單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的合理應(yīng)用,內(nèi)容概要,皮質(zhì)激素的地位、藥理作用,影響皮質(zhì)激素藥效的因素,結(jié)構(gòu)與藥效,影響吸收因素,皮質(zhì)激素效力評(píng)估方法和分級(jí),外用皮質(zhì)激素的全身和局部副作用,外用皮質(zhì)激素的注意要點(diǎn),快速耐受和交叉反應(yīng),使用的時(shí)間和頻率,封包治療、含氟激素、減少致皮膚萎縮建議,內(nèi)容概要,外用皮質(zhì)激素臨床適應(yīng)癥和禁忌癥,鹵米松產(chǎn)品介紹,外用鹵米松血漿和尿液水平測(cè)定,北京治療慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎觀察,歐洲多中心治療濕疹觀察,鹵米松治療兒童急性濕疹觀察,鹵米松治療兒童白癜風(fēng)觀察,歷史地位,腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的發(fā)現(xiàn)與使用是,20,世紀(jì)臨床藥物治療學(xué)的,3,項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn),(,抗菌素、激素和維生素,),之一。,局部外用激素治療極大地增強(qiáng)了對(duì)多種炎癥性皮膚疾患的療效。,皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的藥理作用,抗炎、抗過(guò)敏,抑制內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的形成和釋放,組胺、,PG,、,ICAM(,細(xì)胞間粘附分子,),與脂酶等,抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放,IL-1,、,IL-6,、,TNF,抗增殖,抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的有絲分裂,抑制成纖維細(xì)胞,DNA,合成和毛細(xì)血管增生,抑制炎癥后期肉芽組織增生,抑制膠原蛋白合成和成纖維細(xì)胞增生,血管收縮,增加血管張力、減少血管通透性，穩(wěn)定溶酶體膜,免疫抑制：,MC,破壞減少、用于某些類(lèi)型白癜風(fēng),糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理,糖皮質(zhì)激素分子,糖皮質(zhì)激素受體,糖皮質(zhì)激素基因,炎癥因子表達(dá)下降,細(xì)胞核,細(xì)胞膜,基因,(DNA),抗炎分子表達(dá)增加,影響藥效的因素,藥物的分子結(jié)構(gòu),基質(zhì),藥物的劑型,藥物的濃度,用藥部位,疾病的類(lèi)型,制劑中的促進(jìn)劑,用藥的方法（封包）,年齡、性別的差異,超過(guò)一定濃度后，療效不因濃度的增高而增強(qiáng),臨床療效：,0.05%,鹵米松乳膏療效優(yōu)于,0.02%,丙酸氯倍他索乳膏，,0.05%,鹵米松軟膏的副作用卻低于,0.02%,丙酸氯倍他索軟膏,影響皮膚吸收的主要因素,結(jié)構(gòu)和部位,陰囊,>,前額,>,大腿屈側(cè),>,前臂,>,掌跖,粘膜,>,皮膚,嬰兒,>,成人,皮膚角質(zhì)層水合程度,封包式濕敷、外用軟膏或塑料薄膜封包用藥可以增加吸收，但應(yīng)警惕不良反應(yīng),理化性質(zhì),表面活性劑和增加皮膚滲透性的物質(zhì)可增加吸收,劑型,:,硬膏,>,軟膏,>,霜?jiǎng)?>,粉劑和水粉劑,皮質(zhì)類(lèi)固醇激素效力評(píng)估方法,1,血管收縮試驗(yàn)的檢測(cè),主要評(píng)價(jià)抗炎活性,亦稱(chēng)變白試驗(yàn)。,90%,乙醇稀釋檢測(cè)藥，制成不同濃度，在背部皮膚涂,0.2ml,，,封包,16h,，,觀察變白程度和直徑，與,1%,氫化考的松比較。,激光多普勒技術(shù)測(cè)定血流量方法來(lái)測(cè)定不同激素效價(jià),鼠耳背,UVB,皮炎抑制試驗(yàn)，以涂藥量多少，判斷效果。,皮質(zhì)類(lèi)固醇激素效力評(píng)估方法,2,有絲分裂指數(shù)抑制測(cè)定,主要評(píng)價(jià)抗增生作用,該方法比變白試驗(yàn)更容易量化。皮質(zhì)激素涂抹動(dòng)物皮膚，切除受試部位、切片、染色、并與未受試皮膚比較表皮細(xì)胞有絲分裂情況。,致萎縮強(qiáng)度測(cè)定,主要評(píng)價(jià)抗增生作用。,指定區(qū)域皮褶厚度在應(yīng)用皮質(zhì)激素前后壓緊測(cè)量并精確到毫米，計(jì)算厚度百分比，該效能強(qiáng)度能被定義為產(chǎn)生皮膚減薄的能力。,注：有些藥物臨床和藥理可能不一致,皮質(zhì)類(lèi)固醇效力分級(jí),（,按血管收縮試驗(yàn)）,效力分類(lèi),通用名（中文）,通用名（英文）,超強(qiáng)效,鹵米松（澳能）,Halometasone,丙酸氯倍他索,Clobetaso,Propionate,強(qiáng)效,氟輕松,Fluocinonide,曲安奈德，確炎舒松,Triamcinolone,Acetonide,莫米松糠酸酯,Mometasone,Froate,中效,氫化可的松丁酸酯,Hydrocortisone Butyrate,弱效,醋酸氫化可的松,Hydrocortisone Acetate,醋酸地塞米松,Dexamethasone,Acetate,The United Kingdom MIMS,皮質(zhì)類(lèi)固醇可能引起的全身副作用,柯興氏綜合癥,假原發(fā)性醛固酮增多癥,體重增加、電解質(zhì)紊亂,高血壓,糖尿病,兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,骨質(zhì)疏松,消化性潰瘍與胃炎,感染（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)）,與,皮質(zhì)類(lèi)固醇全身副作用相關(guān)因素,1,與,腎上腺皮質(zhì)受抑制程度相關(guān)因素,類(lèi)固醇效能強(qiáng)度、藥物穿透能力、藥物濃度、涂藥面積、封包與炎癥程度,HPA,（丘腦,-,垂體,-,腎上腺）軸抑制與劑量相關(guān),成人,>50,100g/w,>2w,；,兒童,1020g/w,>2w,與藥物種類(lèi)相關(guān),氯倍他索每周,14,克的小劑量可致腎上腺抑制，未經(jīng)封包的病人亦可引起柯興氏綜合癥,與皮質(zhì)類(lèi)固醇全身副作用相關(guān)因素,2,與患者健康狀況相關(guān),糖耐量異常病人強(qiáng)效皮質(zhì)激素局部封包治療會(huì)出現(xiàn)高血糖的糖尿,與藥物使用的方法有關(guān),封包使用角層水化，增加皮損面積約,40%,，提高藥效可達(dá),100,倍，增加透皮吸收的危險(xiǎn),皮質(zhì)類(lèi)固醇可能引起的局部副作用,多毛癥,酒渣鼻,口周皮炎,色素改變,眼壓增高,青光眼,白內(nèi)障,瘀斑性紫癜,皮膚萎縮,皮質(zhì)類(lèi)固醇性痤瘡,過(guò)敏性、接觸性皮炎,毛細(xì)血管擴(kuò)張,皮膚感染（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)）,皮質(zhì)類(lèi)固醇外用的快速耐受現(xiàn)象,此作用是外用皮質(zhì)激素的常見(jiàn)反應(yīng),長(zhǎng)期使用可引起快速耐受,快速耐受即外涂皮質(zhì)激素，,30h,內(nèi)可抑制表皮有絲分裂和,DNA,合成，若重復(fù)使用，快者數(shù)日內(nèi)出現(xiàn),DNA,合成反跳性增加，超過(guò)原來(lái)水平，對(duì)藥物應(yīng)答快速下降,即使發(fā)現(xiàn)快速耐受的早期癥狀，,72,小時(shí)內(nèi)撤換激素往往并不能避免快速耐受現(xiàn)象繼續(xù)產(chǎn)生,采用輪換療法，即先用強(qiáng)效皮質(zhì)激素,23W,后，改用其他等級(jí)的皮質(zhì)激素,Tachyphylaxis,又譯為快速減效反應(yīng),皮質(zhì)類(lèi)固醇外用的交叉反應(yīng),同一個(gè)病人使用不同的皮質(zhì)類(lèi)固醇出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，表明皮質(zhì)類(lèi)固醇間可能存在交叉過(guò)敏反應(yīng),病人未接觸過(guò)該皮質(zhì)類(lèi)固醇，但發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象，提示存在交叉過(guò)敏反應(yīng),研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類(lèi)固醇的交叉反應(yīng)與甾核環(huán)上,C,17,、,C,21,的結(jié)構(gòu)有關(guān),皮質(zhì)類(lèi)固醇外用最佳時(shí)間,最佳時(shí)間,晚上,Pershing,提出外用皮質(zhì)激素發(fā)生最大的活性是在午夜，與內(nèi)源性皮質(zhì)醇最低水平在午夜相一致,經(jīng)皮膚表面進(jìn)入皮膚最大量在,2,小時(shí)內(nèi)，最明顯血管收縮作用在,6,小時(shí),皮質(zhì)類(lèi)固醇外用持續(xù)時(shí)間,應(yīng)用持續(xù)時(shí)間,盡量,4W,強(qiáng)效皮質(zhì)激素,Bid,顯效后改每周末,q12h,X,3,次，可免耐藥及反跳,強(qiáng)效的激素要密切觀察,皮質(zhì)類(lèi)固醇外用應(yīng)用頻率,應(yīng)用頻率,尚無(wú)任何研究表明增加每天涂藥次數(shù)，可縮短增生性，炎癥性皮膚病療程；,夜間將激素涂抹在浸濕的皮膚，封包,/,不封包，比白天使用多次者經(jīng)濟(jì)，且療效好；白天使用時(shí)涂抹少量潤(rùn)滑劑,封包治療,適應(yīng)癥：,有些皮膚病，如銀屑病、單純性苔蘚樣變、手部皸裂角化性濕疹。封包給藥可提高療效達(dá),100,倍之多，封包使角層水合作用，可增加皮表面積約,40%,，并可在角質(zhì)層形成小的儲(chǔ)存庫(kù)，可停留數(shù)天；,使用方法：,封包前浸濕患處；在皮膚干燥之前揉搓使藥物滲入皮損；用塑料布覆蓋，包裹治療區(qū)域；用膠帶封好邊緣；至少保持,6,小時(shí)；不推薦使用,1,類(lèi)超強(qiáng)皮質(zhì)激素；忌大面積應(yīng)用。,不良作用：,感染、毛囊炎、濾泡炎、粟粒疹；熱交換差、氣味不佳；易致皮膚萎縮,皮質(zhì)類(lèi)固醇氟化與非氟化區(qū)別,通常在甾體基本骨架結(jié)構(gòu)的,6,位，,9,位添加氟，一般活性增加的同時(shí)副作用也增加,針對(duì)氟化皮質(zhì)類(lèi)固醇強(qiáng)調(diào),應(yīng)用面積應(yīng),<,10%,體表面積,使用時(shí)間,<2,3,周,非高危部位使用,急性癥狀控制后及時(shí)更換強(qiáng)度較弱的藥物,減少外用皮質(zhì)激素致萎縮等的建議,避免在高危部位：面部、腋窩、臀縫、乳房及高危人群慎用超強(qiáng)效及鹵化皮質(zhì)激素,避免同時(shí)使用維甲酸類(lèi)藥物；,維甲酸可誘發(fā)表皮細(xì)胞增生，增加膠原形成；,可拮抗皮質(zhì)激素致萎縮作用而不影響其抗炎作用,寧可正確使用一種激素制劑，也不要頻繁更換各種制劑,不可當(dāng)化妝品使用；,復(fù)方制劑由于含多種配方成分，在增加臨床療效的同時(shí)可相應(yīng)減弱了配方中單一成分的療效如激素,臨床的使用范圍,對(duì)激素反應(yīng)良好的代表性病種,接觸性皮炎,濕疹,特應(yīng)性皮炎,脂溢性皮炎,蟲(chóng)咬性皮炎,單純性癢疹,光敏性皮炎,神經(jīng)性皮炎,局限性瘙癢癥,尋常型銀屑病,盤(pán)狀紅斑狼瘡,扁平苔蘚,臨床的使用范圍,對(duì)激素反應(yīng)良好的代表性病種,斑禿,白癜風(fēng),環(huán)狀肉芽腫,結(jié)節(jié)性癢疹,剝脫性唇炎,掌跖膿皰病,類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死,痘瘡樣水皰病,家族性慢性良性天皰瘡,禁忌和不宜采用的范圍,感染性的皮膚病,遺傳性皮膚病,血管性皮膚病,角化性及萎縮性皮膚病,皮膚腫瘤,對(duì)激素過(guò)敏者,鹵米松,Halometasone,16,位甲基取代平衡了,9,位鹵素取代的問(wèn)題，即：減少了水納潴留的副作用,9,位,鹵素取代產(chǎn)生了最大的抗炎作用，但也增加了水納潴留的副作用,引入,C1C2,雙鍵可提高抗炎活性,4,倍，并減少了水納潴留的副作用,2,位,氯取代位置獨(dú)特，決定了鹵米松奇妙的療效安全比,以,氫化可的松,為母核考察鹵米松構(gòu)效關(guān)系,鹵米松安全高效,抗炎效力,副作用,強(qiáng),弱,強(qiáng),弱,鹵米松,某些副作用較大的皮質(zhì)類(lèi)固醇,某些抗炎效力較弱的皮質(zhì)類(lèi)固醇,鹵米松血漿皮質(zhì)醇水平檢測(cè)值,（每天外用,10,克,0.05%,鹵米松）,徐潔，等,.,臨床皮膚科雜志,1998,；,27,（,5,）,ng,/ml,天數(shù),徐潔，等,.,臨床皮膚科雜志,1998,；,27,（,5,）,g/24h,天數(shù),鹵米松尿液皮質(zhì)醇水平檢測(cè)值,（每天外用,10,克,0.05%,鹵米松）,對(duì)付皮炎濕疹等頑疾癥狀，需要超強(qiáng)效力,鹵米松治療,慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎,神經(jīng)性皮炎和慢性濕疹往往需要長(zhǎng)期治療,在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，一些中、弱效外用皮質(zhì)類(lèi)固醇的療效常常降低，不能取得滿意結(jié)果,鹵米松為新一代合成超強(qiáng)效外用皮質(zhì)類(lèi)固醇，用于治療慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎,慢性濕疹,48,例,神經(jīng)性皮炎,44,例,張建中，等,.,臨床皮膚科雜志,2001,；,30,（,1,）,鹵米松治療,慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎,張建中，等,.,臨床皮膚科雜志,2001,；,30,（,1,）,%,n=48,n=44,鹵米松治療,慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎,1,周見(jiàn)效者,80,例（,86.96%,）,如能延長(zhǎng)用藥時(shí)間，治愈,率可能進(jìn)一步提高,所有病人用藥,4,周均無(wú),副作用報(bào)告,張建中，等,.,臨床皮膚科雜志,2001,；,30,（,1,）,奇妙的療效,/,安全比,鹵米松霜國(guó)際臨床對(duì)照研究,717,位非感染急性濕疹患者,333,名接受鹵米松治療,28,個(gè)治療中心,奧地利,德國(guó),荷蘭,瑞士,南斯拉夫,Yawalkar,SJ, et al. J,Int,Med Res. 1983;11,Suppl,1:1-7.,鹵米松治療,大多數(shù)皮炎,89.7%“,好”或“很好”,急性接觸性皮炎,特異反應(yīng)性皮炎,錢(qián)幣狀皮炎,脂溢性皮炎,起效時(shí)間快,安全性高,不會(huì)引起皮膚萎縮,不會(huì)引起經(jīng)皮吸收所致,全身副作用,Yawalkar,SJ, et al. J,Int,Med Res. 1983;11,Suppl,1:1-7.,奇妙的療效,/,安全比,鹵米松治療,銀屑病和慢性濕疹,55,名銀屑病或慢性濕疹患者,62%,的患者病程,5,年以上,使用,0.05%,鹵米松,38103,天,對(duì)療效與耐受性作出評(píng)估,Weitgasser,H,et al.J,Int,Med Res 1983;11Suppl 1:34-7,鹵米松治療,慢性濕疹,Weitgasser,H,et al.J,Int,Med Res 1983;11Suppl 1:34-7,顯效率,濕疹：,89%,銀屑?。?73%,使用鹵米松,38103,天,未觀察到皮膚萎縮,未觀察到皮質(zhì)醇經(jīng)皮吸收相關(guān),的系統(tǒng)反應(yīng),未觀察到接觸部位的皮膚變應(yīng)性,僅有,4%,的患者局部短暫有瘙癢感,奇妙的療效,/,安全比,兒童用藥,最好不用：,二丙酸倍他米松,二丙酸氯倍他索,雙醋二氟松,鹵米松可短期連續(xù)應(yīng)用，不超過(guò),2,周,唐曙，趙佩云。中華皮膚科雜志,1997,；,30,：,291,鹵米松治療,兒童急性濕疹,60,名患兒均小于,10,歲（,18,名,3,歲以下）,非感染性急性濕疹,急性特應(yīng)性皮炎,脂溢性皮炎,錢(qián)幣狀皮炎,接觸性皮炎,Blum G,et al.J,Int,Med Res 1983;11Suppl 1:8-12,鹵米松治療,兒童急性濕疹,Blum G,et al.J,Int,Med Res 1983;11Suppl 1:8-12,所有患兒均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)局部不良反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇經(jīng)皮吸收相關(guān),的系統(tǒng)性不良反應(yīng),快速,62%,的患兒在,20,天內(nèi)痊愈,78.3%,的患兒在,3,天內(nèi)起效,有效,好轉(zhuǎn)：,90%,痊愈：,74.3%,奇妙的療效,/,安全比,鹵米松治療白癜風(fēng),P<0.001,%,王家璧等，北京醫(yī)學(xué),1989,；,11,鹵米松治療兒童白癜風(fēng),單位：北京市兒童醫(yī)院,一般資料：,34,例，最小,4,個(gè)月，最大,11,歲,方法：應(yīng)用鹵米松,2,次,/,天，每月復(fù)查一次,療程：,23,個(gè)月，最長(zhǎng),1,年,邢繯，楊景鳳。臨床皮膚科雜志,1998,；,27,：,255,結(jié)果與討論,兒童病例有效率,50%,，低于成人,3,個(gè)月內(nèi)無(wú),1,例發(fā)生皮膚萎縮,間斷用藥至,1,年未發(fā)生皮膚萎縮,邢繯，楊景鳳。臨床皮膚科雜志,1998,；,27,：,255,澳 能,®,0.05%,鹵米松乳膏,療 效,奇妙,的療效,/,安全比,安全性,亦可用于兒童,足以對(duì)付皮炎濕疹等頑疾癥狀,鹵米松的臨床效果,治療,大多數(shù)皮炎,神經(jīng)性皮炎和濕疹,慢性濕疹和銀屑病,兒童急性濕疹,謝,謝！,