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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,提高護理書寫質(zhì)量 防范護理糾紛,,1,原因,,2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理條例將體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理文書納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。,,目前我科的護理書寫存在各種各樣的問題，還未引起我們足夠的重視。潛在法律問題。,2,,護理文件書寫中潛在的法律問題,,體溫單,,醫(yī)囑單,,流程單,,護理入院錄,,轉(zhuǎn)科記錄單,,手術(shù)交接班記錄單,3,,護理書寫的基本要求,,書寫要做到客觀、真實、準確、,及時,、完整,,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,,使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文的癥狀、體征、疾病名稱

2、可以使用外文,,書寫要求字跡清楚、語句通順、標點符號正確,,如有錯字，應(yīng)使用原色筆在錯字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法,,4,,護理書寫的基本要求,,實習期間和未取得護士執(zhí)業(yè)資格的護士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護士,審閱,并簽名。,,搶救危重病人未能及時完成的護理書寫，須在搶救后6小時內(nèi)完成補記。,,頁碼用阿拉伯數(shù)字表示,5,,體溫單,,年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一天為月-日，其余六天只寫日即可。,,手術(shù)時間寫10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分數(shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手

3、術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫1/2、2/2…,,體溫單40-42℃之間寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書寫其中入院、出院、分娩需記錄具體時間到分鐘。24小時制豎寫。（九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時填寫。,6,,體溫單,,有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫好降溫體溫。如體溫超過體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標記↑↓。,,每周應(yīng)記錄體重，不能測體重時應(yīng)注明原因“臥床”。,,灌腸后大便一次寫成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門用“※”表示。,,手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院時間寫到手術(shù)室時間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉

4、單,,房顫病人的心律需分開畫心率和脈搏。,7,,醫(yī)囑單,,醫(yī)囑種類：臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑,,醫(yī)囑單種類：臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑單,,內(nèi)容：病人姓名、床號、病區(qū)、住院號、醫(yī)囑起始時間、醫(yī)生、護士簽名等,8,,醫(yī)囑單,,醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時間應(yīng)有時間差，但一般在半小時內(nèi)執(zhí)行。,,凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來后再在長期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行者。皮試需要雙簽名，不包括未取得,護士執(zhí)業(yè)資格的護士簽名,。,,凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在,醫(yī)囑中注明帶入,，再寫上執(zhí)行時間和簽名。,,各種護理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時間,,9,,醫(yī)囑單,,非護士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護士簽執(zhí)行時間和

5、姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等,,重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時醫(yī)囑上開出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對護士簽名。,10,,護理入院錄,,入院評估表必需在本班內(nèi)完成,,評估表上的入院診斷，可寫本次住院的主要診斷,,有過敏史的應(yīng)詳細寫明過明藥物和過敏表現(xiàn),,簡要病史處寫主訴，如頭部外傷伴意識不清2小時入院。還要寫癥狀、體癥及陽性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫明病人的自訴。,,房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致,,昏迷病人的表情填無法評估,,11,,護理入院錄,,皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度,,使用呼吸機的病人呼吸節(jié)律處寫機械通氣，呼吸困難

6、有，吸氧處寫高頻吸氧或機械通氣。無咳嗽的病人可以不寫痰液的性質(zhì)和咳痰情況,,腹部：昏迷病人腹部寫無法評估，腸鳴音應(yīng)有填寫，引流管特指腹部的引流管。,,食欲寫目前的情況，昏迷病人寫無法評估，進食可以缺項，飲食習慣寫平時情況,,溝通、交流、表達等處，昏迷病人寫無法評估,12,,流程單,,眉欄項目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢支。但可用英問縮寫，如DM、COPD等。診斷修改后流程單上的診斷也要及時修改。病人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因，并寫改××。,,每小時記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫生命體癥，并注明時間及處理結(jié)果,,RHY處填寫心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE

7、,13,,流程單,,在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，↑表示床頭抬高，ROMa表示主動運動。,,ETCO2,,微泵使用時記錄具體使用時間，開始使用時寫50/2表示接用50CC，走速2CC每小時。一次走完的藥物直接寫量即可。,,在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫，藥物的簡寫如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可使用,,在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計每根引流管的量，畫方格。并注明顏色、性質(zhì)。,14,,流程單,,系統(tǒng)評估4小時一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時評估。如有異常變化，記錄于護理病情記錄處，寫明出現(xiàn)的時間，報告醫(yī)生的時間及處理（肌力無Ⅱ+寫法）,,呼吸

8、機的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實際為520毫升。RR類同。,,每天返回的特殊檢查報告在報告欄內(nèi)及時填寫,,漏記錄、漏項,,呼吸機模式與參數(shù)記錄正確，見下表,15,,16,,病情記錄處的填寫存在問題,時間不相對應(yīng),,病情的記錄不及時，每天到下午寫小結(jié)，應(yīng)隨時記錄病情的變化和各種檢查和治療的準確時間，如高壓氧、血液透析開始、結(jié)束時間等,,臨時的或特殊用藥使用要有具體時間，使用該藥物 的原因等，使用藥物后藥效的觀察應(yīng)寫明時間差，具體出現(xiàn)藥效時間,,,,17,,病情記錄處的填寫存在問題,字跡潦草,,未使用量化指標,,護理記錄過于簡單，千篇一律,,

9、生化檢查結(jié)果無記錄，特別是急診檢查的結(jié)果，需要立即處理的，入低鉀，應(yīng)注明2.9mmol/L，再寫臨時補鉀幾克。血氣分析寫直接的結(jié)果，如代謝性酸中毒。具體報告寫血氣報告處,18,,病情記錄處的填寫存在問題,首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主訴、癥狀、急癥室的處置、陽性的檢查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。如科后的處置情況,,病情記錄重點為疾病相關(guān)的專科護理內(nèi)容,,記錄缺乏連續(xù)性（漏尿）,,,19,,體溫單上潛在的法律問題,,時間記錄不準確：同一事件的發(fā)生時間在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、護理記錄單個不相同,,關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無記錄：血壓、出入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時間,,修改方式不

10、正確,,,20,,醫(yī)囑單上潛在的法律問題,,執(zhí)行時間不正確：護士執(zhí)行時間在醫(yī)生開出醫(yī)囑之前，或護士執(zhí)行時間與醫(yī)生開出的醫(yī)囑時間間隔過長,,執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非 搶救的情況下,,漏記現(xiàn)象：,,漏簽字、代簽字現(xiàn)象,21,,護理記錄中潛在的法律問題,,存在主觀判斷問題：生命體癥平穩(wěn)，一般狀況良好或術(shù)中出血與止血不當有關(guān),,記錄內(nèi)容與實際不相符,,記錄不及時：病情變化不及時記錄；搶救后為在規(guī)定時間內(nèi)完成護理記錄,,記錄不全面，重點不突出,,醫(yī)護記錄不相符：搶救后補記時間不統(tǒng)一等,,22,,護理記錄中潛在的法律問題,,護理措施后無評價,,字跡潦草、錯別字、涂改或修正多處，在法律上降低護理病理的可信度和真實性

11、,23,,防范對策,,加強學習，增強法律意識,,提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平,,指定細則,,加強醫(yī)護溝通，確保一致,,及時檢查，及時更改,,加強質(zhì)量控制,,,24,,新病人入院護理記錄范例,,患者因車禍致傷頭部伴意識不清3小時入院。患者今早上10時被汽車撞傷頭部等處，當即意識不清，120送本院急癥，頭顱CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇125靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插管后于13時以腦挫傷收入本科。入科時患者意識昏迷，呼吸淺弱，面色紫紺，查血氣分析示低氧血癥，予氣管插管接呼吸機。,25,,過程記錄示范例,,患者14：20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予加被保暖，測體溫35.9度，報告值班醫(yī)生，考慮輸液反應(yīng)，注意觀察，并予苯海拉明20mg肌注。向病人做好解釋工作，安撫病人….15：00測體溫39度，醫(yī)囑予安乃近0.5肌注?！?.,26,,謝謝觀賞,27,,