單擊此處編輯母版文本樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,天津市第一中心醫(yī)院,天津市第一中心醫(yī)院,天津市第一中心醫(yī)院,單擊此處編輯母版文本樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,www.tj-,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,NO.3,靜脈血栓栓塞癥（,venous thromboembolism,VTE,）,包括深靜脈血栓形成（,DVT,）和肺栓塞（,PE,），是繼缺血性心臟病和卒中之后，位列,第三,的,臨床死亡原因,。,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C et al.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 2019;107:3S-9S,VTE,嚴(yán)重威脅,人類健康,VTE,：靜脈血栓栓塞癥,肺栓塞,隱形的“兇手”,北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為,數(shù)學(xué)家陳省身,網(wǎng)球冠軍小威廉姆斯,臨床分期,急性期：發(fā)病后,14d,以內(nèi),亞急性期：發(fā)病,15,30d,慢性期：發(fā)病,30d,血栓繁衍 靜脈阻塞進(jìn)行性加重 股青腫 肢體壞死,血栓脫落 致命性肺栓塞,瓣膜尖部的緩慢湍流導(dǎo)致局部血液淤滯,血液淤滯導(dǎo)致由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的血栓的形成,血栓沿著靜脈蔓延,DVT,Prandoni P,et al.,Haematologica,2019;,82,:423428.,后期損傷靜脈瓣膜(,PTS),肺栓塞,抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈通暢性,保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能,預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率,降低血栓復(fù)發(fā)與,PTS,的發(fā)生率,DVT,治療目的,急性下肢,DVT,治療,抗凝治療,能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成,不能清除已存在的血栓，會(huì)發(fā)生血栓形成后綜合征，治療有限,外科取栓術(shù),（并發(fā)癥及血栓復(fù)發(fā)率較高）,導(dǎo)管接觸性溶栓（,catheter-directed thrombosis,，,CDT,）,能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻靜脈,在臨床得到迅速普及和發(fā)展,第二版指南：關(guān)于,CDT,第一版指南：,建議用于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓,第二版指南：,對(duì)于急性中央型或混合型,DVT,，在全身情況較好，預(yù)期生存期,1y,，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，,首選導(dǎo)管溶栓治療,對(duì)于不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可考慮系統(tǒng)性溶栓治療,李曉強(qiáng),王深明等,.,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,.,中華血管外科雜志,2019;50(7):611-614.,CDT,禁忌證,使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者,近,3,個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血或腦梗塞病史,近,4,周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者,妊娠,難以控制的高血壓病,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,有凝血功能障礙者,急性中央型或混合型,DVT,，血管腔內(nèi)有游離血栓未行,下腔靜脈濾器植入術(shù)者,CDT,治療方法及路徑,下腔靜脈濾器植入術(shù),健側(cè)股靜脈入路，先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，觀察血栓情況、腎靜脈開口及下腔靜脈分叉位置、測(cè)量下腔靜脈直徑，于腎靜脈開口以下植入濾器,如血栓累及下腔靜脈，改右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺造影。如需放置腎上濾器，必需造影確認(rèn)腎靜脈和肝靜脈水平,CDT,治療方法及路徑,導(dǎo)管溶栓入路,順行入路,經(jīng)大（?。╇[靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢,DVT,，,足踝部高度腫脹者常不能穿刺成功,經(jīng)股腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂,-,股靜脈的中央,型,DVT,，同時(shí)患者無肢體活動(dòng)受限，,腘靜脈及小腿部深,靜脈血栓療效不佳,CDT,治療方法及路徑,導(dǎo)管溶栓入路,逆行入路,經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂,-,股靜脈：溶栓導(dǎo)管頭端置于患側(cè)股靜脈遠(yuǎn)端，,可能損傷瓣膜，對(duì)腘靜脈及,小腿部深靜脈血栓無效,經(jīng)頸內(nèi)靜脈,插管至患側(cè)髂,-,股靜脈：,亦會(huì)損傷瓣膜，并發(fā)癥較多,CDT,治療方法及路徑,導(dǎo)管溶栓入路,經(jīng)動(dòng)脈置管入路,經(jīng)健側(cè)股,動(dòng),脈或肱動(dòng)脈插管至患側(cè)髂,-,股,動(dòng),脈：對(duì)全下肢,DVT,療效確切，,缺點(diǎn)為置管后穿刺點(diǎn)處易出血,溶栓藥物,尿激酶,溶栓效果好，出血發(fā)生率低,首選,較,rt,-PA,普及,溶栓藥物的使用,尿激酶的使用劑量和方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),推薦用法：,尿激酶,20wu+NS50ml,，經(jīng)溶栓導(dǎo)管一次性注入,然后,（,1,）尿激酶，,40,80wu/24h,，,分兩次給藥，每次,1h,內(nèi)注完，間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素,100,150mg/24h,（,2,）經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（,24h,總量,40,80wu,），并予低分子肝素,iH,抗凝、溶栓過程中需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),CDT,中止指標(biāo),溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí),FIB,1.0g/L,腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢,連續(xù)溶栓,4,5d,，,造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展,CDT,常見并發(fā)癥的處理,出血：,CDT,術(shù)后出血發(fā)生率為,5,11%,，,與用藥劑量及時(shí)間、抗凝程度、個(gè)體差異有關(guān),選擇合適鞘管,避免多次穿刺,適當(dāng)加壓包扎,穿刺點(diǎn)周圍滲血也是溶栓藥物劑量過量的征象,導(dǎo)管周圍血栓形成,選擇合適溶栓導(dǎo)管,從外鞘管內(nèi)滴注肝素,充分抗凝,導(dǎo)管繼發(fā)感染,抗感染治療，導(dǎo)管頭端培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療,有菌血癥狀時(shí)行血培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療,病例,1,病例,2,夏某，女，,46,歲，宮頸癌術(shù)后,4,年,主訴：左下肢腫脹,9,天,體檢：雙肺呼吸音清，左下肢重度均勻性指凹性水腫，,Homans,征（,+,），股三角壓痛（,+,）。,下肢血管彩超：左髂靜脈血栓形成,病例,2,下腔靜脈造影,病例,2,下腔靜脈濾器植入術(shù),病例,2,CDT,前造影,CDT,后造影,謝謝,謝謝你的閱讀,知識(shí)就是財(cái)富,豐富你的人生,