Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,營養(yǎng)支持,(一),腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,郭志偉,ICU,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,抗生素的發(fā)展,麻醉技術(shù)的進步,重癥監(jiān)護,器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery,。,2001,年，第,16,版,營養(yǎng)支持,內(nèi)容,營養(yǎng)相關(guān)知識,營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果,規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)相關(guān)知識,營養(yǎng)不良（,Malnutrition,）,營養(yǎng)過高,Overfeeding,每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的,1.5,倍,導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、,CO2,升高、產(chǎn)熱增加等,加重循環(huán)系統(tǒng)的負擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全,在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì),營養(yǎng)不良的診斷,營養(yǎng)不良的分類,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良,消瘦型營養(yǎng)不良,混合型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)風(fēng)險,評分,( NRS),NRS 2002,是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會,(ESPEN) 2002,年推薦的，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查,包括,4,個方面的評估內(nèi)容：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度,由,3,個部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡調(diào)整評分,(,如果患者的年齡,70,歲,加,1,分,),三部分評分之和為總評分,總評分為,07,分,如果,NRS 2002,的評分大于或等于,3,分,可以確定患者存在營養(yǎng)風(fēng)險,營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46% of general medicine patients,45% of patients with respiratory problems,27% of surgical patients,43% of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,中國老年外科病人,41.6%,中國大城市醫(yī)院調(diào)查,10-12%,（,20052007,年,15098,例）,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陳偉,.,外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定,.,營養(yǎng)學(xué)報, 1999, 21: 212-215. .,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,Nutritional State Assessment,國家,病人類型,營養(yǎng)不良的發(fā)生率,英國,普外科病人,24-40,美國,普外科病人,44,荷蘭,癌癥病人,40,荷蘭,普外科病人,50,丹麥,腹部外科病人,28,中國,老年外科病人,41.6,梗黃病人,40-60,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,于康，陳偉,.,外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定,.,營養(yǎng)學(xué)報, 1999, 21: 212-215,.,.,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69% Adequate Nutritional State,21% Moderately,Malnourished,10% Severely Malnourished,Detsky et al.,JPEN,1987,營養(yǎng)不良的后果,Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受損：,肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能,營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長,營養(yǎng)不良的后果,Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,營養(yǎng)不良,呼吸肌變薄,營養(yǎng)不良的后果,Effects of Malnutrition,心臟功能,正常,營養(yǎng)不良,心肌變薄,營養(yǎng)不良及其后果（外科）,體重下降,傷口愈合延遲,免疫功能下降,住院時間延長,治療費用增加,死亡率上升,營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科,),營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加,2-20,倍,足部截肢,無營養(yǎng)不良病人，,86%,傷口正常愈合,營養(yǎng)不良病人，只有,20%,正常愈合,Dickhaut SC et al.,Surg,Am,1984,Buzby et al.,Am J Surg,1980Hickman et al.,JPEN,1980Klidjian et al.,JPEN,1982,累積死亡率,住院月數(shù),Reprinted from:,American Journal of Medicine,(Cederholm T, Jägrén C, Hellström K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,%,死亡率,術(shù)前營養(yǎng)不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,營養(yǎng)狀態(tài),人數(shù),ICU,機械通氣,住院,死亡率,氣管切開,(,天,),(,天,),(,天,),(%),(%),正常,14,3,2,22,3124,0,0,輕微不良,13,910,810,3313,8,15,中等不良,23,2940,2840,7136,17,22,嚴(yán)重不良,18,4436,4137,8240,28,67,營養(yǎng)不良風(fēng)險,住院費用,每個病人花費,(,美元,),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al.,JPEN,1988,住院時間,營養(yǎng)不良增加住院時間和花費,重度,輕度,正常,營養(yǎng)狀態(tài),天數(shù),Robinson et al.,JPEN,1987,規(guī) 范 化 的 腸 外 營 養(yǎng) 支 持,The ”Kabi family”,On TPN since,1986,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1952,年法國的外科醫(yī)生,Robert Aubaniac,首先報告了經(jīng),鎖骨下靜脈上腔靜脈,內(nèi)置管進行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題,。,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1961,年瑞典的,Karolinska(,卡洛斯林卡,),醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的,Arvid wretlind,首先制造及安全地應(yīng)用靜脈,脂肪乳劑,于臨床,。,19671968,年，美國費城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的,Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars,與Jonathan Roads等完成了從動物到臨床的應(yīng)用研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,70,年代后期國內(nèi)開始報告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。,80,年代末到,90,年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，,“高營養(yǎng)”,一詞 不在被應(yīng)用，提出了,營養(yǎng)支持到,代謝支持以及代謝調(diào)理,等新的概念。,著名的,Dudrick,和,Wilmore,犬,口服營養(yǎng),Oral food,靜脈營養(yǎng),PN,Dudrick,Wilmore,Var & Rhoads.,Surg Forum. 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore,),營養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論,重度,營養(yǎng)不良患者,PN,可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；,輕度或沒有營養(yǎng)不良患者,PN,可能增加,感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（ 營養(yǎng)藥費、感染相關(guān)費用等）。,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.,Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.,Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K,et al,. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,Indications: Parenteral Nutrition,Non-functional gastrointestinal tract,（非功能性胃腸道）,Inability to use the gastrointestinal tract,（不能使用的胃腸道）,intestinal obstruction,（腸梗阻）,peritonitis,（腹膜炎）,intractable vomiting,（頑固性嘔吐）,severe diarrhea,（嚴(yán)重腹瀉）,high-output enterocutaneous fistula,（高輸出腸外樓）,short bowel syndrome,（短腸綜合征）,severe malabsorption.,（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）,Palliative use in terminal patients is controversial.,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002; 26 Suppl 1: 83SA,圍手術(shù)期,PN,推薦意見（自,CSPEN,）,1.,圍手術(shù)期患者按照,NRS2002,評分大于或等于,3,分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（,A,）；,2.,腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進行（,A,）；,推薦意見,3.,圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù),5-10,天無法經(jīng)口進食達到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（,A,）。,4.,中、重度營養(yǎng)不良患者，,術(shù)前,給予,7-10,天的營養(yǎng)支持； （,A,）,5.,術(shù)后,PN,支持,：,(1),術(shù)前接受,TPN,支持者；（,2,）顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（,3,）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計,1,周或,1,周以上不能正常進食者,(A,）,推薦意見,6.,圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：,谷氨酰胺（,A,）,；,7.,圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含,-3,脂肪酸的脂肪乳（,A,）；,推薦意見,8.,大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（,A,）；,9.,營養(yǎng)風(fēng)險評分,3-4,分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后,低氮低熱卡的腸外營養(yǎng),能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（,B,）。,腸外營養(yǎng)支持的要點,（根據(jù)指南而來）,1,.,營養(yǎng)風(fēng)險評估,3,的患者給予腸外營養(yǎng)；,2. “,全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；,不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；,3.,采用雙能源方式供能；,脂肪供熱以提供,30,50,的熱量為宜；,4. PICC,是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；,重癥病人營養(yǎng)支持的要點,嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持,危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始,危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥,1.,胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或,5,天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。,2.,不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。,3.,嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者,(,早起復(fù)蘇階段、嚴(yán)重高血糖尚未控制、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡，嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰合并氮質(zhì)血癥時,),腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥,Nutritional Requirements,營養(yǎng)素,碳水化合物,脂肪,氨基酸、蛋白質(zhì),水,電解質(zhì),微量元素,維生素,碳水化合物,是非蛋白質(zhì)熱量,(NPC),的主要部分,，,臨床常用的是葡萄糖,(4kcal/g),葡萄糖能夠在所有組織中代謝,，,提供所需要的能量,，,是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì),，,是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì),，,每日需要量,>100g,乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源,，,其代謝過程不需要胰島素的參與,，,但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸,，,輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥,脂肪,1g,脂肪相當(dāng)于,9,kcal,能量,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營養(yǎng)混合液（,TNA,）,應(yīng)在,24h,內(nèi)勻速輸注,，,如脂肪乳劑單瓶輸注時,，,輸注時間應(yīng),>12h,高甘油三酯血癥,> 45 mmol/L,停用,尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人,。,脂肪乳劑,長鏈脂肪酸（,LCT,）：,1620,碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。,創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。,中鏈脂肪酸（,MCT,）：,612,碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上,LCT/MCT,物理混合中,-,長鏈脂肪乳劑。,結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、,-3-,脂肪乳、含,vit-E,脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、,SMOF,。,氨基酸,機體的氨基酸可分為兩類：,必須氨基酸,(EAA),：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸,非必須氨基酸,(NEAA),：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等,*,臨床常用劑型中的,平衡型氨基酸溶液,，,不但含有各種,EAA,，,也含有各種,NEAA,，,且各種氨基酸間的比例適當(dāng),，,具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng),谷氨酰胺,是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。,正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。,魚油,(-3PUFA),下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫功能,影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定,對,ARDS,、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（,B,級）,電解質(zhì),鉀,鈉,氯,鈣,鎂,磷,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，,23,周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。,生物體內(nèi)的元素含量占體重,0.01%,以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響,RNA,，,DNA,，的合成，抗體的生成,腸外營養(yǎng),1,個月,以上的必須給予補充,營養(yǎng)液配方的確定,營養(yǎng)支持治療的原則,營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成,應(yīng)采用雙能源供給熱量，,3050%,的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給,熱,/,氮比應(yīng)在,100150kcal/1g,范圍內(nèi),應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個體化）,根據(jù)情況不同加入促進底物利用的胰島素、,rhGH,等,全合一營養(yǎng)液,(AIO),卡文,結(jié)構(gòu)圖,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,損傷并發(fā)癥,-,血氣胸及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。,感染并發(fā)癥,-,局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。,代謝并發(fā)癥,-,糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。,胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑,根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng),中心靜脈,和,外周靜脈輸入,。,中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（,CVC,）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（,PICC,）。,外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓,。,腸外營養(yǎng)（,Pareteral Nutrition, PN,）與中心靜脈導(dǎo)管,腸外營養(yǎng)（,Pareteral Nutrition, PN,）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；,PN,的治療時間一般在,7,天以上，或長期；,許多藥物的血管有刺激。,中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點,高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；,避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；,保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；,可非手術(shù)置管；,長時間留置；,部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；,減少護理工作；,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸；, 血腫：動脈和靜脈損傷；, 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；, 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；, 縱隔損傷：積液，血腫；, 空氣栓塞；, 位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；, 心率失常。,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,2.,導(dǎo)管感染并發(fā)癥：,1,3, 穿刺點局部感染，細菌沿導(dǎo)管入血；, 營養(yǎng)液污染；, 細菌易位。,3.,導(dǎo)管置留期并發(fā)癥；, 靜脈血栓（材料相關(guān)）；, 空氣栓塞。,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在,PUR,導(dǎo)管外表面,.,導(dǎo)管經(jīng)過,48,小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育,.,穿刺作時采用最大無菌屏障,穿刺操作時采用最大無菌屏障,PICC,PICC,PICC,的全稱：,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,Peripherally Inserted Central Catheter,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（,7,天至,1,年）,臨床應(yīng)用,20+,年,PICC,導(dǎo)管特點,導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。,是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射影像學(xué)確認導(dǎo)管及其尖端的位置。,導(dǎo)管總長度通常為,65,厘米，可根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進行裁減。,導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時既準(zhǔn)確又容易。,PICC,適應(yīng)癥,高滲藥液：如濃度,>10%,的葡萄糖、,TPN,刺激性或毒性藥物治療,長期靜脈輸液,外周靜脈限制,23 - 30,周的早產(chǎn)兒,(,極低體重兒,<1.5kg),家庭靜脈治療,PICC,優(yōu)點,避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適,保護外周靜脈,相對傳統(tǒng),CVC,，減少穿刺危險性,非手術(shù)置管,長時間留置,可由護士操作,PICC,與,CVC,的比較,PICC,外周穿刺,穿刺危險小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(<2%),留置時間長,(,數(shù)月至壹年,),長期靜脈輸液,CVC,頸內(nèi)、鎖骨下穿刺,盲穿,穿刺并發(fā)癥危險,軀干部位留置,感染率高,(>26%),短期留置,急重癥、大手術(shù)，短期留置,