單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,壓瘡的護(hù)理,1,一、壓瘡的定義,壓瘡（,pressure sores),是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。,2,二、壓瘡的好發(fā)部位及分期,1,、壓瘡的好發(fā)部位,（,1,）仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。,（,2,）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。,（,3,）俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。,（,4,）坐位：坐骨結(jié)節(jié)。,3,三 壓,瘡的分期,1,、第一期（淤血紅潤(rùn)期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù),4,5,期,處理措施,1,此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù),理措施，護(hù)士,應(yīng)該盡力治療,壓瘡，使之不,再繼續(xù)發(fā)展,。,2,增加翻身的次,數(shù)，避免摩擦、,潮濕和排泄物,的刺激。,3,改善局部的血,液循環(huán)，加強(qiáng),營(yíng)養(yǎng)的攝取和,增強(qiáng)機(jī)體的抵,抗力。,6,三、,壓瘡的分期,2,、第二期（炎性浸潤(rùn)期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤(rùn)、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮下深層有壞死。,7,8,期,處理措施,Phase 1,Phase 2,Phase 3,此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)及時(shí)給予處理,。,小水泡：,減少摩擦，,防止破裂，使其自行,吸收。,大水泡：,用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無(wú)菌敷料包扎。,9,三、,壓瘡的分期,3,、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術(shù)治愈。,10,三、壓瘡的分期,11,期,的處理措施,盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距,創(chuàng)面,25,厘米照射，,1-2,次,/,日，,10-15,分,/,次,照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面,還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療,12,三、,壓瘡的分期,4,、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。,13,三、壓瘡的分期,14,期的,處,理挫施,清洗創(chuàng)面，,去除壞死組織，,保持引流通暢，,促進(jìn)愈合。,潰瘍面有膿液者,可用優(yōu)瑣溶液或,利凡諾溶液清潔,創(chuàng)面，再用無(wú)菌,敷料包扎。,潰瘍面較深，引,流不暢者，應(yīng)用,3%,的過(guò)氧化氫,沖洗，以抑制厭,氧菌。,2,3,1,15,四、壓瘡的預(yù)防,1,、充分認(rèn)識(shí)褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺(jué)、年老體弱、身體消瘦、,貧血,、,營(yíng)養(yǎng)不良,、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、,糖尿病,、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。,16,四、壓瘡的預(yù)防,2,、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說(shuō)明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高,1,，組織代謝的氧需要量增加,13%,，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。,17,四、壓瘡的預(yù)防,3,、勤翻身：實(shí)施有效到位的翻身來(lái)間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每,12,小時(shí)翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、,水枕,、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個(gè)海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每,1520,分鐘變換重心,1,次，應(yīng)阻止病人長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅（,2,小時(shí)以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走,10,分鐘。,18,四、壓瘡的預(yù)防,4,、正確實(shí)施按摩：平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚,5,分鐘，每,20,分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時(shí)，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對(duì)皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用,50%,紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕重輕按摩,510,分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力,3040,分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜,按摩,、以免加重?fù)p傷。,19,四、壓瘡的預(yù)防,5,、床單位的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺折、無(wú)渣屑、無(wú)雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。,20,四、壓瘡的預(yù)防,6,、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，通常使用的方法是溫水擦浴每天,12,次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對(duì)易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時(shí)擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲,嬰兒,護(hù)臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，即可有效防治肛周和會(huì)陰糜爛、,濕疹,；,小便失禁,者可使用,bt,型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在,50,，并用毛巾包好，熱敷時(shí)間,30,分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時(shí)，冰袋應(yīng)放在頸部?jī)蓚?cè)、,腋窩,、腹股溝處。冰敷時(shí)間以,1030,分鐘為宜，放置時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，以防凍傷。,21,四、壓瘡的預(yù)防,7,、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予,高蛋白,、,豆類,。多食用植物油，如,花生油,、,芝麻油,、,豆油,、,菜籽油,等，有潤(rùn)腸功效，利于緩解便秘。選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。食用富含維生素,b1,的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮,蔬菜,等。多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。多喝水、飲料，以免大便干燥。必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收。凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。,22,四、壓瘡的預(yù)防,8,、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時(shí)就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受治療。,23,五、壓瘡的濕性愈合,濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進(jìn)壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營(yíng)造適度濕潤(rùn)、微酸、低氧或無(wú)氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合。,24,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),1,、初期局部皮膚紅腫時(shí)，用,45%,酒精倒于手心做局部按摩,10,分鐘、再擦,滑石粉,，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用,1%,龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。,25,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),2,、水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為,1,：,5000,的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用,60,瓦電燈在距創(chuàng)面,30,厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。,26,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),3,、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每,2,小時(shí)給患者翻身一次，避免拖拉；對(duì)經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。,27,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),4,、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。,28,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),5,、居室應(yīng)空氣新鮮、陽(yáng)光充足，注意保暖，防止,上呼吸道感染,而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。,29,常用的新型傷口敷料,1,透明半透性敷料,2,泡沫類敷料,3,水膠體類敷料,4,銀離子敷料,5,水凝膠類敷料,6,高滲鹽敷料,7,藻酸鹽類敷料,8,水膠體油紗,9,親水性纖維敷料,10,含碳敷料,11,含膠原蛋白敷料,12,酶學(xué)清除劑,30,評(píng),估傷口滲液和傷口敷料關(guān)系,滲液狀態(tài),目標(biāo),措施,干燥：傷口床干，沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)干燥,第一層敷料沒(méi)有明顯的浸漬,增加傷口濕潤(rùn)度,選擇可保存提供水分的敷料,選擇低吸水性的敷料,減少現(xiàn)有敷料更換次數(shù),濕潤(rùn)：敷料更換時(shí)可見(jiàn)少量液體,第一層敷料有微量浸漬,維持傷口濕潤(rùn)度,繼續(xù)使用現(xiàn)有的敷料,在很多情況下，這是滲液處理的目標(biāo),潮濕：敷料更換可見(jiàn)少量液體,第一層敷料浸漬明顯,維持傷口濕潤(rùn)度,敷料更換頻繁程度適合于這種敷,濕透：第一層敷料濕潤(rùn)，殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能浸漬,減低傷口濕潤(rùn)度,選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料,選擇增加水分吸收能力的敷料,選擇高吸水性的敷料,增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù),滲漏：全層敷料已濕透,滲液從第一、二層敷料溢出,選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料,選擇增加水分吸收能力的敷料,選擇高吸水性的敷料,增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù),31,根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料,高風(fēng)險(xiǎn)期（壓紅、慢性傷口周,邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）,皮膚營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑,超薄水膠體敷料,改善皮膚微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)增加皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力,黒期（干性壞死期）,機(jī)械外科清創(chuàng)水凝膠,加速壞死組織的分解和吸收,黃期（炎癥反應(yīng)期）,藻酸鹽類敷料,泡沫類敷料,親水性纖維敷料,加速壞死組織的分解和吸收，吸收滲液,紅期（肉芽生長(zhǎng)期）,水膠體敷料,促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激毛細(xì)血管的生長(zhǎng),粉期（上皮形成期）,超薄水膠體敷料,透明薄膜,上皮細(xì)胞在濕性的環(huán)境里，移行的速度更快,32,敷料選擇的原則,能減少更換敷料的次數(shù),加速傷口的愈合,節(jié)省護(hù)理時(shí)間,無(wú)刺激性和任何不良反應(yīng),有良好的粘附性，活動(dòng)時(shí)不脫落,33,謝謝聆聽(tīng),34,