單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,一例SAP合并MODS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例分享,武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,王常永 趙領(lǐng)超,1,10/16/2024,病,例,患者，男，,65,歲,主訴：上腹持續(xù)脹痛,1,天,2,10/16/2024,病,史,患者,1,天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性疼痛，無惡心嘔吐，無腹瀉、尿頻尿急、心慌胸悶不適，急送當?shù)蒯t(yī)院就診，查血淀粉酶,928U/L,，尿淀粉酶,2880U/L，,腹部彩超提示胰腺腫脹，考慮,急性胰腺炎,，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以,“,急性胰腺炎,”,收入院,3,10/16/2024,病,史,患者起病以來，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，體力體重無明顯減輕,既往史：患者有,消化道潰瘍,病史。否認高血壓、冠心病、糖尿病及藥物過敏史,4,10/16/2024,查體：,T 39,，,P 165次/分,，,R 26 次/分,，,BP 98/69 mmHg,。,神志淡漠,，,煩躁不安,，精神差，全身皮膚鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，,心率165次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張，,左上腹壓痛,、,反跳痛,，肝脾肋下未及，,Murphy征陰性,，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫,體,檢,5,10/16/2024,輔 檢,腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，,腹腔積液；2.重度脂肪肝；3.膽囊壁稍厚,6,10/16/2024,輔 檢,血常規(guī)：,WBC 10.23*10,9,/L,Neu 71%Hb 120g/L,血生化：,AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L,ALT 228 U/L AST 86 U/L,ALB 35.4g/L,TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L,Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L,TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L,PCT 32.050 ng/mL,7,10/16/2024,輔 檢,凝血功能：,PT 16 sec PT-act 41.10%,APTT 37.70 sec,血 氣：PH 7.45,PO2 5,2,mmHg,PCO,2,27mmHg,BE-3.4 mmol/L,Lac 3.30 mmol/L,心梗三項：CKMB 2.67 ng/mL,MYO 1000 ug/L,ultra-TnI 11.376 ng/mL,NT-proBNP 2456 pg/mL,8,10/16/2024,輔 檢,心電圖：竇性心動過速,心臟彩超:EF=54%,胸部CT：兩肺下葉炎性病變，雙側(cè)少量胸腔,積液,9,10/16/2024,診 斷,重,癥急性胰腺炎,多,漿膜腔積液,(胸、腹腔）,感染性休克合并低血容量休克 消化道潰瘍,MODS（,心、肝、腎、肺、血液,）,重度脂肪肝,胰源性腹膜炎,膽囊炎,APACHE,評分,20,分,10,10/16/2024,治 療,液體復(fù)蘇,呼吸機輔助呼吸,CVVH,抑酶,、抗炎、,抑酸,抗感染,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,腹腔穿刺術(shù),營養(yǎng)支持,11,10/16/2024,煩躁,疼痛,焦慮,失眠,四 座 大 山,12,10/16/2024,以病人為中心,醫(yī)護協(xié)作,譫妄,疼痛,動態(tài)評估,NRS/BPS/CPOT,鎮(zhèn)痛為先,個體化給藥,注意呼吸循環(huán),睡眠障礙,焦慮,祛除病因,動態(tài)評估,RASS/SAS,目標導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略,注意呼吸循環(huán),動態(tài)評估,RCSQ,聲光控制,集中操作,減少刺激,人文關(guān)懷 早期運動 預(yù)防為主,動態(tài)評估 CAM-ICU/,ICDSC,四 位 一 體,中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,iPAD,13,評 估,疼痛,NRS,焦慮,RASS,譫妄 CAM-ICU,睡眠障礙 RCSQ,14,10/16/2024,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,輕度,中度,重度,無痛 疼痛影響睡眠 無法入睡,劇痛,NRS,評分,15,10/16/2024,RASS,評分,16,10/16/2024,CAM-ICU,評分,17,10/16/2024,RCSQ,評分,1.,昨晚我的睡眠是,:,深睡眠,淺睡眠,2.,昨晚，我最開始入睡時，我：,幾乎立刻入睡,無法入睡,3.,昨晚我是,:,很少醒過來,整夜醒著,4.,昨晚，當我醒來或者被喚醒時，我：,能立即入睡,無法再次入睡,5.,我描述我昨晚的睡眠是：,很好,很差,該量表由,Richards,等研制,，,由,5,個條目組成，僅含,1,個,“,睡眠,”,因子，每個條目采用,0,100mm,視覺模擬評分法,1 mm,即代表,1,分,(0=,睡眠最差，,100=,睡眠最佳,),?？偡譃?5,個條目的平均分,，,其中,O,25,分代表睡眠質(zhì)量差，,76,100,分代表睡眠質(zhì)量好,18,10/16/2024,設(shè) 計,非,藥物治療,改善睡眠,實施聲光控制策略 集中進行醫(yī)護操作 減少夜間刺激,預(yù)防譫妄,早期活動 人文,關(guān)懷,19,10/16/2024,設(shè) 計,鎮(zhèn)痛,代表藥物,作用機制,特點,舒芬太尼,激活,受體,脊髓,上鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛強度高,呼吸抑制,對循環(huán)影響小血流動力學(xué)穩(wěn)定,地佐辛,激活,受體,部分,拮抗,受體,脊髓,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,和,輕度呼吸抑制,20,10/16/2024,設(shè) 計,代表藥物,作用機制,特點,咪達唑侖,作用于下丘腦,激動,氨基丁酸受體,順行性遺忘,非自然睡眠,右美托咪定,作用于腦干藍斑核,激動,2,受體,自然非動眼睡眠,喚醒功能,依然存在 兼有鎮(zhèn)痛作用,減少譫妄,丙泊酚,作用于下丘腦,激動,氨基丁酸受體,非自然睡眠,鎮(zhèn)靜,21,10/16/2024,藥物治療,鎮(zhèn)痛,舒芬太尼 地佐辛,鎮(zhèn)靜,咪達唑侖 右美托咪定,改善睡眠,右美托咪定,設(shè) 計,22,10/16/2024,設(shè) 計,23,10/16/2024,設(shè) 計,day1,休克期,day3,拔管前,day8,轉(zhuǎn)科,舒,咪,右,地,右,day4,拔管后,地,右,地,NRS 23,23 23 23 舒：舒芬太尼,RASS -1,-2 白0,1 夜-1,-2 夜-1-2 夜-1-2 地：地佐辛,CAM-ICU -咪：,咪達唑侖,RCSQ 80 80 80 80,右：右美托咪定,24,10/16/2024,效 果,無,腹痛，無發(fā)熱，大小便如常；胰酶正常,感染,指標基本正常，肝腎心肺功能恢復(fù),正常,25,10/16/2024,疼痛,焦慮,譫妄,失眠,效 果,26,10/16/2024,以,病人為中心,醫(yī)護協(xié)作,四位一體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,小 結(jié),27,10/16/2024,Thank you,！,28,10/16/2024,