*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,困難氣道管理指南,一、定義與分類,1.困難氣道：經過專業(yè)訓練的有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。,2.困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）：有經驗的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據通氣的難易程度將面罩通氣分為四級，12級可獲得良好通氣，34級為困難面罩通氣。,3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。,4.困難氣管插管（difficult intubation，DI）：無論存在或不存在氣道病理改變，有經驗的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。,5.困難聲門上通氣工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通氣：無論是否存在氣道病理改變，有經驗的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。,6.困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開技術和穿刺技術。,7.根據有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道：,(1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣。患者能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其它建立氣道的方法。,(2)緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數患者“既不能插管也不能氧合(Cant Intubation,Cant Oxygenation.CICO)”，可導致氣管切開、腦損傷和死亡等嚴重后果。,二、建立氣道的工具和方法,1.非緊急無創(chuàng)工具與方法 主要分為喉鏡、氣管導管和聲門上通氣工具（SAD）三類。,喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。,經氣管導管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡四類。,聲門上通氣工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。,其它方法：經鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法，其優(yōu)點是無需特殊設備，適用于張口困難或口咽腔手術需行經鼻氣管插管者。,2,.非緊急有創(chuàng)工具與方法,逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、可視插管軟鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據情況選擇使用。,氣管切開術：使用氣管切開術專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術切開小，但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時較長，只用于特定的患者，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管食管上段破裂或穿孔以及其他建立氣道方法失敗又必須手術的病例。,3.緊急無創(chuàng)工具與方法,雙人加壓輔助通氣；再試一次氣管插管；喉罩；喉管；食管-氣管聯合導管,4.緊急有創(chuàng)工具與方法,（1）環(huán)甲膜穿刺置管和經氣管噴射通氣（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況，噴射通氣時必須保證患者的上呼吸道開放以確保氣體可以排出。,（2）經環(huán)甲膜穿刺通氣：采用環(huán)甲膜穿刺套件，導管直徑為4mm，經環(huán)甲膜穿刺，可直接進行機械或手控通氣。,（3）經環(huán)甲膜切開通氣（簡稱手術刀技術）：緊急氣道處理流程中的最終解決方案。操作雖然簡便，但必須事先在模型上接受過訓練才能迅速完成。,三、困難氣道處理流程,1.氣道評估,了解病史：研究發(fā)現，年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄絡腮胡和無牙是面罩通氣困難的獨立危險因素。某些先天或后天的疾病，例如強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎、退化性骨關節(jié)炎、會厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、Pierre Robin綜合征和Down綜合征,體格檢查：上門齒的長度、自然狀態(tài)下閉口時上下切牙的關系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結構分級（改良的Mallampati分級）、上腭的形狀、下頜空間順應性、甲頦距離、頸長和頸圍、頭頸活動度、喉鏡顯露分級。,輔助檢查：超聲、X線、CT和MRI等有助于識別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導致困難氣道的疾病。,評估患者氣道的同時也必須要關注患者發(fā)生反流誤吸的風險,2.氣道的分類,已預料的明確困難氣道：處理方法包括：采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內麻醉、神經阻滯和局部浸潤等局部麻醉方法完成手術；建立外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_術。,未預料的困難氣道：評估未發(fā)現困難氣道危險因素的患者，其中極少數于全麻誘導后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應對措施。,3.應對困難氣道的準備,困難氣道管理用具和設備的準備；患者及家屬知情同意；人員準備；反流誤吸高風險患者的準備,4.優(yōu)化頭頸部體位的預充氧合,大多數患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關節(jié)為軸后仰；體位對于肥胖患者更為重要，應常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位，2025頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現缺氧的時間。,健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO290%的呼吸暫停時間（安全無呼吸時間）僅為1min2min，而經過預充氧合安全無呼吸時間可以延長至8min。,氧氣大約5L/min，以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達到預充氧合的效果。對于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導管給氧（15 L/min70L/min）來改善預充氧合的效果。,5.麻醉與誘導,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管：咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。,全麻常規(guī)誘導,快速序貫誘導：盡可能縮短從意識消失到氣管插管的時間間隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mgkg）或羅庫溴銨（0.9mg/kg）；在患者意識消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓（10牛頓），意識消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時，可以松開環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導期間，通常不需要面罩通氣，對于老年危重患者和兒童，可以采用面罩通氣；對于困難插管患者，可首選可視喉鏡。,6.氣管插管,合適的體位能夠增加插管成功率，大多數患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。,插管過程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進行喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側按壓，以增加喉鏡下聲門的顯露）。,反復嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結局和發(fā)展為CICO的風險相關。不論麻醉科醫(yī)師的經驗水平如何，如遇困難，均應立即盡快尋求幫助。,喉鏡插管嘗試的次數應限定在3次以內，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經驗豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進行。應盡早使用可視喉鏡。,目前認為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測是判斷氣管插管成功最可靠的方法。盡管有學者質疑雙肺聽診的準確性，但此方法依然是我國目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過此方法判斷導管是否置入過深。,如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合。,7.插管失敗后的面罩通氣,有研究證實雙手托下頜較單手托下頜更為有效。,如果不能維持良好通氣，需要立即請求幫助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，嗅物位能夠增加喉部空間，更易面罩通氣。即使是面罩通氣時也應特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài)。,如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時為非緊急氣道，操作者應停下來認真思考：是否可以采用其它無創(chuàng)插管技術再次嘗試，是否需要喚醒患者；或恢復患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。,如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。,8.聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣,以維持氧合為目標的使用，推薦使用二代SAD，限定置入次數不超過3次。一項觀察性研究顯示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通氣的患者中恢復通氣。,成功置入SAD，應該停下來思考：是否可以使用SAD通氣，保障患者整個手術過程中的氧合并完成手術？是否可通過SAD完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是否需要患者恢復自主呼吸后建立外科氣道？,如果為非緊急手術，喚醒患者是第一選擇。,在困難氣道的患者中，通過插管型喉罩進行插管的成功率達74.1%100%。,越來越多的手術可直接在喉罩全麻下完成，但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認為是一個高風險的選擇。氣道已經被多次不成功的插管損傷，且在手術的過程中可能因為氣道工具的移位進一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術因素也造成危險。,如果置入SAD已3次仍不能進行通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道，,9.緊急有創(chuàng)氣道的建立,緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經氣管噴射通氣（TTJV）、經環(huán)甲膜穿刺通氣、經環(huán)甲膜切開通氣。,經環(huán)甲膜切開通氣（簡稱手術刀技術）：指刀片+探條+氣管導管法環(huán)甲膜切開通氣技術。首先喉外手法確認環(huán)甲膜位置，刀刃朝向操作者，在環(huán)甲膜做橫切口，切開環(huán)甲膜，順時針旋轉刀片使刀刃朝向尾側，探條貼刀片下緣潛入氣管，氣管導管（ID5.0mm）順探條導入氣管，通氣、套囊注氣、通過呼出氣二氧化碳波形確認導管位置，固定導管。在肥胖或者解剖變異的患者中推薦采用縱切口。,四、術后隨訪和注意事項,完整的困難氣道處理過程包括氣道的建立、患者自主呼吸的恢復以及后續(xù)的隨訪與處理。,理想的拔管方法應該是待患者自主呼吸完全恢復，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導管。,麻醉科醫(yī)師應該在麻醉記錄單中記錄患者出現困難氣道，并對其特征進行描述；同時有必要將以上信息告知患者或家屬，為今后氣道處理提供指導。,五、總結,麻醉與氣道管理前對患者進行詳盡的評估與充分的準備，對可疑困難氣道患者建議使用輔助工具檢查。,強調了處理困難氣道前的準備，包括氣道管理工具、患者的準備和尋求幫助。,強調預充氧合以及整個氣道管理過程中通氣的重要性。,每次操作前均應保證充分的肌松和麻醉深度。,嚴格控制操作次數。,及時識別和宣布氣道處理遇到的困難或失敗。,在保證氧合的基礎上，停下，思考是進是退。,對麻醉科醫(yī)師反復、定期、規(guī)范地進行培訓。,