單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,骨筋膜室綜合征的觀察及護理,一、概念,骨筋膜室綜合征,:,由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的早期證候群，是一種嚴重損傷后的反應性疾病。,臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。,多見于前臂掌側和小腿。,二、病因,（是由于骨筋膜室內壓力 增高所致）,（,一）骨筋膜室容積驟減,1,）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經較緊則本征可能更早發(fā)生。,2,）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下。,二、病因,（二）骨筋膜室的內容物體積劇增：,1,、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。,2,、挫傷、擠壓傷等損傷性室內肌肉嚴重水腫。,3,、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。,4,、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內大血腫。,5,、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,二、病因,（,三）血供障礙：,大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血滲血水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。,三、演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內壓力達到一定程度（前臂,8.7Kpa,小腿,7.3Kpa),都可使供應肌肉的小動脈關閉，一般來說，神經組織缺血,24,小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血,812,小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內壓力，病情將迅速惡化。,三、演變過程,按缺血程度和時間可產生下列演變過程：,1,、瀕臨缺血性肌攣縮,2,、缺血性肌攣縮,3,、壞疽,三、演變過程,（,1),頻臨缺血性攣縮,:,缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質纖維化，如能迅速及時搶救，適當處理，缺血局部能較快恢復血液環(huán)，對肢體功能無影響,。,三、演變過程,（,2,）缺血性肌攣縮：,組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內部分肌肉組織不可避免壞死，經纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三、演變過程,(,3),缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。,三、演變過程,神經缺血30分鐘 暫時功能障礙,缺血12-24小時 永久性功能障礙,肌肉缺血4-12小時不可逆性功能喪失,四、觀察要點,一 局部情況：是否出現(xiàn)“,5p”,征象,（,1,）劇烈疼痛,(pain),：,發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分,3,種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經麻痹即轉為無痛。,（,2,）肌肉麻痹（癱瘓）（,Paralysis,）,(,被動牽拉疼痛）：,患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。,一 局部情況：是否出現(xiàn)“,5p”,征象,（,3,）,患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺：,早期受累區(qū)遠側的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,(,4)感覺異常（paresthesia）：,患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯感覺消失和觸覺異常,（5）無脈（pulselessness）：,橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指（趾）毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白,：,四、觀察要點,二、全身癥狀：,當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,骨筋膜間室綜合征預防的形成，是一連續(xù)的進行性的病理過程，對于擠壓傷和嚴重創(chuàng)傷者，應立即給予護理干預處理。,傷后懷疑本征者，應松解一切敷料及外固定物。因為只要肌肉組織處于腫脹或受壓狀態(tài)，即會發(fā)生微循環(huán)減弱，就會發(fā)生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發(fā)展為骨筋膜綜合征。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,預防骨筋膜間室綜合征有以下幾點：,(1)冷療 損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時間不得超過30 min，一般為15 30 min。同時，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。,(2)熱療 損傷后3 4 d后可采用熱敷或其他熱療方法，促進局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，改善供血。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,(3)抬高患肢，體位引流 腫脹持續(xù)不消退，極易導致骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15 30，利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時，說明動脈供血不足，應放平患肢。筆者經臨床實踐證實，在抬高患肢的同時，做患肢肌肉主動或被動收縮運動，利用肌肉收縮和舒展功能，促進血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,(4),應用藥物 早期可應用,20,甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護腎臟功能，對甘露醇用量有學者做了研究，結論：應用甘露醇,125 ml,8 h,，半量甘露醇,(125 ml),與全量甘露醇,(250 ml),療效相同，并顯著降低了并發(fā)急性腎功能衰竭,(acute renal failure,，,ARF),的發(fā)病率，值得借鑒。但若患者無尿不得使用甘露醇；快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預防壓傷所引起的,ARF,。補液量不足、補液速度慢等成為汶川地震救治積壓傷綜合征傷員中腎功能損害發(fā)病率較高的原因之一。,六、護理要點,1,、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。,2,、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關閉，加重組織缺血。,3,、使用各種外固定時要注意觀察，及時調整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。,4、一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備。,5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。,6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。,六、護理要點,六、護理要點,7,、對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，,2,小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。,8,、在動脈和靜脈輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內，使其內容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結果促使筋膜間室內壓力上升，引起本綜合癥。,所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,六、護理要點,9,、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內壓力增高。,所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,早期發(fā)現(xiàn)與及時救治,骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個“早”字，就是,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療,。早期護理觀察必須做到細致入微。對四肢骨折患者，應高度關注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初,72,小時以內，應密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動脈搏動的情況，通常每,15-30,分鐘檢查,1,次患肢的末梢動脈搏動情況，要與健側肢體對比，要反復檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內出現(xiàn)下列任一情況時：,1,）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛藥也很難緩解；,2,）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無彈性，皮色變紫發(fā)亮；,3,）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠側關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮關節(jié)呈伸直狀態(tài)，被動向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛；,4,）患肢感覺減退或過敏，感覺消失；,5,）患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失。應立即報告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時應反復測量筋膜間室內壓力，做好皮膚切開減壓等手術的術前準備，當壓力達到,30mmHg,時，就應及時切開減壓。不要等,5P,癥狀，即疼痛（,pain,）、蒼白,(pallor),、感覺異常,(paresthesia),、麻痹,(paralysis),和無脈,(pulseless),均出現(xiàn)時，才報告醫(yī)生。對其寧可過早報告，而不可延誤。,六、護理要點,總結：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護,：,1,、觀察疼痛特點,2,、觀察肢體感覺功能,3,、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤,4,、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間,5,、監(jiān)測筋膜室內壓力,七、治療,治療原則：,及時、果斷、堅決、徹底地減壓,猶豫、遲疑、延誤均后患無窮！,方法：,保守治療,切開減壓,七、治療,保守治療：去除危險因素，改善微循環(huán)，降低組織壓。,、患肢制動，應平放患肢而不能抬高肢體,、盡早使用甘露醇：250ml VD，2小時后可再用，后沒6小時一次。,、必要時可加地塞米松（清除氧自由基，防止再灌注損傷）,、禁止使用止血藥,保守治療過程中應密切觀察及行組織壓檢測,七、治療,切開減壓,時機：越早越好,指征：,、經甘露醇治療，6h內局部癥狀無改善，ICP不降低或下降不明顯，及早切開,、患肢明顯脹痛、麻木，被動牽拉痛，組織壓升高或與舒張壓之差只有10-30mmhg，盡早切開。,七、治療,要求：,長切口，全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切開，徹底減壓,切口選擇：,前臂掌側S形切開或掌背側同時切開,小腿目前多采用小腿外側單皮膚切口，同時切開4個筋膜室,八、藥物使用：,甘露醇的應用問題,應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產生的羥自由基，有利于防止缺血,-,再灌注損傷。,應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉。,八、藥物使用：,1,、應用甘露醇應注意以下問題,:,早期使用，最多不超過,10h,。,明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用。,密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加。,與,654-2,合用有協(xié)同作用。,對筋膜減壓術的患者，術中、術后應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,八、藥物使用：,2,、,低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。,3,、罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預防肢體擠壓傷后血管內膜損傷引起的血栓形成。,謝謝！,