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15、21),,內(nèi)容概要,概念,,病原學(xué),,發(fā)病機(jī)制,,診斷,,預(yù)防,,治療,,概念,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(,Ventilator-associated?pneumonia,VAP):,指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP,,新發(fā)生的肺部感染,,MV48h后 撤機(jī)拔管48h內(nèi),,HAP中最重要的類型之一,,MV≤4d內(nèi)發(fā)生的肺炎為,早發(fā)VAP,,≥5d者為,晚發(fā)VAP,早發(fā)VAP：MV≤4d內(nèi)發(fā)生的肺炎,,主要由對(duì)大局部抗菌藥物敏感的病原菌〔如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等〕,,晚發(fā)VAP：MV≥5d發(fā)生的肺炎,,主要由多重耐藥菌

16、和泛耐藥菌〔如銅綠假單胞菌、孢曼不動(dòng)桿菌和甲氧西林耐藥的金葡菌〕引起,,在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和孢曼不動(dòng)桿菌，而局部的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌〔如銅綠假單胞菌和甲氧西林耐藥的金葡菌〕,,,病原學(xué),發(fā)病機(jī)制,上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸,,吸入含有細(xì)菌的微粒,,血行感染,,由周圍臟器直接感染而來,,氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜〔bacterial biofilm，BF〕的形成,診斷,臨床診斷,,微生物學(xué)診斷,,感染的生物標(biāo)志物,,感染和定植的鑒別分析,,血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng),,臨床肺部感染評(píng)分〔CPIS〕,臨床診斷,胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影,,如同時(shí)滿足以下

17、至少2項(xiàng)可考慮VAP的診斷：,,①體溫> 38℃或< 36℃ ；,,②外周血WBC計(jì)數(shù) > 10×109或< 4×109；,,③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病,,,微生物學(xué)診斷,1、標(biāo)本的留取：,,非侵入性：,,經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引〔Endotracheal Aspiration, ETA〕,,陽性閾值：定量培養(yǎng) ≥ 105 CFU/mL,,敏感性 38％～100％,,特異性 14％～100％,,,注意：革蘭染色合格痰標(biāo)本：每個(gè)低倍視野下的,,多形核白細(xì)胞≥25個(gè)，上皮細(xì)胞≤10個(gè),微生物學(xué)診斷,浸入性：,,經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(,Protected S

18、pecimen Brush, PSB,),,陽性閾值：定量培養(yǎng) ≥ 10,3,CFU/mL,,敏感性 38％～62％,,特異性 79％～97％,,經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(,Bronchoalceolar Lavage, BAL,),,陽性閾值：定量培養(yǎng) ≥ 10,4,CFU/mL,,敏感性 54％～74％,,特異性 71％～91％,推 薦,與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高〔1B〕,微生物學(xué)診斷,2、氣道分泌物涂片檢查：,,優(yōu)點(diǎn)：革蘭染色法 快速、耗時(shí)短、可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽性菌、陰性菌和真菌；有利于早期診斷與初始抗菌藥物選擇,,研究說明：以

19、≥2％的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，敏感性到達(dá)80％，特異性82％,推 薦,氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別〔1C〕,感染的生物標(biāo)志物,C反響蛋白〔CRP〕,,正常人血漿CRP平均濃度＜10 mg/ml,,機(jī)體受到感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等應(yīng)激刺激后，CRP可快速升高,,非感染性疾病也升高；對(duì)感染的診斷特異性差,,可以作為全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測,感染的生物標(biāo)志物,血清前降鈣素〔PCT〕,,早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的較高特異性指標(biāo),,敏感性較低，缺乏高質(zhì)量研究,,PCT隨著炎癥的加重進(jìn)行性升高；對(duì)SIRS的診斷、治療效果及預(yù)后的判斷，比CRP和各種炎性反響因子更敏感，更

20、具臨床實(shí)用性,,動(dòng)態(tài)監(jiān)測有利于指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用及縮短使用周期,隨病情開展，PCT濃度隨感染的擴(kuò)散和感染程度的加重而升高,,PCT水平的下降說明炎性反響的降低及感染灶的去除，因而提示良好的預(yù)后,PCT,與炎癥程度相關(guān),感染的生物標(biāo)志物,人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1),,研究結(jié)果差異大，甚至相反,,尚未推廣使用,,1,3-β-D葡聚糖〔BG〕和半乳甘露聚糖〔GM〕,,協(xié)助臨床診斷真菌感染,,研究說明，肺泡灌洗液的GM對(duì)鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性,感染和定植的鑒別分析,下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌,,經(jīng)氣管鏡取得標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)符合以下條件可考

21、慮為致病菌,,防污染樣本毛刷(PSB)：＞10,3,CFU/ml,,支氣管肺泡灌洗(BAL)：＞10,4,CFU/ml,,氣管抽吸分泌物(ETA): ＞10,5,CFU/ml,血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng),血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25％,,ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌以大多數(shù)來源于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％,,診斷性胸腔穿刺可以排除膿胸或肺炎旁胸腔積液,clinical pulmonary infection score，CPIS,,六項(xiàng)指標(biāo)：,,①體溫； ②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)； ③痰液性狀；,,④X線胸片； ⑤氧合指數(shù)；

22、 ⑥半定量培養(yǎng),,總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn),,2021年Meta分析 診斷VAP敏感性為65%，特異性為64%,,氣道分泌物的半定量培養(yǎng)在臨床實(shí)際中較困難，故2005年ATS和IDSA指南推薦應(yīng)用SCPIS,臨床肺部感染評(píng)分,簡化的臨床肺部感染評(píng)分〔SCPIS〕,Crit Care Med,2003,31:676-682.,參 數(shù),數(shù) 值,,,,,0,1,2,＋1,體溫(℃),≥36.5且≤38.4,≥38.5且≤38.9,≥39.0或≤36.0,,血白細(xì)胞(mm,-3),,≥4000且≤11000, 11000,,,氣道分泌物,少量,中等,大量,膿性,PaO

23、,2,/FiO,2,,(mmHg),>,240或存在ARDS,,≤240且無ARDS,,胸片,無浸潤影,彌漫性(或斑片狀)浸潤,局灶性浸潤,,注：總分為,10,分，,SCPIS≥5,分提示存在,VAP(,機(jī)械通氣情況下,),推 薦,CPIS有助于診斷VAP〔1C〕,預(yù)防,與器械相關(guān)預(yù)防措施,,與操作相關(guān)預(yù)防措施,,藥物預(yù)防,,集束化方案,與器械相關(guān)預(yù)防措施,1.呼吸機(jī)清潔與消毒,,呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器外表的消毒，假設(shè)未按說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會(huì)影響其平安性和有效性,,清潔消毒呼吸機(jī)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門

24、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境平安,與器械相關(guān)預(yù)防措施,2.呼吸機(jī)回路的更換,,RCT研究：2d更換和不定期更換呼吸回路〔管路破損或被污染時(shí)隨時(shí)更換〕，VAP發(fā)病率無差異,,另兩項(xiàng)RCT研究：無論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP發(fā)病率均無差異，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少,,Han等Meta分析，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢,推 薦,機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路 〔1A〕,與器械相關(guān)預(yù)防措施,3.濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響,,加熱濕化器類(Heated Humidif

25、iers, HHs):主動(dòng)濕化,,熱濕交換器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被動(dòng),,對(duì)需要高流量(60～100 L/min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠、痰液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用HHs，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間通氣時(shí)應(yīng)用,,目前的研究說明，無論采用HMEs還是含導(dǎo)絲的HHs做為濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生，具體選用可以結(jié)合各自適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮,建 議,機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置 〔2B〕,與器械相關(guān)預(yù)防措施,4.熱濕交換器的更換,,HMEs,因節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量

26、等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床。多數(shù)說明書建議每天更換1次,,2項(xiàng)RCT研究顯示，每5d或7d更換HMEs與每天更換相比,兩者在,VAP發(fā)病率,、,氣道細(xì)菌定植,及,對(duì)氣道阻力的影響,方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換明顯增加費(fèi)用,推 薦,機(jī)械通氣患者假設(shè)使用熱濕交換器,每5～7d更換1次,當(dāng)熱濕交換器受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 〔1B〕,與器械相關(guān)預(yù)防措施,5.細(xì)菌過濾器,,細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端,,細(xì)菌過濾器使用缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔,,已有RCT研究顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端均放置細(xì)菌過濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短ICU留置時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間

27、,,對(duì)疑心或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，防止污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境,建 議,機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器 〔2C〕,與器械相關(guān)預(yù)防措施,6.吸痰裝置及更換頻率,,開放式吸痰裝置：不利于保持氣道壓力和密閉性,,密閉式吸痰裝置：可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染，臨床應(yīng)用日漸增多,,多篇Meta分析，兩者在VAP發(fā)病率、病死率及ICU留置時(shí)間均無明顯差異,,2項(xiàng)RCT研究說明，與24h更換相比,48h更換甚至不更換密閉式吸痰裝置對(duì)VAP的發(fā)病均無影響，兩組在住院病死率、住院時(shí)間方面也無差異，而不更換那么明顯節(jié)約費(fèi)用,推 薦,除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的

28、密閉式吸痰裝置無須每日更換〔1B〕,與器械相關(guān)預(yù)防措施,7.纖維支氣管鏡,,2,個(gè)觀察性研究顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞進(jìn)行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用,,以上提醒我們應(yīng)嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義,與操作相關(guān)預(yù)防措施,1.氣管插管與鼻竇炎防治,,經(jīng)口插管,,經(jīng)鼻插管 各有優(yōu)缺點(diǎn),,RCT研究認(rèn)為，經(jīng)口插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率，而氣管插管繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征,,當(dāng)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，需考慮是否并發(fā)鼻竇炎。床旁鼻

29、竇X光片檢查有助于診斷，確診需行鼻竇CT檢查,,RCT研究比較：,,實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT研究,假設(shè)存在鼻竇炎,立即開始抗菌藥物治療,,對(duì)照組：不行CT檢查,也未予治療鼻竇炎,,結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組,,Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德鼻噴預(yù)防鼻竇炎可減少影像學(xué)上鼻竇炎的發(fā)生,但不降低VAP的發(fā)病率,推 薦,經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率〔1B〕,建 議,經(jīng)鼻氣管插管出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療(2B),,應(yīng)用藥物可以預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率

30、〔2C〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,2.聲門下分泌物引流,,采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)放肺部感染,,持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部粘膜枯燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥,,間斷聲門下吸引：分泌物較多時(shí)那么不能保證充分引流，增加感染機(jī)率,,11項(xiàng)RCT的Meta分析：持續(xù)吸引和間斷吸引均可明顯降低VAP發(fā)病率；但孰優(yōu)孰劣尚無定論,推 薦,建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流〔1B〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,3.氣管切開的時(shí)機(jī),,早期氣管切開：機(jī)械通氣8 d以內(nèi),,晚期氣管切開：機(jī)械通氣13 d以上,,多項(xiàng)RCT研究的Meta分析：早期氣管切開不降低已經(jīng)建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病

31、死率的影響無明顯差異,建 議,機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率 (2B),與操作相關(guān)預(yù)防措施,4.動(dòng)力床治療 kinetic bed therapy,,概念：是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)姿勢的振蕩等方法,,多項(xiàng)RCT研究Meta分析顯示，與人工翻身相比，動(dòng)力床治療可以降低VAP的發(fā)病率，但無證據(jù)提示其能夠降低ICU病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間，且費(fèi)用、平安性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用,建 議,機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率 (2B

32、),與操作相關(guān)預(yù)防措施,5.抬高床頭使患者保持半坐臥位,,3項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，半坐臥位雖可以降低VAP的發(fā)病率，但有研究指出多數(shù)患者無法持續(xù)耐受抬高床頭至45°〔實(shí)驗(yàn)組85％的時(shí)間無法耐受〕,,對(duì)于機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸,推 薦,機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率 (1C),與操作相關(guān)預(yù)防措施,6.俯臥位通氣,,有支持或否認(rèn)俯臥位通氣可以降低VAP的爭議,,近年來5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低

33、VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與平安性也限制了其應(yīng)用,與操作相關(guān)預(yù)防措施,7.腸內(nèi)營養(yǎng),,機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌的定植,,Altintas ND等研究，機(jī)械通氣患者無論是EN還是PN，其VAP的發(fā)病率、ICU留治時(shí)間、ICU病死率均無明顯差異，但進(jìn)行PN的患者其通氣時(shí)間較長 (Nutr Clin Pract,2021,26:322-9.),,5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率，但病死率方面并無差異,建 議,機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率 (2B),與操作相關(guān)預(yù)防措施,8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力,,

34、置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)使套囊保持一定的壓力，以確保其成效并減輕氣管損傷,,L Bouadma等回憶性分析，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20 cmH2O以上可降低VAP的發(fā)病率 〔Crit Care Med,2021,38:789-96〕,,Nseir S等研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使目標(biāo)控制在25 cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率 〔Am J Respir Crit Care Med,2021,38:789-96〕,建 議,機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力 (2C),,持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率 〔2B〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,

35、9.控制外源性感染,,引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者,,Larson,等發(fā)現(xiàn)，21％的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌,,Maki,等隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員的手，64％定植有金葡菌,,眾多研究說明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率,,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教可顯著降低VAP的發(fā)病率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間,,2021年英國HAP／VAP：環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離均為切斷外來感染的重要途徑，是院內(nèi)感染控制的重要措施，在預(yù)防VAP的發(fā)生中非常重要,推 薦,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率 〔1C〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,10.口腔衛(wèi)生,,對(duì)機(jī)

36、械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù),,口腔護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、用牙刷刷洗和舌面等,,2項(xiàng)RCT研究說明，與生理鹽水沖洗比，使用聚維酮碘可有效降低VAP的發(fā)病率，但對(duì)病死沒有影響,,多項(xiàng)RCT研究Meta分析，洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率,推 薦,機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率〔1C〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,11.呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎〔Ventilator-Associated Tracheobronchitis,VAT〕,,文獻(xiàn)報(bào)告，VAT發(fā)病率約為1.4%～10％，是肺部感染最終開展為VAP的重要原因,,VAT定

37、義標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱(>38°)；膿性分泌物；氣管抽吸物或支氣管鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性；插管48h后，常規(guī)X線胸部影像學(xué)檢查顯示無新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤影,建 議,治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率 〔2C〕,與操作相關(guān)預(yù)防措施,12.早期康復(fù)治療,,早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣 24～48 h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療,,文獻(xiàn)報(bào)告，早期康復(fù)度治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體功能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率無影響,,尚未見研究報(bào)告康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系,藥物預(yù)防,1.霧化吸入抗菌藥物,,理論上可使呼吸道

38、局部到達(dá)較高藥物濃度，對(duì)全身影響小，可作為預(yù)放VAP的一項(xiàng)措施,,綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸入頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率；由于樣本量小，研究對(duì)象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對(duì)細(xì)菌耐藥的影響,建 議,機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP 〔2C〕,藥物預(yù)防,2.靜脈使用抗菌藥物,,3項(xiàng)RCT研究說明，預(yù)放性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2項(xiàng)研究對(duì)象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP高危人群，也未對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評(píng)價(jià),,故機(jī)械通氣患者不常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷需要用時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題,藥物預(yù)防

39、,3.選擇性消化道去污染／選擇性口咽部去污染,,選擇性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)：是通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、MRSA及酵母菌等，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的,,選擇性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD)：是SDD的一局部，主要去除口咽部潛在病原體,,經(jīng)典的SDD包括以下4個(gè)方面,：,,⑴靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；,,⑵口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：,,0.5g PT

40、A 或 2％ PTA,糊 涂抹口咽,,qid,;,,,［P 多粘菌素E，T 妥布霉素，A 兩性霉素B］凝膠,,口服包含100mg多粘菌素E ＋ 80mg妥布霉素＋500mg 兩性霉素B的10ml懸液，qid；,,預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染,,⑶嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播，氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，補(bǔ)充目的,,⑷每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌,,RCT研究：對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，對(duì)ICU病死率、院內(nèi)病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌耐藥和治療總費(fèi)用,,2

41、021年，RCT研究：5000例MV患者，結(jié)果顯示，,,進(jìn)行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3.5%和2.9%,,患者進(jìn)行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯減少,建 議,機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP 〔2B〕,藥物預(yù)防,4.益生菌,,5篇Meta分析和系統(tǒng)回憶，,,其中2篇提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低VAP的發(fā)病率，并可降低病死率；,,另有2項(xiàng)得出相反的結(jié)果；,,1篇顯示創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低VAP的發(fā)病率和縮短ICU留治時(shí)間，但對(duì)病死率無影響,,按照嚴(yán)格VAP定義，現(xiàn)有RCT研究顯示，應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP發(fā)病率和病死率,建 議,機(jī)械通氣患

42、者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP 〔2B〕,藥物預(yù)防,5.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,,1項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，呼吸衰竭〔MV > 48h〕是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,綜合目前RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無影響,,對(duì)有多種消化道出血高危因素〔如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等〕的MV患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可明顯獲益,,研究說明，與H2受體拮抗劑相比，MV患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率，但可能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),,硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT研究說明，兩者在VAP的發(fā)病率和病死率方面無差異,

43、,RCT研究顯示質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑對(duì)VAP發(fā)病率的影響無差異，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于H2受體拮抗劑,集束化方案,機(jī)械通氣患者的集束化方案(ventilator Care bundles，VCB)最早由美國健康促進(jìn)研究所(IHI)提出，主要包括：,,抬高床頭；,,每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；,,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；,,預(yù)防深靜脈血栓；,,其他：口腔護(hù)理、去除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、帶手套、翻身等,VAP,發(fā)病率：應(yīng)用,VCB,后,,2.7,～,13.3‰,,vs,,0.0,～,9.3 ‰,機(jī)械通氣日,推 薦,機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB 〔1C〕,治療,VAP,的抗

44、菌藥物治療,,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,,應(yīng)用物理治療,VAP的抗菌藥物治療 〔一〕抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原那么,1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī),,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開始抗感染治療。此時(shí)，病原菌尚未明確,,多項(xiàng)臨床研究顯示，如臨床診斷超過24h或微生物學(xué)檢查結(jié)果后開始給藥〔延遲給藥〕，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委?，因抗感染時(shí)機(jī)延遲，仍可使VAP病死率增加，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長,推 薦,VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療 〔1C〕,〔一〕抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原那么,2.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇,,研究提示，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治

45、療時(shí)，最正確抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：,,VAP發(fā)生時(shí)間〔早發(fā)／晚發(fā)〕,,本地區(qū)〔甚至本病區(qū)〕細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料,,是否存在多重耐藥〔MDR〕病源菌感染高危因素,,VAP常見可能致病菌與初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇,〔一〕抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原那么,3.抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療單藥／聯(lián)合用藥決策,,多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果只提示，對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物的選擇合理率更高，但病死率和臨床治愈率無顯著性差異,推 薦,VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用適當(dāng)〔恰當(dāng)〕抗菌譜的單藥抗感染

46、治療；假設(shè)考慮病原體為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥 〔1C〕,VAP的抗菌藥物治療 〔二〕抗菌藥物目標(biāo)性治療,抗菌藥物目標(biāo)性治療：是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略,,在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的根底上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療,,目前的資料說明，VAP尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、XDR、PDR細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌,VAP的抗菌藥物治療 〔三〕經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物,局部藥物濃度、

47、藥物微粒大小、pH值、粘稠度及霧化裝置工作方式均可影響霧化的療效,,霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑 20 μm那么只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管，1～5 μm是最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡,,常用霧化裝置包括：超聲霧化、噴霧、吸氣增強(qiáng)型噴霧以及振蕩篩噴霧，其中超聲霧化藥物平均微粒直徑3.0～3.6 μm, 流速低、顆粒小、濃度高，尤其適用于插管患者,,目前常見使用的霧化抗菌藥物為氨基糖甙類藥物，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等,,與單純靜脈用藥比較，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率,,霧化吸入抗菌藥物副作用值得關(guān)注：支氣管痙攣

48、、氣道梗阻、室上性心動(dòng)過速；有報(bào)告增加MDR細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),,現(xiàn)有證據(jù)并不確定霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的療效，同時(shí)在藥物種類選擇、劑量、療程等方面各項(xiàng)研究間有很大的差異,建 議,對(duì)多重耐藥的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖甙類或多粘菌素等藥物治療 〔2C〕,VAP的抗菌藥物治療 〔四〕抗菌藥物的使用療程,1.抗感染治療療程,,Gilles等研究：假設(shè)能對(duì)臨床及微生物學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測,VAP患者的抗感染短療程〔< 10d〕較長療程〔≥ 10d 〕更平安，病死率無顯著差異，但肺炎復(fù)發(fā)率可能增加,,抗感染療程需要結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致

49、病菌、臨床療效等因素做出決定,,短療程適于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者,,初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及免疫缺陷者，那么不適合短療程抗感染治療,推 薦,VAP抗感染療程一般為7～10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷那么可適當(dāng)延長療程 〔1B〕,〔四〕抗菌藥物的使用療程,2.抗感染治療的降階梯治療,,3項(xiàng)觀察性研究認(rèn)為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，接受降階梯治療雖不能縮短ICU留治時(shí)間，但可有效提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，但不影響病死率,,對(duì)VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～7

50、2h后，需及時(shí)評(píng)估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、平安及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物,推 薦,VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略〔1C〕,〔四〕抗菌藥物的使用療程,3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT／CPIS,,動(dòng)態(tài)觀察PCT變化有助于評(píng)估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)測可指導(dǎo)抗菌藥物使用策略,,血清,PCT < 0.25,μ,g/L時(shí)可不使用或停止使用抗菌藥物,,血清PCT 0.25～0.5,μ,g/L或與治療前相比下降幅度,≥80%可采用降階梯治療或停止使用抗菌藥物,,血清PCT ≥ 0.5,μ,g/L或與治療前相比下降幅度< 80%,可繼續(xù)沿用原抗菌治療方案,血清PCT ≥ 0.5

51、μg/L或高于治療前水平，那么應(yīng)更換抗菌藥物,,2項(xiàng)RCT研究說明，根據(jù)以上原那么調(diào)整抗菌藥物使用方案，可顯著縮短抗菌藥物使用天數(shù)，減少抗菌藥物暴露，且不影響病死率及住院天數(shù),Singh等采用CPIS評(píng)分對(duì)ICU患者抗感染治療效果進(jìn)行研究：,,CPIS > 5分者連續(xù)10～21d抗感染治療；,,CPIS ≤ 5分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3 d后再次評(píng)估仍≤5分者那么停藥；,,結(jié)果：在CPIS指導(dǎo)下進(jìn)行的抗感染治療，不僅減少抗菌藥物暴露和降低治療費(fèi)用，還可顯著降低抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,推 薦,VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素〔1C〕,應(yīng)用物理治療,胸部

52、物理治療是指采用物理方法可預(yù)防或減少氣道內(nèi)分泌物淤滯，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能,,傳統(tǒng)物理治療方法包括體位引流、胸部扣拍、呼吸鍛煉等,,目前僅1項(xiàng)RCT研究提示：物理治療并不能改善VAP患者的臨床病癥和預(yù)后〔如通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率〕,,對(duì)某些特殊人群患VAP時(shí)，如可耐受物理治療，或常規(guī)治療不能對(duì)下氣道分泌物進(jìn)行充分引流時(shí)，物理治療可使其獲益,小結(jié),VAP診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷；CPIS有助于診斷,,采用恰當(dāng)措施預(yù)防VAP對(duì)臨床非常重要；機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施平安有效的VCB預(yù)防VAP,,治療上要加強(qiáng)痰液引流；采用降階梯治療策略，盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療，合理選用抗菌藥物，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,