Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,第五章 人身意外傷害保險,教學目的和要求,：掌握人身意外傷害保險的概念、特征、種類、保險責任和給付情況。能夠運用所學處理意外險案例。,重點和難點,：保險責任認定和保險金給付。,教學方法,：講授加案例,起源于15世紀的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀40年代發(fā)明了火車之后。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務的擴大而擴大，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護等費用。,本章主要內容：,人身意外傷害保險的概述,人身意外傷害保險的保險責任,人身意外傷害保險的保險金給付,人身意外傷害保險產(chǎn)品介紹,第一節(jié) 人身意外傷害保險概述,一、人身意外傷害保險的含義,指被保險人在,保險有效期,間，因遭遇,意外事故,，致使其,身體,蒙受,傷害,而,殘疾或死亡,時，保險人依照合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種人身保險。,該概念囊括了以下4層內容：,1.,非本意的（意外的）,。,即不是被保險人愿意發(fā)生的。,但是正當防衛(wèi)、緊急避險、救死扶傷等,可預見、可在技術上避免的傷害,屬于意外傷害,。（道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）,（一）意外事故,即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體遭到嚴重創(chuàng)傷的事故。,保險實踐中，意外事故應該具備四個要素：,2.,外來的,。被保險人身體外部原因造成的事故。,如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒等,。,3.,突然的,。即意外傷害在極短時間內發(fā)生，來不及預防。,如落水、觸電、跌落等，而鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。,4、,非疾病的,。即,指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。,如骨質疏松導致的病理性骨折、游泳時在水里突發(fā)心臟病導致死亡等，不屬于意外傷害,（,二）身體,指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。,（三）傷害,外來事故的侵害,損失、損傷,人體完整性遭到破壞,器官組織生理機能遭受阻礙,or,致害物,侵害對象,侵害確實發(fā)生,侵害之間有因果關系,傷害,四個要素構成,按照傷害發(fā)生的原因分類：,職業(yè)上的意外傷害（工作中）,日常生活中的意外傷害（日常生活中）,交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時）,運動中的意外傷害（來自于體育活動中）,軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務時）,按照致害物分類：,器械傷害（勞動工具、汽車、生產(chǎn)資料等）,自然傷害（氣溫劇變、強光暴曬等自然環(huán)境或自然災害）,化學傷害（化工產(chǎn)品、化學藥品、化學武器等）,生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）,按照遭受傷害的載體分類：,身體傷害（保險中僅指身體傷害）,精神傷害,碰撞,（固定物體撞人、運動物體撞人、互撞）、,撞擊,（落下物體撞擊、飛來物體撞擊）、,墜落,（高處 平地、平地 井、坑洞）、,跌倒、,坍塌、,淹溺、,灼燙,(火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷、物理灼傷,)、,火災、,輻射、,爆炸、,中毒、,觸電、,接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、,掩埋、,傾覆等,意外事故圖片資料.doc,保險實踐中常見的傷害方式：,二、意外傷害風險的類型,（一）不可保意外傷害,（違反法律法規(guī)或社會公共利益的行為導致的意外傷害。）,（四）傷害的后果死亡或殘疾；,（實務中有將責任擴展到醫(yī)療費、誤工補償?shù)鹊那闆r）,（1）被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。,（2）被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當防衛(wèi)除外）,（3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害,（,如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑,）。,保險實務中，對不可保意外傷害都以責任免除的形式在條款中列明。,注,1、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害,（,登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等,）；,2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；,3、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。,保險實務中,，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責任，只有經(jīng)投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以剔除。,（三）一般可保意外傷害,（一般情況下都可以承保的意外傷害）,除（一）、（二）之外，由意外事故導致的被保險身體上的傷害。,（二）特約保意外傷害,經(jīng)過保險雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風險發(fā)生概率高于正常水平。,注,三、人身意外傷害保險的特征,通過與人壽保險、財產(chǎn)保險、人身傷害責任險的比較理解其特征,（一）與人壽保險的比較,相同點：,1、保險標的相同人的生命和身體,2、定額給付型保險,無超額、不足額，不適用損失補償、代位求償,3、均須指定受益人,不同點：,1、可保風險不同,2、費率確定不同,3、保險期限不同,4、未到期責任準備金的提存方式不同,（二）與財產(chǎn)保險的比較,不同點：,1、保險標的,2、保額確定,3、對受益人的指定,相同點：,1、保險事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。,2、都強調非故意行為導致保險事故的發(fā)生。,3、保險期限類似,4、保費繳納和確定上類似,5、財務處理上類似（,都提存保險保障基金、賠款準備,金和未到期責任準備金提存方式相同、資金運用類似）,（三）與人身傷害責任保險的比較,指承保被保險人造成他人人身傷害依法或合同應承擔民事?lián)p害賠償責任的保險。,二者主要區(qū)別如下：,1、合同主體不同,(傷害責任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。）,2、最終保障對象不同,（意外險被保險人；意外責任險受害人）,3、保險標的,（生命和身體；民事?lián)p害賠償責任）,4、保險責任,5、保險金額的確定不同（傷害責任險可以不規(guī)定保額）,6、賠償方式（定額給付；損失補償）,四、人身意外傷害保險的分類及主要品種,（有的單獨承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保）,（一）按承保風險分類,1、普通意外傷害保險,2、特約意外傷害保險（特定原因、特定時間、特定地點）,比如旅行傷害保險,（交通工具上的旅客意外傷害保險、旅游者人身傷害保險、住宿旅客人身意外傷害保險）、,職業(yè)傷害保險,等都是特定意外傷害保險 如,富邦人壽（臺灣）團體,職業(yè)傷害保險、,住院期間意外傷害保險,（三）按投保方式劃分,1、個人或普通意外傷害保險,2、團體意外傷害保險,（四）按投保動因分類,1、自愿意外傷害保險,2、強制意外傷害保險,（二）按保險責任分類,1、意外傷害死亡殘疾保險,2、意外傷害醫(yī)療保險（多為附加）,3、綜合意外傷害保險（如：合眾）,4、意外傷害誤工保險（多為附加）,以主險或附加險的形式存在。,第二節(jié) 人身意外傷害保險的保險責任,構成人身意外傷害保險保險責任的三個必要條件以及責任的認定。,一、構成人身意外傷害保險責任的必要條件,1、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害。,2、被保險人在責任期限內死亡或殘疾（,或支付醫(yī)療、誤工費用）,3、意外傷害是死亡或殘廢（,或支付醫(yī)療、誤工費用）,的近因,。,必須掌握的知識點,責任期限是指被保險人從意外傷害,發(fā)生之日起的一段時間（如90、180天）。,如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的，,即使已經(jīng)超過保險期限，保險人仍承擔保險責任。,在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢,。,死亡：生理死亡 和宣告死亡,（,即按照法律程序推定的死亡）,。,（,法律上設定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。,人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間（3、6個月等）。,殘廢：因意外事故導致的責任期限內仍未恢復的機體缺損或功能障礙,意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關系,：,（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）,（2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。,（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導致死、殘、,費用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產(chǎn)生的后果承擔保險責任。,二、人身意外傷害保險責任的確認,（1）確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實,（2）確認被保險人所受傷害是否源自意外,（3）意外傷害屬于保險責任,三、人身意外傷害保險特征的再認識,人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險雖然都包括有死亡保險金的給付責任，但各自具體的保險責任是有區(qū)別的,案例：,周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風險很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的綜合個人意外傷害保險，保額50000元，保險期限1年，由于所從事的是出租營運的職業(yè)，依據(jù)相關職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費280元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費。2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月10首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人就該保單向保險公司提出了索賠申請。保險公司該如何處理？,案例,王某，男，40歲，2005年2月通過某保險公司業(yè)務員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費100元。2005年5月30日王某的家人向保險公司報案，稱王某在5月28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進行逐一詢問，從王某的家人講述中確實是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調查人員對“120”當時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經(jīng)停止跳動，進行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當時沒有看到患者王某身上有外傷。保險公司調查人員在醫(yī)院對王某是否就診進行了調查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。你認為該如何處理？,第三節(jié) 人身意外傷害保險的保險金給付,一、死亡保險金給付。,（一）死亡保險責任的構成。,1、醫(yī)學意義上的生理死亡；,2、推定死亡。,（二）死亡保險金的給付,保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務,二、殘疾保險金給付,（一）殘疾保險金給付的影響因素包括,殘疾程度和保險金額,按照保監(jiān)會的,人身保險殘疾程度與保險金給付比例表,該表將人身保險殘疾分為7個等級、34個項目。,殘疾程度的確定最為關鍵，也最復雜,。,（二）確定殘疾程度應注意的問題,1、殘疾程度的評定時機。,組織器官缺損等明顯無法復原，馬上認定；,180內治療達到臨床醫(yī)學所承認的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)后認定；,180日治療未終結，則推定當時的殘疾情況。,2、殘疾程度的分項評定原則。,同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應先對單項殘疾程度進行鑒定；保險人給付各項殘疾保險金之和，但保險金給付總額不得超過約定保險金額的100%。,但是若不同身體殘疾項目屬于同一器官時，則只給付嚴重項目的殘疾保險金。,3、殘疾程度的類推。,表中未作規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的項目評定殘疾等級,4、高等級殘疾覆蓋低等級殘疾。,注：永久性殘缺或喪失機能,（三）殘疾保險金給付,殘疾保險金=保險金額殘疾程度對應的給付比例。,=保險金額累計給付比例。,還應注意：,1、一次傷害，多次致殘,2、多次傷殘,3、先殘后死。,4