單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),呼吸系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)治療,呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)常見(jiàn)病,呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的,1/4,，在城市的發(fā)病率占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下,。,肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢(shì),愛(ài)滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，尤卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，,SARS,疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。,空,氣,呼,吸,道,肺,泡,肺,毛,細(xì),血,管,肺,靜,脈,左,心,動(dòng),脈,肺,動(dòng),脈,右,心,靜,脈,毛,細(xì),血,管,組,織,細(xì),胞,呼吸過(guò)程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié),肺呼吸,肺換氣,外呼吸,氣體運(yùn)輸,內(nèi)呼吸,O,2,CO,2,O,2,CO,2,吸煙,是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。,外界,環(huán)境中的有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵,，包括各種微生物、異性蛋白過(guò)敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。,外源性致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎；,吸入,生產(chǎn)性粉塵,所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見(jiàn)；,吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等,刺激性氣體會(huì),發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。,多種慢性疾病,引起的肺部損害。如左心衰等。,呼吸系統(tǒng)疾病的病因,呼吸系統(tǒng)病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因和影響,能量蛋白質(zhì)攝入不足,能量需要增加,高,分解狀態(tài),胃腸功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)素丟失增加,呼吸短促、困難；膈肌下降腹內(nèi)壓升高；呼吸機(jī)患者,CO2,潴留、藥物、肺動(dòng)脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它,膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失,氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營(yíng)養(yǎng)不良者能量消耗更高。,氣管切開(kāi)、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等,其它因素,年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營(yíng)養(yǎng)素供給,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能,肺,功能結(jié)構(gòu)變化,通氣驅(qū)動(dòng)力,肺,防御功能,蛋白質(zhì)攝入不足,膈肌和肋間肌蛋白質(zhì)減少,收縮力下降,呼吸中樞對(duì)低氧的反應(yīng)性下降，影響代償通氣。,肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺力學(xué)結(jié)構(gòu)改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復(fù)功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。,其它因素,電解質(zhì)濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥,細(xì)胞和體液免疫功能下降,易感染,加重呼吸困難。,呼吸商,呼吸商,(,Respiratorg,Quotient,RQ),：,大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過(guò)程中，氧被消耗，并生成,C02,。,二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商,(RQ),。,由碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)生成的,RQ,分別為,1.0,，,0.7,和,0.8,。,在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產(chǎn)生的,C02,多于脂肪或蛋白所產(chǎn)生的,C02,，,脂肪代謝產(chǎn)生的,RQ,最低，通?；旌鲜澄锏?RQ,為,0.85,。,肺 炎,臨床癥狀,潛伏期,12,天。,發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀,飲食治療,高熱能：,20002400kcal,，,適當(dāng)限制脂肪，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天,5060g,為宜?？山o予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。,足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動(dòng)物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。,飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。,支氣管炎,由炎癥引起的呼吸道疾病,急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。,慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。,慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。,飲食營(yíng)養(yǎng)影響,蛋白質(zhì)：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會(huì)影響粘膜修復(fù)、體內(nèi)抗體和免疫細(xì)胞形成。,維生素：維生素,A,和,C,能增強(qiáng)支氣管粘膜上皮細(xì)胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動(dòng)。,吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關(guān)，每天吸煙,20,支的人罹患慢性支氣管炎的危險(xiǎn)性為不吸煙的,10,倍。,飲食治療,飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為,1.21.5g/kg,體重，以動(dòng)物蛋白和大豆蛋白為主。,適量限奶類制品：奶制品會(huì)使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣,1000mg,。,補(bǔ)充維生素：增強(qiáng)免疫功能，減輕感染癥狀，促進(jìn)粘膜修復(fù)。,增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天,2000ml,。,忌刺激性食物：過(guò)冷、過(guò)熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、,咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。,食譜在無(wú)渣半流飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免奶制品，注意鈣、維生素,A,和維生素,C,的補(bǔ)充，增加液體量供給。,慢性阻塞性肺疾病,COPD,慢性阻塞性肺疾病,(COPD,),慢性阻塞性肺疾?。?COPD,）,是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，,COPD,常見(jiàn)于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動(dòng)或和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。,當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，即診斷為,COPD,。,體重下降是,COPD,病人常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為,19,74,。尤其合并急性呼吸衰竭的,COPD,病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。,病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入減少并有無(wú)效的能量代謝。,脂肪組織與無(wú)脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的功能損害，表明,COPD,病人對(duì)于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良的,COPD,病人其肺炎，呼吸衰竭和,ARDS,的發(fā)生率增加。,病因有：,吸煙,；,環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學(xué)煙霧（,SO,2,、,NO,2,）,和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等,；,感染,：,反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因,；,蛋白酶,抗蛋白酶失衡：,a1-,抗胰蛋白酶缺乏,；,個(gè)體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)）,流行病學(xué)特點(diǎn)：,據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列,第四位,。在全球范圍內(nèi)，受,COPD,困擾的患者多達(dá),6,億，每年可導(dǎo)致,275,萬(wàn)人死亡。預(yù)計(jì)到,2020,年，慢阻肺所造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國(guó)，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第一位，其中,COPD,占,60,。我國(guó)每年,COPD,患者總?cè)藬?shù)可達(dá),2700,萬(wàn)。,COPD,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá),20,60,，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能量消耗越高，體重下降速度越快。,呼吸能量?jī)?chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。,COPD,患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，并且,COPD,患者營(yíng)養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。,感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。,COPD,患者在長(zhǎng)期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。,呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕癥狀，激素對(duì)蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。,胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏病。,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的原則,應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，測(cè)定多個(gè)參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并由此對(duì)其預(yù)后的高危因素做出判斷。,營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇：,呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無(wú)其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過(guò)口服或管飼方法以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),(1),口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；,(2),直接提供腸粘膜所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；,(3),在重癥,COPD,病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。,口服飲食量很難滿足其營(yíng)養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,當(dāng)胃腸功能障礙或無(wú)法接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。,急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合采用營(yíng)養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。,必要時(shí)可以通過(guò)靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程,2,周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。,COPD,與營(yíng)養(yǎng)供給,脂肪氧化的呼吸商,(RQ),較低,(,為,0.7,),，氧化后,CO2,產(chǎn)生量較少。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供,50,的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少,C02,的產(chǎn)生。,中等量營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，由于,C02,產(chǎn)生較少，對(duì)分鐘通氣量和,RQ,的影響也較小。,應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。,對(duì)急性呼衰和,COPD,病人采用高脂配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有助于降低,PaC02,、,氧耗量和,RQ,值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。,每日能量,BEE,活動(dòng)系數(shù),體溫系數(shù),應(yīng)激系數(shù),活動(dòng)系數(shù)：臥床,1.2,，下床輕度活動(dòng),1.25,，正常活動(dòng),1.3,。,體溫系數(shù)：,38,取,1.1,，,39,取,1.2,，,40,取,1.3,，,41,取,1.4,。,應(yīng)激系數(shù)：體溫正常,1.0,，發(fā)熱,1.3,。,能量需要也可以按,30,35kcal/kg,供給，脂肪比例可以大于,30,，最高可達(dá),40,，呼吸衰竭病人最高可達(dá),50,。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可按正常人,DRIs,供給。,COPD,與營(yíng)養(yǎng)供給,COPD,與營(yíng)養(yǎng)供給,慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天,1.0g/kg,左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加,20,50,。也可以根據(jù),24h,尿素氮的排出量來(lái)評(píng)價(jià)其分解代謝的情況及能量需要。過(guò)量蛋白質(zhì)可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過(guò)高。,糖類：不宜過(guò)快或過(guò)量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時(shí)、滲透性利尿、妨礙脂肪動(dòng)員、增加,CO2,產(chǎn)量。同時(shí)高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。,脂肪：減少高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。,適宜比例：糖：,45,50,，蛋白質(zhì),20,，脂肪,35,40,，,呼吸窘迫綜合癥,ARDS,呼吸窘迫綜合征,急性呼吸窘迫綜合癥,（,ARDS,）,是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高,肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。,常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，,花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮,(NO),在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。,ARDS,的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤(rùn)和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（,PaO2,FIO2,）,為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng),PaO2,FIO2200mmHg,則可診斷為,ARDS,。,臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，,x,線顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。血?dú)鈾z查，,PaO2(,動(dòng)脈血氧分壓,),低于,8.00kPa(60mmHg),，,PaC02,早期可因過(guò)度通氣而低于正常，,晚期肺功能進(jìn)一步損害時(shí)，高于,6.67kPa(50mmHg),。,本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。,營(yíng)養(yǎng)代謝變化,由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用導(dǎo)致高能量消耗，蛋白質(zhì)分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進(jìn)食困難，能量攝入不足，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。,蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對(duì)缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸衰竭。,碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營(yíng)養(yǎng)支持治療中