘺,多次的腎,穿刺,女性,患者,術(shù)前陽性膀胱尿,培養(yǎng),*,輸血,截癱,10,11,12,高危組（,H,組,）,圍,手術(shù)期抗菌,藥物方案,：,術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物,1,周,手術(shù)常規(guī)應(yīng)用經(jīng)靜脈,1,、,2,代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物預(yù)防，術(shù)前,30,分鐘開始給藥,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用不超過,48,小時,13,Bei Lai,Bo Zheng,，,BMC Infectious Diseases 2014,14:66,抗菌藥物選擇,14,左氧氟沙星敏感及耐藥的大腸埃希菌耐藥率（,%,）,Bei Lai,Bo Zheng,，,BMC Infectious Diseases 2014,14:66,15,口服左氧氟沙星,500mg,后尿藥濃度,大腸埃希菌,MIC,90,=32g/ml,衣原體,MIC,90,=0.5g/ml,脲原體,MIC,90,=1g/ml,按大腸埃希菌,MIC,90,=32g/ml,計算，可樂必,妥,Cmax/MIC=16,當(dāng),Cmax/MIC,8-10,時，可明顯,減少喹諾酮類,治療,G,-,桿菌耐藥的發(fā)生,濃度,汪復(fù)，實用抗感染治療學(xué)（第,2,版）,.,人民衛(wèi)生出版社,.,Florian,M.E.et al.Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14,.,李耘,等,.,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2016;39(2):103-119.,Sezione,di et al.J Antimicrob Chem.2002;(50):407-10,.,Derya,Aydin et al.Chemotherapy.2005;(51):89-92,.,左氧氟沙星,87%,以原型經(jīng)腎排泄，,高尿藥濃度，有效覆蓋致病菌并防止耐藥發(fā)生,16,推薦藥物,口服：中、高濃度的左氧氟沙星,靜脈：,中、高濃度的左氧氟沙星,哌,拉西,林,-,他唑巴坦,頭孢哌,酮,-,舒巴坦,頭霉,素類,17,無癥狀菌尿,組,（,Asymptomatic bacteriuria,）,定義：,即,尿標(biāo)本中分離出一定量的細(xì)菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或,體征,18,細(xì)菌譜,發(fā)熱,N(%),無發(fā)熱,N(%),總體陰性培養(yǎng),394(8.8),4,062(91.2),總體陽性培養(yǎng),156(18.2),701(81.8),分離的菌株,大腸埃希菌,71(20.3),279(79.7),變形桿菌,.,18(19.4),75(80.6),克雷伯桿菌,.,15(23.1),50(76.9),其他,7(15.9),37(84.1),腸球菌,.,10(14.5),59(85.5),葡萄球菌,.,6(9.7),56(90.3),腸桿菌屬,.,5(23.8),16(76.2),假單胞菌屬,.,14(20.6),54(79.4),混合感染,10(11.8),75(88.2),數(shù)據(jù)來自于,PCNL Global Study 2007-2009,),無癥狀菌尿本身也是術(shù)后感染的高危因素，但它與高危組的不同之處在于有明確的細(xì)菌學(xué)和抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo),19,爭議,膿尿：,認(rèn)定泌尿系結(jié)石相關(guān)的尿路感染作用有限,(level 3,),術(shù)前陽性尿培養(yǎng),(PBUC):,PBUC,是術(shù)后發(fā)熱和,SIRS,的危險因素（尤其是革蘭氏陰性菌）,(Level 3),但其他一些研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后,SIRS,無關(guān),(Level 1b-3),20,22,無癥狀菌尿組（,A,組）,方案,術(shù),前依據(jù)尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏結(jié)果選擇口服或靜脈抗菌藥物，,應(yīng)用,7,天,圍,手術(shù)期抗菌藥物依據(jù)距手術(shù)最近的一次的尿液培養(yǎng)陽性結(jié)果,應(yīng)用,術(shù),后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應(yīng)用不,超過,48,小時,23,術(shù)前細(xì)菌控制到什么程度？,24,低危組（,Low risk,）,標(biāo)準(zhǔn),術(shù),前尿培養(yǎng),陰性,患者,無寒戰(zhàn)發(fā)熱，結(jié)石小于,2cm,，無梗阻或不完全梗阻，無或輕度,腎積水,25,低危組設(shè)立的依據(jù)：,26,低危組設(shè)立的依據(jù)：,27,低危組（,L,組）,方案,圍,手術(shù)期抗菌,藥物一、二,代頭孢菌素、氟喹諾酮類,預(yù)防,術(shù),前,30,分鐘,-2,小時給,藥，總療程不超過,24,小時,28,發(fā)熱組（,Fever,）,標(biāo)準(zhǔn),：,泌尿,系結(jié)石合并寒戰(zhàn)發(fā)熱性,尿路感染,設(shè)立依據(jù)：即歐洲指南中,結(jié)石合并感染部分,發(fā)病率,(Level 3),8-24%,急性尿路結(jié)石發(fā)作患者同時合并尿路感染,12.5%,的患者因為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,）和尿膿毒血癥（,urosepsis,）需要急診外科引流,29,EAU,指南結(jié)石合并感染部分,Recommendations,LE,GR,For sepsis with obstructing stones,the collecting system should be urgently decompressed,using percutaneous drainage or ureteral stenting.,1b,A,Definitive treatment of the stone should be delayed until sepsis is resolved.,1b,A,Collect urine for antibiogram test following decompression.,3,A,Start antibiotics immediately thereafter(+intensive care if necessary).,3,A,Re-evaluate antibiotic regimen following antibiogram findings.,3,A,30,抗菌,藥物治療,ESBL,陽性大腸,碳青霉烯類,氟喹諾酮,頭霉素,哌拉,/,他唑,磷霉素,腸球菌,萬古霉素、替考拉寧等,氟喹諾酮,氨芐西林,哌拉,/,他唑,磷霉素,初始：二代頭孢菌素,初識經(jīng)驗治療失敗：,31,發(fā)熱組（,F,組）,方案：,輕癥：抗菌,藥物治療并且密切監(jiān)視,病情,重癥：患者,出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥,（,SIRS,），積極,進(jìn)行外科,引流,應(yīng)用,廣譜抗菌藥,物,任何針對結(jié)石的治療都要放在感染控制以后！,待,感染及,SIRS,相關(guān)指標(biāo),穩(wěn)定后,二期,手術(shù),圍,手術(shù)期抗菌藥物依據(jù)最近一次的尿液或血細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性結(jié)果,應(yīng)用,術(shù),后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應(yīng)用不,超過,48,小時,32,流程圖,33,抗菌藥物選擇,34,該分類方法的意義,降低結(jié)石手術(shù)相關(guān)感染性并發(fā)癥,抗菌藥物合理應(yīng)用,該用抗菌藥物的不用、用錯,不該用的濫用,避免在結(jié)石感染方面犯原則性錯誤,35,結(jié)石術(shù)后發(fā)熱和膿,毒血癥（,Urosepsis,）,定義,：,感染,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,）,疾病,標(biāo)準(zhǔn),感染,人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）,菌血癥,通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時性的,全身炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,）,對各種不同臨床損傷的反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下,2,個或,2,個以上條件：,體溫,38或90,次,/,分鐘,呼吸頻率,20,次,/,分鐘或,PaCO,2,32mmHg(12,10,9,/L,或,4,10,9,/L,或未成熟細(xì)胞,10%,膿毒血癥,由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活,低血壓,無其他原因引起的收縮壓,40mmHg,嚴(yán)重膿毒血癥,膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓（血流灌注不足和灌注異?？梢园ǖ⒉粌H限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變）,感染性休克,在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常（可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。,難治性感染性休克,感染性休克持續(xù)時間超過,1,小時以及對輸液和藥物介入治療無反應(yīng),36,結(jié)石術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥,膿,毒性并發(fā)癥通常發(fā)生在結(jié)石相關(guān)手術(shù)術(shù)后,6,小時之內(nèi),(Level 3),即使,術(shù)前使用了預(yù)防性抗菌藥物并且術(shù)前的尿液是無菌的，此種災(zāi)難性的并發(fā)癥仍然會發(fā)生,(Level 1a),37,發(fā)病率,ESWL,23.5,%,的患者出現(xiàn)菌尿,(Level 3),臨床,型尿路感染更多見于多發(fā)或復(fù)雜的鳥糞石結(jié)石患者,(Level 3),膿毒血癥,30%,尿排出量,40 mL/h,病因治療,1.,抗菌藥物治療,2.,來源控制,支持療法,1.,血液動力學(xué)穩(wěn)定,2.,氣道,呼吸,輔助治療,1.,糖皮質(zhì)激素,2.,強化胰島素治療,膿毒血癥治療級別,早期目標(biāo)指向治療,45,尿源性膿毒血癥,的臨床管理策略,術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)后,的早期,預(yù)警,治,療,具有感染高危因素、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石負(fù)荷較大、積水梗阻明顯,者,；,術(shù),前抗菌藥物療程沒有一致的意見，文獻(xiàn)報道從術(shù)前,1-3d,至,1-2,周,；,抗菌,藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物,。,術(shù)后,2h,血常規(guī)白細(xì)胞的,下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警,因子,；,可以,通過監(jiān)測血白細(xì)胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極地早期治療。,依據(jù)相關(guān),指南，,進(jìn)行病因治療、支持療法和相應(yīng)的輔助,治療,需要,和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生配合共同進(jìn)行治療。,中國尿路感染診斷與治療專家共識編寫,組,.,尿路感染診斷與治療中國專家共識（,2015,版,）,術(shù),中,預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用,低壓灌注，軟鏡鞘的應(yīng)用,其他預(yù)防方法,術(shù),后,2hr,WBCs2.85,*,10,9,敏感性：,95.9%,特異性：,92.7%,46,47,重視手術(shù)，不能忽視感染！,謝謝！,48,