單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級,,三級,,四級,,五級,,*,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,*,第十二章 循證檢驗醫(yī)學,,楊國珍,1,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第十二章 循證檢驗醫(yī)學,,第一節(jié) 循證醫(yī)學,,第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學,,,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,2,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第一節(jié),循證醫(yī)學,一、,循證醫(yī)學的基本概念,,,二、,循證醫(yī)學實踐的基本步驟,,,返回章目錄,3,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,一、循證醫(yī)學的基本概念,,概念：慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案,,4,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,循證醫(yī)學和傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學差異,,,,循證醫(yī)學,傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學,證據(jù)來源,臨床試驗,實驗室研究,收集證據(jù),系統(tǒng)全面,不系統(tǒng)、不全面,評價證據(jù),重視,不重視,判效指標,終點指標,中間指標,治療依據(jù),最佳臨床研究證據(jù),基礎研究,醫(yī)療模式,患者為中心,疾病,/,醫(yī)生為中心,5,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,一、循證醫(yī)學的基本概念,,循證醫(yī)學三大要素,,（,1,）臨床經(jīng)驗,：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力,,（,2,）臨床研究證據(jù),：大樣本的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評、薈萃分析,,（,3,）患者訴求：,患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度,6,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,EBM,與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗關系模式圖,7,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,臨床研究證據(jù)的分類和分級,,臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學實踐中占據(jù)著核,,,心位置,,通過循證醫(yī)學方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運用，在相當程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗上的差異，并更好迎合患者的不同訴求,一、循證醫(yī)學的基本概念,,8,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,1.,臨床研究證據(jù)的分類,,（,1,）原始研究證據(jù)：直接在患者中進行試驗研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計分析后得出的結論,,（,2,）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過嚴格評價、整合處理后得出的綜合結論,,一、循證醫(yī)學的基本概念,,9,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,2.,臨床證據(jù)的分級 老,5,級分級法,,Ⅰ,級證據(jù)：基于,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),,Ⅱ,級證據(jù)：來自設計良好的隨機對照試驗中獲得的證據(jù),,Ⅲ,級證據(jù)：設計良好的觀察性研究,,Ⅳ,級證據(jù)：基礎研究，包括實驗室指標、動物研究或人體生理學研究,,Ⅴ,級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究，是最低級別證據(jù),,,一、循證醫(yī)學的基本概念,,10,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,新,9,級分級法,,1,級是基于,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),,2,級是隨機雙盲對照試驗,,3,級是隊列研究,,4,級是病例對照研究,,5,級是病例系列報告,,6,級是個案報告,,7,級是專家的觀點、評述、意見,,8,級是動物實驗,,9,級是體外,/,試管內研究,一、循證醫(yī)學的基本概念,,11,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,3.,最佳的研究證據(jù),,,指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研究成果。在證據(jù)分級中處于,Ⅰ,級（或,1,級）的系統(tǒng)評價或,meta,分析是循證醫(yī)學中的最佳證據(jù),一、循證醫(yī)學的基本概念,,12,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,,,EBM,證據(jù)信度“金字塔”,,返回節(jié)目錄,13,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,四個步驟,,第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題,,第二步：檢索相關研究證據(jù),,第三步：對證據(jù)的真實性和重要性進行評價,,第四步：應用當前最佳證據(jù)指導臨床實踐,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,14,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,1.,發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題,，基本技能之一,,醫(yī)生在臨床實踐中認真觀察，善于思考,,臨床問題可從以下四個方面來提出：,,（,1,）病因問題，要求確定暴露因素與傷害相關聯(lián)系強度,,（,2,）診斷問題 一是如何基于診斷試驗的特異性、敏感性、可接受性費用和安全性來選擇診斷試驗,,二是如何解釋診斷試驗的結果,,（,3,）治療問題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法,,（,4,）預防和預后問題，如何估計患者的生存期,15,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,2.,檢索證據(jù),,明確臨床問題類型，確定應該檢索哪一類研究證據(jù)，,,要想尋找一個好的臨床診斷試驗，應該檢索最高級別的系統(tǒng)評價或,meta,分析，若缺乏這類研究，向下尋找,RCT,,系統(tǒng)評價證據(jù)檢索,Cochrane,圖書館、,Clinical Evidence,等，檢索,RCT,證據(jù)可選擇,Pubmed,、,Embase,和,CENTRAL,等,16,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,3.,評價證據(jù),原則包括三方面：,,（,1,）證據(jù)的內部真實性：評價主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無偏倚，資料收集是否真實，統(tǒng)計分析是否正確,,（,2,）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標加以考核，達到相關標準的證據(jù)才具有臨床意義；,,（,3,）臨床適用性。這是一個證據(jù)在臨床應用中的問題,,一個真實且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征,,還要考慮患者經(jīng)濟、醫(yī)療保險范圍以醫(yī)生技能水平,17,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,4.,應用最佳證據(jù),在評價證據(jù)中的臨床適用性是應用證據(jù)的一個方面,,臨床實踐還受到社會經(jīng)濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約,,在臨床決策中需要對這些方面進行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案,,返回章目錄,18,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學,,一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念,,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內容,,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,19,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念,循證檢驗醫(yī)學就是按照循證醫(yī)學,“,以當前最好的證據(jù)為基礎,”,的原則,,用臨床流行病學的方法學規(guī)范檢驗醫(yī)學的研究設計和項目評價,,用當前最好檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價,,任務是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實情況的證據(jù),,20,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念,實踐循證檢驗醫(yī)學必須具備三個基本條件：,,1.,具有較扎實的檢驗醫(yī)學理論基礎和專業(yè)技能,,2.,具有一定的臨床流行病學基礎，如診斷試驗和病因學研究的設計、衡量和評價的知識等,,3.,具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當前最佳的相關研究成果,,返回節(jié)目錄,21,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,1,．評價診斷項目的臨床應用效能,,為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗工作的終極目標,,對一個檢驗項目特別是新引進的檢驗項目，在應用于臨床診斷時必須對其臨床應用價值進行評價。,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內容,22,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內容,1,．評價診斷項目的臨床應用效能,,這主要涉及如何運用循證醫(yī)學的基本原理和方法評估診斷試驗的臨床價值,,一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗項目得以運用,,同時剔除一些不適當?shù)呐f項目，提高醫(yī)療資源的使用效率,23,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內容,2,．,評價,診,斷試驗的技術質量,,,主要從研究設計、方法的精確性、準確性、重復性、敏感性、特異性等方面進行評價,,3,．,按照循證醫(yī)學的基本原理和方法,,科學地設計實驗研究，科學地閱讀、應用和評估他人的實驗研究成果，制訂循證檢驗醫(yī)學指南,,返回節(jié)目錄,24,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,1,．基本過程,,(1),提出問題,,(2),檢索有關的文獻,,(3),嚴格評價文獻，得出最佳結論,,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,25,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,1,．基本過程,,(1),提出問題：根據(jù)檢驗項目技術性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟效果評價有效性，確定需解決問題,,(2),檢索有關的文獻：根據(jù)提出的問題，確定“關鍵詞” 應用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關文獻,,(3),嚴格評價文獻，得出最佳結論：將收集到的資料，應用臨床流行病學及循證醫(yī)學質量評價的標準從證據(jù)質量的真實性、可靠牲、臨床價值、適用性及經(jīng)濟效益等方面作出具體的評價,26,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2,．系統(tǒng)評價,(systematic review,，,SR),,,系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合評價方法,,其過程是全面收集全世界有關研究結果,,對所有研究按照標準逐項進行評價、綜合分析，得出可靠的結論,,該結論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新,27,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),又稱為匯總分析,,薈萃分析是系統(tǒng)評價的一種,,是一種將收集到的已完成臨床研究的結果，進行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計分析的方法,,分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學或統(tǒng)計學方法將多個研究假說、研究方法相同的原始研究結果進行綜合，提高結果的精度，檢出低頻率結局的改變，增加分析和結論的說服力,28,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),,Cochrane,系統(tǒng)評價,(Cochrane systematic review,，,CSR,）,,Cochrance,協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內收集所有的、臨床醫(yī)學領域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報告,,進行系統(tǒng)評價，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結果,,由,Cochrance,系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫,,通過,CD,光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質量的最新信息,29,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,3,．證據(jù)質量的評價,,(1),確定金標準,,(2),選擇研究對象,,(3),盲法比較診斷性檢驗與金標準的結果,,(4),樣本量的估算,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,30,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3,．證據(jù)質量的評價,,循證醫(yī)學是應用新近的最佳證據(jù)來指導臨床實踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù),,為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設計外，,,需應用正確的分析和評價的方法及其評價的標準,,對醫(yī)學研究文獻或成果進行嚴格的評價,,31,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3,．證據(jù)質量的評價,,研究、評價診斷性檢驗的臨床診斷價值，最基本的方法是確定金標準,,,盲法比較,,(1),確定金標準：診斷性檢驗的金標準是指當前臨床醫(yī)師公認的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標準診斷,,應用金標準可以正確區(qū)分,“,有病,”,或,“,無病,”,,通常的金標準包括活檢、手術發(fā)現(xiàn)、細菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長期隨訪結果,32,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3,．證據(jù)質量的評價,,(2),選擇研究對象：對象包括,2,組,,一組是用金標準確診“有病”的病例組,,另一組是用金標準證實為“無病”的對照組,,病例組應包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗的結果更具有臨床實用價值,,對照組選用金標準證實沒有目標疾病其他病例,,特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價值,,正常人一般不宜納入對照組,,33,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3,．證據(jù)質量的評價,,(3),盲法比較診斷性檢驗與金標準的結果：,,要求判斷試驗結果的人，不能預先知道該病例用金標準劃分為,“,有病,”,還是,“,無病,”,，以免疑診偏倚,,新的診斷性檢驗。對疾病的診斷結果應當與金標準診斷的結果進行同步對比，并且列出四格表，以便進一步評估,34,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3,．證據(jù)質量的評價,,(4),樣本量的估算：,,新的診斷性檢驗是否具有臨床意義,,必須與金標準的診斷作對比,,每個診斷性檢驗的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標,,按照估計總體率的樣本含量估算方法,,分別計算“有病”組樣本含量和“無病組”的樣本含量,,,35,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,4,．衛(wèi)生技術評估,,（,1,）技術性能和方法性能,,（,2,）診斷性能,,（,3,）臨床效應,,（,4,）經(jīng)濟效益,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,,返回節(jié)目錄,36,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,D-,二聚體,(d-dimer,D-D),是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標志物。,,血漿,D,二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗,,血液中,D-D,濃度的增高,,,反映了纖溶系統(tǒng)的活性,,,而且揭示了凝血過程的先期發(fā)生,,血液,D-D,水平異常增高,,,提示凝血纖溶活性異常,37,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,測定血液中的,D-D,,用于彌散性血管內凝血的診斷,,用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成,(DVT),,肺栓塞,(PE),排除性診斷,,,38,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,D-,二聚體,,遵循循證醫(yī)學,“,以當前最佳證據(jù)為基礎,”,的原則，,,用臨床流行病學的方法學規(guī)范研究、設計和文獻評價,,,為臨床提供有效檢驗的證據(jù),,,在門診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,,D-D,測定是一項有用的篩檢試驗,39,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,D-D,臨床循證實施步驟與,EBM,的基本步驟一致,,最佳的研究證據(jù)隨機對照試驗或薈萃分析結果,,實施步驟一般分為,5,步,:,,①,明確提出臨床要解決的實驗診斷問題,,②,收集與問題相關的臨床實驗診斷相關的文獻,,③,評價證據(jù)的有效性和有用性,,④,應用新證據(jù)對患者實施診治決策,,⑤,對新的臨床實踐活動作出新的研究評價,40,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,1.,問題提出的臨床背景,,,快速測定,D-D,方法廣泛應用門、急診實驗診斷,,目前靜脈血栓癥的診斷金標準仍是血管造影等影象檢查,,D-D,檢測與之相比,,,其準確性和實用性需采用循證醫(yī)學的基本思維方法來研究證實,,據(jù)此提出的臨床問題是,: D-D,測定結果為陰性,,,能否排除臨床上疑為靜脈血栓栓塞,(VTE,,如,DVT,或,PE),的患者,?,41,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,2.,收集,D-D,臨床應用研究的文獻,,首先要收集關于,D-D,臨床應用研究的最新文獻,,循證檢驗醫(yī)學證據(jù)的來源主要有以下兩大類,,一是原始研究證據(jù),:,二是二次研究證據(jù),,遵循,EMB,原則獲得的二次研究證據(jù),,,已成為更,,科學的文獻,,,研究結果更可靠,,,更易于臨床應用,42,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,3.,評價證據(jù)的有效性和有用性,,評價證據(jù)的有效性,:,即評價證據(jù)是否可靠,,特別要注意證據(jù)有無偏倚,,首先要檢查文獻中應用,“,金標準,”,試驗作參考方法,,是否提供了診斷試驗的性能指標,,,包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比等,,靈敏度和特異度是獨立的指標,,,是最基本要素,,,其他診斷性能指標均由這,2,個指標導出,43,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,4. Aschwanden,等對此問題的研究,,（,1,）研究目的：,D-D,測定陰性,,,能否獨立地或結合臨床評估排除,DVT?,,（,2,）研究方法：,Aschwanden,等從,360,例疑有,DVT,的患者中選擇符合研究的對象,343,例,,,將,D-D,測定結果與雙重超聲掃描檢查結果進行盲法比較和評估,,（,3,）研究結果：,343,例可疑,DVT,的患者,,D-D,檢測近端,DVT,的靈敏度為,89%,,全部,DVT,為,87%,,（,4,）研究結論：根據(jù),D-D,測定的陰性結果,,,結合臨床資料,,,可有效地排除患者的,DVT,44,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,5,．,Lennox,等對此問題的研究,,（,1,）研究目的：,D-D,能否單獨或結合臨床檢查結果,,,排除癥狀性患者近端或腓腸,DVT?,,（,2,）研究方法：可疑有,DVT,的門診和住院患者近端腓腸,DVT,血,D-D,測定,,,臨床評估和,DUS,盲法比較,,（,3,）研究結果：患者中,,DVT,低危的占,44%,,近端,DVT,為,14%,,腓腸,DVT,為,9%,。,D-D,檢測近端,DVT,靈敏度為,100%,,檢測全部,DVT,的靈敏度為,91%,。,,（,4,）研究結論：,D-D,測定的陰性結果,,,結合臨床資料,,,可有效地排除伴有體征的,DVT,患者,45,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,6.,對上述二項研究的評論,,對疑有,DVT,首次發(fā)作的患者，常用,DUS,掃描術，如結果異常，確診,DVT,；如掃描正常，患者在,7,天內須再復查,DUS,，以排除遠端腓靜脈,DVT,,如果,D-D,測定陰性，,DUS,檢查無異常,,,不必進行,DUS,復查,,50%,被懷疑為,DVT,的患者,,,存在省卻,DUS,檢查費用,,醫(yī)院在周末或晚間,,,一般不開設,DUS,檢查的服務,,,結果導致那些被疑為,DVT,的患者接受本不應有的抗凝治療,,D-D,試驗用全血進行測定,,5,分鐘快速出結果。陰性結果可排除,DVT,,但陽性結果并非,DVT,特異,,,臨床其他病因如軟組織損傷、感染、惡性腫瘤、血腫或妊娠等可使,D-D,測定陽性,46,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,第三節(jié),循證實驗診斷學實例,本研究為隨機盲法對照研究,,,同時將住院和門診患者一起進行試驗,,,提高了研究結果的可推廣性,,D-D,陰性結果結合臨床,,,則可有效排除近端,99%,的,DVT,。而單一,D-D,測定結果不足以排除可疑的,DVT,,D-D,檢測可能出現(xiàn)假陰性。,,在評估可疑,DVT,患者時,,,要結合病史和臨床檢查綜合分析,,以上研究結果能否足以改變現(xiàn)行的臨床診斷,DVT,的實踐,?,,,回答是,:,還不能。還需作前瞻性研究,,以確證上述研究方法的安全性,47,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,本章小結,循證醫(yī)學是臨床醫(yī)師根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，應用最佳、最新的科學證據(jù)對患者的診治做出決策,,循證醫(yī)學包括臨床經(jīng)驗、臨床研究證據(jù)、患者訴求三大核心,,臨床研究證據(jù)分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù),,循證醫(yī)學實踐包括發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題、檢索相關研究證據(jù)、證據(jù)真實性和重要性的評價、應用當前最佳證據(jù)指導臨床實踐四個步驟,,將循證醫(yī)學理論應用于檢驗醫(yī)學即為循證檢驗醫(yī)學,,返回章目錄,48,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,謝謝！,返回總目錄,49,循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟,