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1、按一下以編輯母片標題樣式,,按一下以編輯母片文字樣式,,第二層,,第三層,,第四層,,第五層,,*,,*,按一下以編輯母片標題樣式,,按一下以編輯母片文字樣式,,第二層,,第三層,,第四層,,第五層,,*,,*,按一下以編輯母片標題樣式,,按一下以編輯母片文字樣式,,第二層,,第三層,,第四層,,第五層,,*,,*,疑似狂犬病動物咬傷,之暴露後傷口,處理，免疫球蛋白及疫苗使用實務(wù),衛(wèi)生福利部疾病管制署,暴露傷口等級,分級,種類,接觸類型,暴露分類,第一類,觸摸或餵食動物、完整皮膚被動物舔舐,,,無暴露,,,第二類,裸露皮膚的輕微咬傷,,沒有流血的小抓傷或擦傷,輕微暴露,,,第三類,傷及真皮層的

2、單一或多處咬傷或抓傷,,動物在有破損的皮膚舔舐,,黏膜直接遭動物唾液汙染,,暴露於蝙蝠,嚴重暴露,,,2,出,血的傷口,WHO,暴露後治療建議,,種類,,,,第一類,,第二類,第三類,,未曾接種疫苗者,無,傷口處理,+,,疫苗,(5),傷口處理,+,,疫苗,(5)+,,HRIG,已接種暴露前疫苗者,無,,傷口處理,+,,疫苗,(2),傷口處理,+,,疫苗,(2),(,,):,,疫苗劑數(shù),國內(nèi)動物咬傷後後免疫球蛋白使用對象,2013.7.31,公告,,http://,www.cdc.gov.tw,,,,第三類傷口,,,Association for Prevention & Control of

3、 Rabies in India (APCRI,),,,First,edition, 2009,,6,暴露後,傷口,處理的目的,儘快,、,儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量,,被可疑動物咬、抓傷後，應(yīng),立即,進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理,,無法,沖洗掉的病毒及進入深處的,病毒,:,需要被動免疫,製,劑,(,免疫球蛋白,),清除,,可降低發(fā)病率和延長潛伏期,,儘快提高被咬傷者的免疫能力,(,疫苗,),,處理越早，風險越小,7,處理實務(wù),(1),檢查受傷情況,(,神經(jīng)，血管等,),並且記錄,,無菌敷料保護,傷口,，用肥皂水清洗傷口周圍,，範圍,15,,cm,，最好是,兩遍,,消毒：再以優(yōu),碘,(,pov

4、idine-iodine solution,),消毒,,局部麻醉,8,處理實務(wù),(2),傷口沖洗,,使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口,,用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗,,交替至少,15,分鐘,,用生理食鹽水將傷口洗淨，然後用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,,,清創(chuàng)消毒傷口,,沖洗清除,傷口碎爛壞死組織,後用優(yōu)碘塗擦傷口,9,影片,:,傷口處理,,10,感謝王傳林,醫(yī)師提供,傷口縫合原則,,如果可能的話，避免縫合傷口,,傷口,較大或者面部,重傷需縫合,,清,創(chuàng)消毒後,，先用狂犬病免疫,球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中

5、和病毒。數(shù)小時後（不少於,2,小時）再行縫合和包紮,；,,傷口,深而大者應(yīng)當放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出,,抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予，應(yīng)如同其他抓咬傷口的處理一樣,,就診時，假如傷口已結(jié)痂則不進行傷口處理,,傷口,已,縫合,/,癒合，,原則上不主張拆除,，應(yīng),在傷口周圍浸潤注射被動免疫製劑,,,11,狂犬病免疫球蛋白,應(yīng)在具有處理,anaphylactic shock,的醫(yī)療機構(gòu)給予,,所有傷口均應(yīng)浸潤注射免疫,球蛋白,,,人類狂犬病免疫,球蛋白,,(,Human rabies immunoglobulin, HRIG),,使用劑量為,20 IU/Kg,,內(nèi)含,

6、150,,IU/ml;,有,2 ml(,換算為體重,15 Kg),和,10 ml(75 Kg),劑型,,經(jīng)純化馬狂犬病免疫,球蛋白,,(purified,Equine rabies immunoglobulin, pERIG),,使用劑量為,4,0 IU/Kg,,5 ml/vial,含有,1000,,IU,,(,換算為體重,25 Kg),,WHO:,不建議給予,ERIG,前做,skin test,,(,無法有效預(yù)測,anaphylaxis,且考慮疾病的嚴重性,);,然仿單上仍建議做,,不,因為,skin test positive,認定為,contraindication,而不給,ERIG,,

7、,當全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應(yīng)將其注射到最接近患肢同側(cè)的深部肌肉（如,:,肌肉注射於同側(cè)的上臂肌肉或同側(cè)大腿外側(cè)肌群），以避免影響疫苗的效果,,12,狂犬病免疫球蛋白,,13,如何給予狂犬病免疫球蛋白,(1),在傷口,內(nèi),先,滴,數(shù),滴,狂犬病免疫球蛋白,,距,傷口緣約,0.5-1cm,沿傷口縱軸進針,,,進,針深度應(yīng)超過傷口的,深度。先進,針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉(zhuǎn)換方向於傷口邊緣注射,(,取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射,),，避免多次重複針刺進,傷口,,請,避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部,組織,,避免,狂犬病免疫球蛋白打進,血管,,,,

8、,14,如何給予狂犬病免疫球蛋白,(2),傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫製劑適當稀釋,2,～,3,倍，再進行浸潤注射,,免疫,球蛋白不可與疫苗置於同一,注射器,或,同一位置施,打,,15,影片,:,如何給予免疫球蛋白,16,感謝王傳林,醫(yī)師提供,,,MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-9,17,免疫球蛋白,使用注意事項,可,與疫苗同時施打，最遲不要超過,首劑疫苗施打後,7,天,(,非以被咬傷暴露的日期計算,),，只可單劑使用,，儘,可能地以浸潤注射傷口,為主,,若,疫苗施打已超過,7,天

9、，因為身體已產(chǎn)生免疫力，此時不需要再給予,HRIG,的被動免疫,保護,,若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時要避免,compartment syndrome,，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側(cè)肢端肌肉,注射,,已,接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾，,不須,給予,HRIG,,,,18,狂犬病疫苗使用,注意事項,疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式,接種,,<2,歲,:,大腿前外側(cè)區(qū)域,,若與單量的免疫球蛋白同時接種,，,建議接種於患肢的對,側(cè),,完整,的暴露後疫苗共,5,劑，接種時程為第,0,天,(,接種第一劑當天為第,0,天,),，及第,3,、,7,、,14,及,28,天施行，懷孕婦

10、女或小孩仍可使用此疫苗。,,已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之,民眾,(,免疫,功能不全者除外,),，,只須接種,2,劑疫苗，於第,0,、,3,天各施打一劑疫苗。,,19,接種後注意事項及副作用,(1),接種,狂犬病疫苗,或,RIG,後,，可能會有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應(yīng)，少數(shù)人可能出現(xiàn)全身性反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發(fā)燒、蕁麻疹等，一般癥狀輕微且為自限性，多半在,1,至,2,天內(nèi),康復(fù),,罕見的立即型過敏反應(yīng)、甚至過敏性休克等副作用極少,發(fā)生,(ERIG,約,15,萬分之一,),，,若不幸發(fā)生，通常於注射後幾分鐘至幾小時內(nèi)即出現(xiàn)癥狀,。,Serum sic

11、kness (ERIG),約,1-3%,,極,少數(shù)接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發(fā)包括,Guillain-Barr,é癥候群在內(nèi)的罕見神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，惟發(fā)生的機率極低，如果真的發(fā)生，多數(shù)病患在治療後也能完全,康復(fù),,,,20,21,品項,人類狂犬病免疫球蛋白,(HRIG),經(jīng)純化馬狂犬病免疫球蛋白,(pERIG),商品名稱,Hyperrab,Favirab,劑量,20 IU/kg,40 IU/kg,IU/ml,150 IU/ml,200 IU/ml,禁忌癥,無,已知對馬蛋白過敏,副作用,可能出現(xiàn)接種部位疼痛及輕微的發(fā)燒；於免疫球蛋白缺乏患者身上重複接種可能會造成過敏反應(yīng)。極少數(shù)可能有急性神

12、經(jīng)血管性水腫,(angioneurotic edema),、皮疹、腎病癥候群、過敏性休克等嚴重不良反應(yīng)。,,,副作用發(fā)作機率小於,10%,：立即的過敏反應(yīng)包含低血壓、呼吸喘或?qū)ぢ檎?。極少數(shù)人,(,小於萬分之一,),可能有嚴重反應(yīng)如神經(jīng)血管性水腫,(angioneurotic edema),或過敏性休克。延遲性的過敏反應(yīng)可能在,6,天後發(fā)生，包含發(fā)燒、皮膚癢、紅疹、尋麻疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)疼痛。,注意事項,應(yīng)在有急救設(shè)備之醫(yī)療院所執(zhí)行，其餘詳見仿單說明。,,接種後注意事項及副作用,(2),為了能在罕見的立即型過敏反應(yīng)或過敏性休克事件發(fā)生後，能立即進行醫(yī)療處置，注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白後，應(yīng)讓病患於提供注射單位或附近稍做休息，並觀察至少,30,分鐘以上，待無不適後再離,開,,,如遇,接種後,發(fā)生嚴重不良事件之個案時，應(yīng)立即填列嚴重不良事件通報單，同時通報衛(wèi)生局並副知疾病管制,局,,22,感謝您的聆聽,感謝北京大學,人民,醫(yī)院王傳林醫(yī)師,熱心,提供豐富的資料,,其他資料請,見,:,,www.cdc.gov.tw,?,,首頁,,>,傳染病介紹,,>,第一類法定傳染病,,>,狂犬病,23,