Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),ICU內(nèi)病人,(bngrn),的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,郭發(fā)良,第一頁，共二十八頁。,概述,(i sh),ICU的封閉管理產(chǎn)生幽閉,(yub),綜合癥,環(huán)境陌生、機(jī)器設(shè)備眾多、噪音焦慮、緊張、恐懼,有創(chuàng)檢查和治療疼痛,第二頁，共二十八頁。,概述,(i sh),心理應(yīng)激能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合,(pih),、創(chuàng)傷性記憶,第三頁，共二十八頁。,目標(biāo),(mbio),充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免藥物帶來的危險(xiǎn),緩解,(hun ji),或消除焦慮心情,部分或完全遺忘,緩解或消除疼痛及其他有害刺激,第四頁，共二十八頁。,目標(biāo),(mbio),理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài),(zhungti),應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒清醒鎮(zhèn)靜,第五頁，共二十八頁。,Ramsay分級(jí),(fn j),鎮(zhèn)靜分級(jí) 病人狀態(tài),1,焦慮、激動(dòng),2,安靜,(njng),合作、有定向力,3,安靜淺睡、對(duì)言語命令有反應(yīng),4,入睡、對(duì)光刺激靈敏,5,入睡、對(duì)光刺激反應(yīng)遲鈍,6,無反應(yīng),第六頁，共二十八頁。,保護(hù)性反射存在,自主,(zzh),氣道通暢,保留適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)性,保護(hù)性反射消失,不能維持自主氣道通暢,反應(yīng),(fnyng),性降低或消失,清醒,(qngxng),清醒鎮(zhèn)靜,或,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,深度鎮(zhèn)靜,全身麻醉,呼吸循環(huán)抑制,清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖,第七頁，共二十八頁。,Richmond激動(dòng),(jdng),鎮(zhèn)靜分級(jí),+,4,好斗、暴力，有危險(xiǎn),+,3,拔治療,(zhlio),管道，有攻擊性,+,2,頻繁非故意體動(dòng)，對(duì)抗呼吸機(jī),+,1,焦慮、擔(dān)心，但不具攻擊性,0,清醒、平靜,-,1,安靜，語言喚醒（睜眼,/,目光接觸,10s),-,2,輕度鎮(zhèn)靜，對(duì)語言反應(yīng)迅速（目光接觸,10s),-,3,中度鎮(zhèn)靜，對(duì)語言反應(yīng)為體動(dòng)或睜眼,-,4,深度鎮(zhèn)靜，對(duì)言語無反應(yīng)，物理刺激可體動(dòng),-,5,全身麻醉，刺激無反應(yīng),第八頁，共二十八頁。,鎮(zhèn)靜,(zhnjng),藥物,苯二氮卓類：,抗焦慮、鎮(zhèn)靜,(zhnjng),、遺忘、抗驚厥,1,、地西潘（,diapezam),：起效時(shí)間,3-5min,，半衰期,20-36hrs,。,2,、咪達(dá)唑侖（,midazolam),：作用快，半衰期短（,1.5-2.5hrs),，靜脈注射不痛。易引起低血壓,3,、勞拉西泮（,lorazepam),：脂溶性,第九頁，共二十八頁。,三種,(sn zhn),苯二氮卓類比較,第十頁，共二十八頁。,鎮(zhèn)靜,(zhnjng),藥物,異丙酚,(propofol),常作為,icu,連續(xù)靜脈用藥,有遺忘效應(yīng),外周靜脈注射痛,對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù),(boh),作用,抗惡心嘔吐作用,可控性好，睡,-,醒轉(zhuǎn)瞬間,第十一頁，共二十八頁。,鎮(zhèn)靜,(zhnjng),藥物,氟哌啶醇：,強(qiáng)神經(jīng)安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯(cuò)亂及譫妄。,排除疼痛焦慮,(jiol),無呼吸抑制,可產(chǎn)生椎體外系綜合癥,可延長,QT,間期,第十二頁，共二十八頁。,鎮(zhèn)靜,(zhnjng),藥物,依托,(ytu),咪酯（etomidate),美索比托(methohexital),右旋美托咪啶（dexmedetomidine),第十三頁，共二十八頁。,靜脈,(jngmi),鎮(zhèn)靜藥物處方比較,第十四頁，共二十八頁。,鎮(zhèn)痛,(zhn tn),藥物,阿片類：,中樞陣痛，呼吸抑制、欣快,嗎啡：,(morphine),水溶性，起效慢，作用時(shí)間長。低血壓,哌替啶（,pethdine),：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可在體內(nèi)累積中度引起瞳孔擴(kuò)大、震顫、驚厥。藥物,(yow),依賴,芬太尼（,fentanyl),第十五頁，共二十八頁。,芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應(yīng)用時(shí)半衰期可從30min逐漸延長至9-16hrs，長時(shí)間應(yīng)用時(shí)注意半衰期的變化。對(duì)血壓,(xuy),影響較小。迷走興奮，可引起心率減慢,舒芬太尼（sufentanil),阿芬太尼(alfentanil),第十六頁，共二十八頁。,靜脈,(jngmi),鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用,第十七頁，共二十八頁。,耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng),(fnyng),耐藥性：隨時(shí)間的延長,(ynchng),藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減,第十八頁，共二十八頁。,耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng),(fnyng),撤藥反應(yīng)：,中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等,交感神經(jīng)興奮,(xngfn),：心動(dòng)過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急,胃腸道反應(yīng),第十九頁，共二十八頁。,肌松藥,去極化肌松藥：琥玻膽堿,(dn jin),（司可林）,非去極化肌松藥：,第二十頁，共二十八頁。,泮庫溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈注射1min出現(xiàn),(chxin),肌松，2-3min達(dá)高峰，持續(xù)20min。,維庫溴銨,羅庫溴銨,阿曲庫銨（卡肌寧）,第二十一頁，共二十八頁。,圖片,(tpin),第二十二頁，共二十八頁。,用肌松藥的指征,人機(jī)對(duì)抗,氣管插管,中樞性過渡通氣,因?。ㄈ?ARDS),因起肺或胸壁順應(yīng)性下降,(xijing),破傷風(fēng),癲癇持續(xù)狀態(tài),哮喘持續(xù)狀態(tài),第二十三頁，共二十八頁。,幾個(gè)固定,(gdng),配方,冬眠,(dngmin),處方：,I,號(hào)：氯丙嗪50,mg,異丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,IImg,異丙嗪50,mg,度冷丁100,mg,第二十四頁，共二十八頁。,幾個(gè)固定,(gdng),配方,III,號(hào)：乙酰丙嗪20,mg,異丙嗪50,mg,度冷丁,(lngdng),100,mg,IV,號(hào)：非那根50,mg,mg,第二十五頁，共二十八頁。,幾個(gè)固定,(gdng),配方,V,號(hào)：氯丙嗪50,mg,杜冷丁50-100,mg,普魯卡因500,mg,通用,(tngyng),：冬非合劑,氯丙嗪50,mg,異丙嗪50,mg,第二十六頁，共二十八頁。,幾個(gè)固定,(gdng),配方,異丙酚,0.2,異丙酚,0.2,+,芬太尼,0.2mg,：,2-5ml/h,開始,(kish),異丙酚,0.2,+,杜冷丁,50-100mg,NS42ml+,蟠龍,16mg,第二十七頁，共二十八頁。,內(nèi)容,(nirng),總結(jié),ICU內(nèi)病人,(bngrn),的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松。理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒清醒鎮(zhèn)靜。+4 好斗、暴力，有危險(xiǎn)。+2 頻繁非故意體動(dòng)，對(duì)抗呼吸機(jī)。-4深度鎮(zhèn)靜，對(duì)言語無反應(yīng)，物理刺激可體動(dòng)。1、地西潘（diapezam)：起效時(shí)間3-5min，半衰期20-36hrs。嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時(shí)間長。異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始。NS42ml+蟠龍16mg,第二十八頁，共二十八頁。,