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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級(jí),,三級(jí),,四級(jí),,五級(jí),,*,兒童CAP抗感染治療策略,*,兒童,CAP,抗感染治療策略,,,,,兒童CAP抗感染治療策略,,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,,《,中華兒科雜志,》,編輯委員會(huì),,中華兒科雜志,, 2007, 45(2):83,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和,《,中華兒科雜志,》,編輯委員會(huì),2006,年,10,月充分討論并制定了本指南。分別從病原學(xué)、臨床特征、放射學(xué)診斷評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、嚴(yán)重度評(píng)估、治療、疫苗預(yù)防等方面給予規(guī)范指導(dǎo)。,兒童CAP抗感染治療策略,,社區(qū)獲得性肺炎定義,

2、社區(qū)獲得性肺炎（,community acquired pneumonia, CAP,）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,.,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,病原學(xué),---,病毒,,占有重要地位，尤其在嬰幼兒,CAP,起始階段，單純病毒感染可占病原的,14%,～,35,％，常見有,RSV,、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、,CMV,、,EB,病毒、皰疹病毒、腸道病毒,,病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降,,注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成,CAP,的可能,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,病原學(xué),

3、---,細(xì)菌,,發(fā)展中國(guó)家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、,Hib,、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌,,合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞≥,25,個(gè),/,低倍視野，上皮細(xì)胞＜,10,個(gè),/,低倍視野。,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,病原學(xué),---,非典型病原,肺炎支原體,是,5,~,15,歲兒童,CAP,常見病原，約占,10,～,30%,以上，每隔,3-8,年可發(fā)生,1,次地區(qū)性流行,,沙眼衣原體,是,6,個(gè)月以內(nèi)尤其,3,個(gè)月以內(nèi)小兒,CAP,的常見病原之一,,肺炎衣原體,多見于,5,歲以上，約占病原,0,~,20%,,嗜肺軍團(tuán)菌,是引起重癥,CAP,獨(dú)立病原或混合病

4、原,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,病原學(xué),兒童,CAP,混合感染,率約,8,～,40,％，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高,,雙病毒或雙細(xì)菌感染各占,0,～,14,％；細(xì)菌和病毒混合感染占,3,％～,30,％,,20%,～,60%CAP,病例無法作出病原學(xué)診斷,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,使用指征,,,選擇藥物和劑量,,,使用途徑和方法,,,療程,,藥物聯(lián)合治療,,藥物對(duì)機(jī)體不良作用,,用藥依從性,抗病原微生物治療需要考慮的問題：,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,抗生素使用指征,,？,,CAP抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真

5、菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)治療還是病原治療,無論發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的,或習(xí)慣性的，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。,,經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù),,,個(gè)人經(jīng)驗(yàn),、文獻(xiàn)資料,選擇哪種抗生素,?,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),臨床特點(diǎn)提示的可能病原,,患兒年齡,,病程,,嚴(yán)重度,,基礎(chǔ)疾病,,原先抗生素使用情況及療效,,當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）,兒童CAP抗感染治療策略,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示,細(xì)菌性下呼吸

6、道感染,,1.,腋溫≥,38.5°C.,,2.,呼吸增快,.,,3.,存在胸壁吸氣性凹陷,.,,4.,可有兩肺干濕羅音,,,幾乎沒有喘鳴癥狀,.,,5.,臨床癥狀和胸片呈肺實(shí)變癥狀,,,而不是肺不張征象,.,,6.,注意可能并存其他病原感染,.,兒童CAP抗感染治療策略,肺炎鏈球菌性肺炎,,病初不一定有咳嗽，,一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道,，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等,【II】,，要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克,兒童CAP抗感染治療策略,葡萄球菌性肺炎,其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯,【IVb】

7、,。易在短時(shí)間內(nèi)形成,肺,,膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。,,兒童CAP抗感染治療策略,流感嗜血桿菌性肺炎,年齡分布以,嬰幼兒為主,，起病較緩，常有,痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等,，胸片可示粟粒狀陰影,【III】,。常繼發(fā)于流行性感冒。,兒童CAP抗感染治療策略,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示,病毒性下呼吸道感染,,多見于嬰幼兒,,喘鳴癥狀常見,,腋溫一般,< 38.5°C(,腺病毒除外,),,明顯胸壁吸氣性凹陷,,肺部多有過度充氣體征,,RR,正常或加快,,胸片示肺部過度充氣、斑片狀肺

8、不張、大葉肺不張,兒童CAP抗感染治療策略,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示,支原體下呼吸道感染,,多見于學(xué)齡期兒童,,多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒喘鳴、關(guān)節(jié)痛、,,頭痛和肺部羅音,,胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺,,實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大,兒童CAP抗感染治療策略,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示,沙眼衣原體肺炎,,常有非特異的斷續(xù)咳嗽、細(xì)濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤(rùn)陰影，無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，有特征意義的是,50%,的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物史。,兒童CAP抗感染治療策略,實(shí)驗(yàn)室檢查,可常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類以及,CRP,，也可檢測(cè),ESR,、,PCT,等，但,使用這

9、些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個(gè)判斷的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，,腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導(dǎo)致,CRP,升高。故要結(jié)合臨床征象和特點(diǎn)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果去分析判斷。,,ESR,升高可作為病情進(jìn)展的參考。,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),臨床特點(diǎn)提示的可能病原,,患兒年齡,,病程,,嚴(yán)重度,,基礎(chǔ)疾病,,原先抗生素使用情況及療效,,當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）,兒童CAP抗感染治療策略,不同年齡組,CAP,常見病原譜,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),臨床特點(diǎn)提示的可能病原,,患兒年齡,,病程,,嚴(yán)重度,,基礎(chǔ)疾病,,

10、原先抗生素使用情況及療效,,當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,嚴(yán)重度評(píng)估,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),臨床特點(diǎn)提示的可能病原,,患兒年齡,,病程,,嚴(yán)重度,,基礎(chǔ)疾病,,原先抗生素使用情況及療效,,當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）,兒童CAP抗感染治療策略,反復(fù)肺炎的,基礎(chǔ)病變,原發(fā)性免疫缺陷病,,先天性支氣管肺發(fā)育不良,,先天性氣道畸形,,先天性心臟畸形,,原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙,,囊性纖維性變,,氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫,,支氣管擴(kuò)張,,反復(fù)吸人,,嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù),臨床特點(diǎn)提示

11、的可能病原,,患兒年齡,,病程,,嚴(yán)重度,,基礎(chǔ)疾病,,原先抗生素使用情況及療效,,當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）,兒童CAP抗感染治療策略,2005,年,10,月,-2009,年,9,月蘇州地區(qū)住院兒童急性呼吸道感染病原學(xué),8172,例標(biāo)本，病原檢出陽性率,58.2%,；,,細(xì)菌、病毒、支原體檢出率分別為,29.4%,、,28.2%,、,33.5%,。,,細(xì)菌依次為,肺炎鏈球菌（,10.8%,）、,流感嗜血桿菌（,4.8%,）,,、金黃色葡萄球菌（,4.7%,） 、卡他莫拉氏菌（,3.4%,）；,,病毒依次為呼吸道合胞病毒（,15.8%,）、人類偏肺病毒,,（,8.3%,）、副流感

12、病毒,-3,（,2.1%,）、流感病毒,A,（,2.0%,）；,,混合感染率為,16.9%,，細(xì)菌,+,病毒、,MP+,細(xì)菌,、,MP+,病毒分別,,是,11.4%,、,8.8%,、,7.3%,；,,SP+MP 3.4%,，,SP+RSV 1.9%,，,SP+MC 0.5%,。,蘇大附兒院研究生資料,兒童CAP抗感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求,根據(jù)抗生素－機(jī)體－致病菌三者關(guān)系，選擇適宜、有效、安全的抗生素；,,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP的最常見病原菌，包括支原體、衣原體等。,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,抗病原微生物,經(jīng)驗(yàn),治療,輕度,CAP,,可在門診治療，可以口服抗生素治療，

13、不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的,,1,～,3,月齡,要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。,,>5,歲～,18,歲,主要病原除,SP,、,MC,外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，,8,歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及,SP,感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量,80,～,90mg/(kg·d),。,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,抗病原微生物,經(jīng)驗(yàn),治療,4,月齡～,5,歲,除,RSV,病毒外，主要病原是,SP,、,HI,和,MC,，首選口服阿莫西林，劑量加大至,80,

14、～,90mg/(kg·d),，也可選擇阿莫西林,/,克拉維酸（,7:1,劑型）、頭孢羥氨芐、,頭孢克洛,、頭孢丙烯等。如懷疑早期,SA,肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó),SP,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇。,兒童CAP抗感染治療策略,CAP,抗病原微生物,經(jīng)驗(yàn),治療,重度,CAP,,住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道,,外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥,,方案,1,,阿莫西林,/,克拉維酸（,5:1,）或,,氨芐西林,/,舒巴坦（,2:1,）,,方案,2,,頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；,,方案,3,,懷疑,SA,肺炎，選擇苯唑西林或氯唑,,西林，萬古霉素不作首選

15、,,方案,4,,考慮合并有,MP,或,CP,肺炎，可以聯(lián)合,,使用頭孢曲松,/,頭孢噻肟＋大環(huán)內(nèi)酯類,兒童CAP抗感染治療策略,肺炎病原學(xué)檢查,住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測(cè),,對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng),,鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本,,對(duì)所有,18,月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或,/,和病毒分離,,兒童CAP抗感染治療策略,肺炎病原學(xué)檢查,胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng),,部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行,BAL,或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng),,用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素,兒童

16、CAP抗感染治療策略,CAP,抗病原微生物,目標(biāo),治療,,一旦明確病原，,應(yīng)立即開始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療,,SP,:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選,,,頭孢曲松、頭孢噻,肟、萬古霉素；,,B,族鏈球菌,：首選大劑量青霉素,,HI,:,首選阿莫西林,/,克拉維酸或二代頭孢或阿奇,；,,SA:,,MSSA/MS,SE,-首選苯唑、氯唑青霉素；,MRSA/MR,SE,-首選萬古霉素,；,,肺炎支原體、衣原體,：首選大環(huán)內(nèi)酯類,,銅綠假單胞菌,：首選三代頭孢、碳青霉烯類,；,,厭氧菌,：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑,,嗜肺軍團(tuán)菌,：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平,,

17、產(chǎn)ESBLs,：,亞胺培南、美羅培南；,,產(chǎn)AmpC酶,：,頭孢吡肟。,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,口服抗生素對(duì),CAP,兒童安全有效,,由于嘔吐腹瀉等影響藥物吸收時(shí)應(yīng)當(dāng)靜脈給藥，病情嚴(yán),,重時(shí)也應(yīng)當(dāng)靜脈用藥,,要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用,,,β,內(nèi)酰胺類是時(shí)間依賴性抗生素，半衰期僅,1,～,2,小時(shí)，,,為了達(dá)到最高細(xì)菌清除率，必須每,6,～,8,小時(shí)使用,1,次,,SAT（抗生素序貫療法）在CAP治療方面有良好的推廣前景,。,抗生素給藥途徑,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,,抗生素療程,,兒童,CAP,抗生素一般用至

18、熱退、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后,3,～,5,天,,肺炎鏈球菌：,7,～,10,天,,流感嗜血桿菌：,14,天,,葡萄球菌、銅綠假單胞：,21,～,28,天,,支原體、衣原體：,14,～,21,天,,軍團(tuán)菌：,21,～,28,天,兒童CAP抗感染治療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,,抗生素療效評(píng)估,,初始治療,48h,后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和,C,反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸,X,線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日,,初始治療,72h,癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物,,兒童CAP抗感染治

19、療策略,兒童,CAP,抗感染治療策略,,抗生素序貫療法,,（,sequential antibiotic therapy, SAT,）,,實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換,,抗生素序貫療法在,CAP,治療方面有良好的推廣前景,,待臨床感染征象明顯改善后及時(shí)改為口服抗生素，,,減少抗生素副作用、降低醫(yī)療費(fèi)用,兒童CAP抗感染治療策略,較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染,,早日出院減少院內(nèi)感染,,減少患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān),,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療資源,,提高依從性,序貫療法的優(yōu)點(diǎn),Davery P, Nathwai D. Sequential antibi

20、otic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37,兒童CAP抗感染治療策略,序貫療法成功的關(guān)鍵,合適的對(duì)象,,恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),,恰當(dāng)?shù)目诜幬?,其它因素,兒童CAP抗感染治療策略,序貫療法成功的關(guān)鍵,—,合適的對(duì)象,,對(duì)患者的要求,,必須是急性感染,,必須中重度感染,,必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。,,,不適宜SAT的患者,,敗血癥、感染性心內(nèi)膜,,,炎、顱內(nèi)感染等,,免疫功能低下者,,無法口服或惡心嘔吐腹,,,痛腹瀉、吸收不佳者,兒童CAP抗感染治療策略,序貫療法成功的關(guān)鍵,,,—,恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),改口服治療,出院,住院,IV,治療,疾,,病,,嚴(yán),,重,,程

21、,,度,住院病人治療,門診病人治療,口服治療,治 愈,時(shí) 間,兒童CAP抗感染治療策略,序貫療法的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),CAP轉(zhuǎn)換時(shí)間的安全性與有效性研究表明,,CAP臨床病情穩(wěn)定的平均時(shí)間為3天,,更嚴(yán)重患者病情穩(wěn)定所需時(shí)間為4-6天,,一般為2-4天，但轉(zhuǎn)換最佳時(shí)機(jī)的確定有賴于宿主、病原體與抗生素之間的相互作用,李光輝。中國(guó)實(shí)用兒科雜志，,2003,；,18,（,4,）：,200,兒童CAP抗感染治療策略,序貫療法轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的選擇,體溫正常并穩(wěn)定至少24小時(shí),,感染相關(guān)的癥狀和體征已得到改善或控制,,不存在感染的合并癥或并發(fā)癥,,無導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的各種高危因素,,外周血白細(xì)胞正常和/或C反應(yīng)蛋白正常,,不存在影響胃腸道藥物吸收的因素，包括嘔吐和腹瀉,,對(duì)換用的口服抗生素?zé)o過敏反應(yīng),McCracken GH. Pediatr Infect Dis J, 1987;6:951,兒童CAP抗感染治療策略,此課件下載可自行編輯修改，供參考！,,感謝您的支持，我們努力做得更好！,兒童CAP抗感染治療策略,