,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,姑息手術(shù)監(jiān)護策略,1,前 言,姑息手術(shù)指減輕癥狀而未對主要病生理進行糾正的手術(shù),病情復雜，手術(shù)指針難掌握,術(shù)后處理比根治術(shù)更復雜,需團隊合作、積累經(jīng)驗,2,手術(shù)分類,增加肺血流術(shù),體肺分流術(shù),右室流出道疏通術(shù),體靜脈肺動脈吻合術(shù),減少肺血流術(shù),肺動脈環(huán)扎術(shù),3,手術(shù)分類,增加體、肺循環(huán)血液混合術(shù),閉式房隔切開術(shù),導管球囊房隔擴大術(shù),姑息性,Mustard,或,Senning,術(shù),4,手術(shù)分類,復合性姑息術(shù),體肺分流肺動脈環(huán)扎術(shù),腔肺吻合術(shù),+,一側(cè)體肺分流術(shù),右室流出道疏通體肺分流術(shù),右室流出道疏通腔肺吻合術(shù),右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口術(shù),5,監(jiān)護目的,非常規(guī)循環(huán)時氧的最佳化傳遞,體肺血流之比（,QP/QS,）,混合靜脈氧飽和度,肺靜脈氧飽和度,血清乳酸變化率,6,功能性單心室病生理,7,QP/QS,8,一、體肺分流術(shù),（改良）,肺動脈閉鎖、右室發(fā)育不良,9,B-T,、中央分流術(shù),10,手術(shù)概況,目的：增加肺血流，改善低氧,促進肺血管發(fā)育,適應(yīng)證：肺血少、肺動脈發(fā)育不良,優(yōu)點：手術(shù)簡單，損傷小,不影響上肢血供,神經(jīng)損傷少,分流量控制，避免過度肺灌注,可用于新生兒、嬰兒,11,手術(shù)概況,缺點：,分流時間短,2/3,病兒二年后血供不足,脈壓差增寬,舒張期竊血，冠脈灌注波動,增加心臟容量負荷,有時肺血過多,12,監(jiān)護要點,人工管道通暢,聽診：,R/L,第二肋間連續(xù)雜音,監(jiān)測：血壓、動脈脈壓差增寬,SpO,2,75,85,心超：管道內(nèi)徑、血流速度,抗凝：肝素（,CBP,術(shù)后,4,6 h,）,血壓比同齡兒正常高,10,20mmHg,13,監(jiān)護要點,心功能評估,心率、心律、血壓、末梢灌注,SVC,采樣：,SvO,2,50,乳酸變化率：,2 ml/kg.h,無酸中毒,14,并發(fā)癥處理,心臟停搏,B-T,管道堵塞：開胸清除血栓,漸進性低氧,管道堵塞趨勢：,Dop,、,Adr,、較高血壓,必要時清除血栓,抗凝,:,肝素,10u,20u/kg.h,PVR,：,SpO,2,sABP,環(huán)縮過松,SpO,2,50%,乳酸變化率：,2 ml/kg.h,21,并發(fā)癥處理,心臟窘迫,環(huán)縮過緊 右心負荷 心臟腫脹,心室肥厚 心臟窘迫,處理,關(guān)胸延遲、限制液體、避免快速擴容,降低,PVR,、必要時松開環(huán)縮帶,22,并發(fā)癥處理,低氧血癥,SpO2 90%,環(huán)縮過松,肺血流過多,肺充血,心臟擴大,控制液體攝入、利尿、降低氧濃度（,20,30,）,必要時開胸加緊環(huán)縮帶,24,并發(fā)癥處理,心律失常,室上速、房室傳導阻滯,環(huán)縮過緊 心臟腫脹 冠狀動脈牽拉,傳導束血供,置房、室起搏導線，抗心律失常，,必要時松開環(huán)縮帶,25,三、體靜脈肺動脈吻合術(shù),增加肺血流改善缺氧,減輕單心室容量負荷,減少體循環(huán)心室作功,保護房室瓣,GLENN,術(shù),26,雙向腔肺,吻合術(shù),年齡,3,月,雙向腔肺吻合術(shù),27,手術(shù)概況,優(yōu)點：,改善低氧血癥時間長,增加肺血流的同時不增加心臟負擔,改善缺氧明顯,缺點：,心包粘連，二期手術(shù)困難,肺動脈靜脈瘺,肺動脈與下腔靜脈側(cè)枝循環(huán)形成,28,監(jiān)護要點,保持吻合口通暢,顏面浮腫、上半身腫脹、色差,CVP 15mmHg,，,TPG 50%,乳酸變化率：,20 mmHg,上半身腫脹、紫紺,少尿,吻合口狹窄,？,肺動脈扭曲,？,肺靜脈狹窄,？,PVR,增高,？,肺血管發(fā)育不良,？,胸腔積液,？,肺感染,？,肺不張,？,氣胸,？,膈肌麻痹,？,呼吸機應(yīng)用不當,？,藥物不當,？,胸片、,心超、心臟,CT,、必要心導管檢查,30,并發(fā)癥處理,盡早撤離呼吸機，降低胸內(nèi)壓,保持較高,PaCO2 40,45mmHg,選擇股靜脈輸液、輸血，減少,CVP,進液,抗凝：肝素,10 u/kg.h,減少凝血藥物、凝血制品,較早拔出,CVP,測壓管,31,并發(fā)癥處理,低氧血癥,SpO2 70,75,%,控制,PaCO2 45mmHg,增加腦血流而增,上腔靜脈血流量,CVP 20mmHg TPG 10mmHg,SpO2,進液量,降低氧濃度,SpO2 85,90,，,PaCO2 45,必要時手術(shù)根治或縮小補片、管道,37,并發(fā)癥處理,低氧血癥,RVOT,疏通不夠，補片、管道過小,末梢肺血管發(fā)育不良，肺感染、不張,胸腔積液、積氣，心包積液、壓塞,呼吸機應(yīng)用不當，低血球壓積,處理病因,38,并發(fā)癥處理,LCOS,右心發(fā)育、肺小血管發(fā)育不良,重度肺動脈瓣反流、充血性心衰,心律失常、心包壓塞,強心、利尿，擴血管,對因處理,必要時采用同種異體帶瓣管道,39,40,41,五、右室流出道疏通,B-T,42,43,44,45,46,謝謝！,47,