單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,綜合性腎臟保護(hù)措施,腎臟疾病進(jìn)展到終末期腎病,(ESRD),階段給患者和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)，主要,ESRD,的治療費(fèi)用高昂，所以如何防治腎臟疾病慢性進(jìn)展受到全社會(huì)的關(guān)注。,ESRD,發(fā)病率：,糖尿病,(,增加最高,),占,50%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,急性腎臟病及其它,10%,國(guó)外報(bào)導(dǎo),腎小球腎炎,49%,糖尿病,25%,高血壓腎臟,9%,急性腎臟病及其它,10%,多囊腎,3%,馬兜鈴酸腎病,14%,(,國(guó)外稱中草藥腎病,),上海報(bào)導(dǎo),一、干預(yù)治療減慢腎臟病進(jìn)展,推薦級(jí)別的治療方法,1,級(jí),(,最高級(jí),),：基于一項(xiàng)或多項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、,對(duì)照的大型臨床實(shí)驗(yàn)的初步,分析。,2,級(jí),(,中 級(jí),),：基于對(duì)提供,1,級(jí)推薦的一項(xiàng)或,多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)再次分析，高質(zhì)量,病例對(duì)照研究或病人數(shù)相對(duì),較少的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。,3,級(jí),(,最低級(jí),),：基于觀察資料或腎病模型研,究。,1,、控制血壓,高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其一種結(jié)局。腎實(shí)質(zhì)病變合并高血壓，會(huì)引起腎動(dòng)脈硬化，蛋白尿時(shí)，高血壓產(chǎn)生惡性循環(huán)，促進(jìn)疾病進(jìn)展，所以不論是高血壓引起腎臟疾病，還是腎臟疾病引起高血壓，顯然，高血壓是加重腎臟疾病的重要決定因素，是最終引起腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。,腎臟病飲食限制,(MDRD),研究結(jié)果。,MDRD,試驗(yàn)結(jié)論,尿蛋白,>1g/24h,平均動(dòng)脈壓,(MAP),應(yīng),控制在,92(125/75mmug),以下,尿蛋白,<1g/24h,(MAP),應(yīng),控制在,97(130/80mmug),以下,（一）降低目標(biāo)血壓優(yōu)點(diǎn),（,1,）,MDRD,確定保護(hù)腎臟的降壓目標(biāo)值，其中收縮壓降低更為重要，只有血壓達(dá)到目標(biāo)才能有效保護(hù)靶器官。,（,2,）尿蛋白,>1g/24h,，,目標(biāo)血壓控制在,125/ 75mmug,，對(duì)延緩腎臟病進(jìn)展優(yōu)于常規(guī)目標(biāo)血壓,(135/85mmug),，所以降低目標(biāo)血壓，明顯延緩進(jìn)展性腎病蛋白尿的增加。,（,3,）先天性多囊腎,(ADPKD),病人的,GFR,下降并不因血壓目標(biāo)值低而延緩，但在,GFR,喪失,50%,前開始治療會(huì)減慢疾病進(jìn)展。,2,、評(píng)定血壓控制的方法,于早晨服降壓藥后，用血壓計(jì)測(cè)量坐位血壓。,3,、血壓分類,成人,(,18,歲,),血壓分類,JNC-,標(biāo)準(zhǔn),JNC-,標(biāo)準(zhǔn),1.,與,JNC-VI,比較，增加高血壓前期的分類，將,2,和,3,高血壓合并,2.,慢性腎臟疾病，糖尿病的目標(biāo)血壓應(yīng),<,130/80mmug,4,、降壓治療,（一）非藥物治療,（,1,）限制鹽的攝取,（,2,）減肥,（,3,）飲酒者每日不超過,2,口,（,4,）避免鼻腔或眼滴入血管收縮藥,（,5,）避免用合成類固醇，大劑量雌激素,4,、降壓治療,（二）藥物治療,A,、現(xiàn)代第一線降壓藥,ACEI,、,ARB,、,CCB,、利尿劑、,受體阻斷劑、,a,受體阻斷劑（歐洲指南不放在第一線）,B,、聯(lián)用方法,ACEI,CCB,ACEI,利尿劑,ARB,利尿劑,受體阻斷劑利尿劑,4,、降壓治療,C,、美國(guó)（,JNC7,）,2003.5,噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓，可單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥；存在高危因素，應(yīng)選用,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,受體阻斷劑。,2,種或,2,種以上降壓藥聯(lián)用以達(dá)到目標(biāo)血壓,<140/90mmug,，糖尿病或慢性腎病,<130/80mmug,。,血壓,>,目標(biāo)水平,20,、,10mmug,以上（即,>160/100mmug),，應(yīng)聯(lián)合用藥。,具體治療方案：,A,、初始降壓治療,低劑量,ACEI,飲食中限鹽,中劑量,ACEI,（起始劑量,2,4,倍）限鹽,中劑量,ACEI,限鹽利尿劑,ADPKD,應(yīng)避免使用利尿劑，因會(huì)促進(jìn)囊泡生長(zhǎng)，加劇腎功能惡化。,4,、降壓治療,B,、三聯(lián)治療（在上述治療未達(dá)到目標(biāo)值）,ACEI,利尿劑,CCB,同樣血壓水平,ACE,CCB,降蛋白尿比單用一種好，優(yōu)點(diǎn)增加降血壓作,用，增加腎臟保護(hù)作用。,ND,CCB,（,合心爽、異搏定）擴(kuò)出球小動(dòng)脈擴(kuò)入球小,A,CCB,D,CCB,：,a,、降低系統(tǒng)高血壓,降低腎小球內(nèi)高壓，對(duì)腎臟,有益。,b,、擴(kuò)張入球小,A>,擴(kuò)張出球小動(dòng)脈,增加腎小球,內(nèi)壓，對(duì)腎臟有害。,D,CCB,將血壓控制達(dá)目標(biāo)位，腎小球內(nèi)高壓改善，發(fā)揮腎臟保護(hù)效應(yīng)。,ACEI,利尿劑,阻滯,劑聯(lián)用有利于冠心病患者,ACEI,利尿劑,1,阻滯,劑，除降壓有利于治療前列腺肥大,ACEI,利尿劑可樂寧，推薦用于接受胰島素治療者（可樂寧不影響糖代謝）,4,、降壓治療,C,、,四聯(lián)治療,ACEI,利尿劑,阻滯,劑,D,CCD,D,CCB,比,ND,CCB,降壓更有效,ACEI,利尿劑,阻滯,劑長(zhǎng)壓定,長(zhǎng)壓定可促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，可使女性難接受，可加重蛋白尿，所以，僅用于獲得目標(biāo)血壓。,ACEI,利尿劑,阻滯,劑,1,阻滯,劑,加入,D,CCB,可增加這一組合的療效,ACEI,利尿劑,阻滯,劑可樂寧,阻滯,劑、可樂寧合用可引起心動(dòng)過緩，但通常能耐受，加入,D,CCB,有增加組合的有效性。,4,、降壓治療,D,、首選,ACEI,（或,ARB,）利尿劑,未達(dá)標(biāo),CCB,血壓,>,目標(biāo)值,15/10mmHg>15/10mmHg,scr<1.8mg/dlscr,>,1.8mg/dl,ACEI(ARB)+HCTACEI(ARB)+,速尿,血壓不達(dá)標(biāo),增用長(zhǎng)效,CCB,（加至中等劑量）,用利尿藥目的利鈉,不要脫水，因,scr,會(huì)異常升高,5,于預(yù)治療區(qū)別,（一）,ACEI,治療（,1,級(jí)）,（,1,）,ACEI,有腎保護(hù)作用，并不依賴于它的降壓作用，主要與減少蛋白尿的作用有關(guān)。,（,2,）,ACEI,治療目的，,MDRD,研究，除多囊腎,患者外，病人蛋白尿控制目標(biāo)是,1g/24h,，,此時(shí),GFR,下降最慢。,（,3,）腎功能損害時(shí),ACEI,治療對(duì)腎功能障,礙的病人（,Scr,>,2.5mg/dl),，,ACEI,仍有,保護(hù)作用，因此,ACEI,在腎功能不全時(shí),不是禁忌癥，但用藥量謹(jǐn)慎。,（,4,）,ACEI,治療出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)處理后,仍持續(xù)，最好停用，改,ARB,。,（,5,）,ACEI+,低蛋白飲食，可增強(qiáng)降蛋白尿,作用及延緩,GFR,下降。,（,6,）,ACEI+ARB,治療蛋白尿有效。,（二）糖尿病患者及血糖控制（,1,級(jí)）,1. 1,型糖尿病人糖化血紅蛋白目標(biāo)值是正常高限值的,2,個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi),2. 2,型糖尿病病人糖化血紅蛋白的目標(biāo)值是正常的血糖化血紅蛋白值,（三）飲食治療,蛋白攝入（,1,級(jí)）,A,限制蛋白質(zhì)攝入可延緩腎病進(jìn)展約每年,0.5ml/min,，,MDRD,研究表明低蛋白飲食的好處是對(duì),GFR,在,12.555ml/min,的病人,B,低蛋白飲食可延緩蛋白尿的增加,C,低蛋白飲食可減慢糖尿病腎病的,GFR,下降，延緩,1,型糖尿病大量蛋白尿的出現(xiàn)并延緩其進(jìn)展,（,2,）鹽（,Nacl,）攝入（,2,級(jí)）,A Nacl,目標(biāo)值為,80120umol/d,，有研究：高鈉飲食可削弱,ACEI,或,CCB,的降蛋白的作用，高鹽攝入和利尿劑聯(lián)用可導(dǎo)致明顯低鉀血癥，促進(jìn)腎病進(jìn)展,B,當(dāng)病人不依從低鹽攝入可用利尿藥,（,3,）液體攝入（,2,級(jí)）,A MDRD,研究：大量液體攝入（高平均,24h,尿量和低平均滲透壓資料隨防）與腎病快速進(jìn)展明顯相關(guān)，,CFR,下降與腎病進(jìn)展一致。,B,有資料顯示：,24h,尿量,>2.85L,的病人,CRF,下降為每年,1.01.5ml/min,高于,24h,尿量,<2.0L,的病人,C,建議慢性腎功能不全的病人不能長(zhǎng)期大量液體攝入,尤其是,ADPKD,病人,(4),控制血脂,(,全身有益,1,級(jí),腎臟有益,2,級(jí),),A,高密度脂蛋白膽固醇是腎病進(jìn)展獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,B,高膽固醇,高甘油三脂可促進(jìn)糖尿病腎小球硬化的進(jìn)展,C,高脂血癥可刺激已病損的腎臟細(xì)胞增殖,刺激細(xì)胞外基質(zhì)的大量合成,從而加速腎小球硬化,D,腎綜,(NS),的高脂血癥隨,NS,的好轉(zhuǎn)而緩解,ACEI,可減少蛋白尿,從而糾正血脂異常,藥物治療,他汀類是目前使用最廣泛的經(jīng)典和有效地的降脂藥物,降血脂能減少蛋白尿,延緩腎功能不全的進(jìn)展,血脂正常的腎病患者同樣可能通過使用他汀類藥物來改善腎臟病理改變,并相應(yīng)的減少蛋白尿,（,4,）戒煙（全身有益,1,級(jí)，腎臟有益,2,級(jí)）及避免使用,NSAID,（,2,級(jí)）,（,5,）糾正貧血（,2,級(jí)）,且標(biāo)值,1112g/dl,，在,SCr>4mg/dl,可開始,EPO,治療,（,6,）糾正低鉀血癥（全身有益,1,級(jí)，腎臟有益,3,級(jí)）,長(zhǎng)期嚴(yán)重低鉀血癥病人 ，小管間質(zhì)疾病可引起進(jìn)展性腎衰竭，長(zhǎng)期低鉀血癥可能促進(jìn)囊泡生長(zhǎng),（,7,）控制高磷血癥（全身有益,1,級(jí)，腎臟有益,3,級(jí)）,維持血磷在正常水平，可延緩腎病進(jìn)展,（,8,）小劑量塞寧治療（全身有益,1,級(jí)，腎臟有益,3,級(jí)）,A,、促凝物質(zhì)增加可促進(jìn)腎病進(jìn)展，塞寧可削弱這一作用，但,ADPKD,病人可引起囊泡出血，或增加出血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性。,B,、塞寧不會(huì)削弱,ACEI,治療對(duì)心血管的益處。,C,、潘生丁,+,塞寧聯(lián)合治療在中風(fēng)預(yù)防可能比單用塞寧有有效。,二、腎保護(hù)治療的指征,任何慢性腎病，而且有病情進(jìn)展危險(xiǎn)的病人，都有綜合治療措施。,推薦早期開始治療，尤其是腎保護(hù)治療，因?yàn)樵诘鞍啄蚧?GFR,下降出現(xiàn)前進(jìn)行腎保護(hù)治療可能有效。,ACEI,、,ARB,、他汀類降脂藥或低蛋白飲食不適于孕婦。,二、腎保護(hù)治療的措施,原發(fā)性膜性腎病或狼瘡性腎炎必須采用綜合治療，在免疫抑制劑基礎(chǔ)上，要采取減少蛋白尿的其它輔助治療措施,先天性孤立腎或兒童期獲得孤立腎必須進(jìn)行腎保護(hù)治療，因其蛋白尿進(jìn)展和腎功能下降的危險(xiǎn)性高。,三、不推薦腎保護(hù)治療措施,對(duì)很少或無腎臟病進(jìn)展危險(xiǎn)因素的腎臟,病患者，不推薦腎保護(hù)策略。,激素敏感微小病變（,MCD,）,孤立腎功能正常和成人獲得性孤立腎（如腎移植捐獻(xiàn)者）,成人遺傳性腎炎，僅有鏡下血尿的臨床表現(xiàn)且血壓正常者。,三、不推薦腎保護(hù)治療措施,引起急性腎衰預(yù)計(jì)腎功能完全或接近完全恢復(fù)的腎臟病，如急性腎小球腎炎，慢性感染性腎小球腎炎（如心內(nèi)膜炎），梗阻性腎病，中毒或缺血引起的急性腎小管壞死，如,SCR,未恢復(fù)正?；虍惓５鞍啄虺掷m(xù)，推薦進(jìn)行綜合治療。,以上不推薦的措施內(nèi)，最好作定期檢測(cè)。,WHO-ISH,高血壓治療指南,選擇抗高血壓藥物的原則,藥物,分類,強(qiáng)適應(yīng)癥,可能,適應(yīng)癥,禁忌癥,可能禁忌癥,利尿劑,心力衰竭，老年患者，收縮期高血壓,糖尿病,痛風(fēng),血脂異常，性功能旺盛男性,阻滯劑,心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常,心力衰竭，妊娠，糖尿病,哮喘和慢性阻塞肺部疾患、心臟傳導(dǎo)阻滯,血脂異常，運(yùn)動(dòng)員和體力充沛的患者，周圍血管病等,ACEI,心力衰竭，左心室功能異常，心肌梗死后，糖尿病腎病。,妊娠，高鉀血癥,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,CCB,心絞痛，老年患者，收縮期高血壓,周圍血管疾病,心臟傳導(dǎo)阻滯,充血性心力衰竭,阻滯劑,前列腺肥大,糖耐量異常,血脂異常,直立性低血壓,ARB,ACEI,引起咳嗽,心力衰竭,妊娠，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高鉀血癥,