第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,第十二章 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),,,第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,第一節(jié),循證醫(yī)學(xué),一、,循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,,二、,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,,,返回章目錄,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案,,循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)差異,,,,循證醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),證據(jù)來源,臨床試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室研究,收集證據(jù),系統(tǒng)全面,不系統(tǒng)、不全面,評價證據(jù),重視,不重視,判效指標(biāo),終點(diǎn)指標(biāo),中間指標(biāo),治療依據(jù),最佳臨床研究證據(jù),基礎(chǔ)研究,醫(yī)療模式,患者為中心,疾病,/,醫(yī)生為中心,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,循證醫(yī)學(xué)三大要素,,（,1,）臨床經(jīng)驗(yàn),：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力,,（,2,）臨床研究證據(jù),：大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評、薈萃分析,,（,3,）患者訴求：,患者對疾病的擔(dān)心程度、對治療方法的期望程度,EBM,與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系模式圖,臨床研究證據(jù)的分類和分級,,臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占據(jù)著核,,,心位置,,通過循證醫(yī)學(xué)方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運(yùn)用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)上的差異，并更好迎合患者的不同訴求,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,1.,臨床研究證據(jù)的分類,,（,1,）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析后得出的結(jié)論,,（,2,）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格評價、整合處理后得出的綜合結(jié)論,,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,2.,臨床證據(jù)的分級 老,5,級分級法,,Ⅰ,級證據(jù)：基于,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),,Ⅱ,級證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的證據(jù),,Ⅲ,級證據(jù)：設(shè)計(jì)良好的觀察性研究,,Ⅳ,級證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、動物研究或人體生理學(xué)研究,,Ⅴ,級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究，是最低級別證據(jù),,,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,新,9,級分級法,,1,級是基于,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),,2,級是隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn),,3,級是隊(duì)列研究,,4,級是病例對照研究,,5,級是病例系列報告,,6,級是個案報告,,7,級是專家的觀點(diǎn)、評述、意見,,8,級是動物實(shí)驗(yàn),,9,級是體外,/,試管內(nèi)研究,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,3.,最佳的研究證據(jù),,,指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。在證據(jù)分級中處于,Ⅰ,級（或,1,級）的系統(tǒng)評價或,meta,分析是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù),一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,,,,EBM,證據(jù)信度“金字塔”,,返回節(jié)目錄,四個步驟,,第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題,,第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù),,第三步：對證據(jù)的真實(shí)性和重要性進(jìn)行評價,,第四步：應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,1.,發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題,，基本技能之一,,醫(yī)生在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，善于思考,,臨床問題可從以下四個方面來提出：,,（,1,）病因問題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強(qiáng)度,,（,2,）診斷問題 一是如何基于診斷試驗(yàn)的特異性、敏感性、可接受性費(fèi)用和安全性來選擇診斷試驗(yàn),,二是如何解釋診斷試驗(yàn)的結(jié)果,,（,3,）治療問題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法,,（,4,）預(yù)防和預(yù)后問題，如何估計(jì)患者的生存期,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,2.,檢索證據(jù),,明確臨床問題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，,,要想尋找一個好的臨床診斷試驗(yàn)，應(yīng)該檢索最高級別的系統(tǒng)評價或,meta,分析，若缺乏這類研究，向下尋找,RCT,,系統(tǒng)評價證據(jù)檢索,Cochrane,圖書館、,Clinical Evidence,等，檢索,RCT,證據(jù)可選擇,Pubmed,、,Embase,和,CENTRAL,等,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,3.,評價證據(jù),原則包括三方面：,,（,1,）證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性：評價主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無偏倚，資料收集是否真實(shí)，統(tǒng)計(jì)分析是否正確,,（,2,）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標(biāo)加以考核，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)才具有臨床意義；,,（,3,）臨床適用性。這是一個證據(jù)在臨床應(yīng)用中的問題,,一個真實(shí)且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征,,還要考慮患者經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險范圍以醫(yī)生技能水平,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟,4.,應(yīng)用最佳證據(jù),在評價證據(jù)中的臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)的一個方面,,臨床實(shí)踐還受到社會經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約,,在臨床決策中需要對這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案,,返回章目錄,第二節(jié) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,,一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué),“,以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ),”,的原則,,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和項(xiàng)目評價,,用當(dāng)前最好檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價,,任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù),,一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念,,實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個基本條件：,,1.,具有較扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能,,2.,具有一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診斷試驗(yàn)和病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)、衡量和評價的知識等,,3.,具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當(dāng)前最佳的相關(guān)研究成果,,返回節(jié)目錄,1,．評價診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能,,為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗(yàn)工作的終極目標(biāo),,對一個檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在應(yīng)用于臨床診斷時必須對其臨床應(yīng)用價值進(jìn)行評價。,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,1,．評價診斷項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能,,這主要涉及如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法評估診斷試驗(yàn)的臨床價值,,一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗(yàn)項(xiàng)目得以運(yùn)用,,同時剔除一些不適當(dāng)?shù)呐f項(xiàng)目，提高醫(yī)療資源的使用效率,二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,2,．,評價,診,斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量,,,主要從研究設(shè)計(jì)、方法的精確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評價,,3,．,按照循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,,科學(xué)地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評估他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南,,返回節(jié)目錄,1,．基本過程,,(1),提出問題,,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn),,(3),嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論,,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,1,．基本過程,,(1),提出問題：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評價有效性，確定需解決問題,,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn)：根據(jù)提出的問題，確定“關(guān)鍵詞” 應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),,(3),嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、可靠牲、臨床價值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出具體的評價,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2,．系統(tǒng)評價,(systematic review,，,SR),,,系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法,,其過程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果,,對所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評價、綜合分析，得出可靠的結(jié)論,,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),又稱為匯總分析,,薈萃分析是系統(tǒng)評價的一種,,是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計(jì)分析的方法,,分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將多個研究假說、研究方法相同的原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提高結(jié)果的精度，檢出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說服力,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),,Cochrane,系統(tǒng)評價,(Cochrane systematic review,，,CSR,）,,Cochrance,協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報告,,進(jìn)行系統(tǒng)評價，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果,,由,Cochrance,系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫,,通過,CD,光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,(1),確定金標(biāo)準(zhǔn),,(2),選擇研究對象,,(3),盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果,,(4),樣本量的估算,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用新近的最佳證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù),,為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計(jì)外，,,需應(yīng)用正確的分析和評價的方法及其評價的標(biāo)準(zhǔn),,對醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)或成果進(jìn)行嚴(yán)格的評價,,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,研究、評價診斷性檢驗(yàn)的臨床診斷價值，最基本的方法是確定金標(biāo)準(zhǔn),,,盲法比較,,(1),確定金標(biāo)準(zhǔn)：診斷性檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷,,應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分,“,有病,”,或,“,無病,”,,通常的金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長期隨訪結(jié)果,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,(2),選擇研究對象：對象包括,2,組,,一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診,“,有病,”,的病例組,,另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為,“,無病,”,的對照組,,病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價值,,對照組選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病其他病例,,特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價值,,正常人一般不宜納入對照組,,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,(3),盲法比較診斷性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果：,,要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為,“,有病,”,還是,“,無病,”,，以免疑診偏倚,,新的診斷性檢驗(yàn)。對疾病的診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對比，并且列出四格表，以便進(jìn)一步評估,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,3,．證據(jù)質(zhì)量的評價,,(4),樣本量的估算：,,新的診斷性檢驗(yàn)是否具有臨床意義,,必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對比,,每個診斷性檢驗(yàn)的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標(biāo),,按照估計(jì)總體率的樣本含量估算方法,,分別計(jì)算“有病”組樣本含量和“無病組”的樣本含量,,,4,．衛(wèi)生技術(shù)評估,,（,1,）技術(shù)性能和方法性能,,（,2,）診斷性能,,（,3,）臨床效應(yīng),,（,4,）經(jīng)濟(jì)效益,三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法,,返回節(jié)目錄,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-,二聚體,(d-dimer,D-D),是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標(biāo)志物。,,血漿,D,二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗(yàn),,血液中,D-D,濃度的增高,,,反映了纖溶系統(tǒng)的活性,,,而且揭示了凝血過程的先期發(fā)生,,血液,D-D,水平異常增高,,,提示凝血纖溶活性異常,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,測定血液中的,D-D,,用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷,,用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成,(DVT),,肺栓塞,(PE),排除性診斷,,,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-,二聚體,,遵循循證醫(yī)學(xué),“,以當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ),”,的原則，,,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評價,,,為臨床提供有效檢驗(yàn)的證據(jù),,,在門診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,,D-D,測定是一項(xiàng)有用的篩檢試驗(yàn),第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,D-D,臨床循證實(shí)施步驟與,EBM,的基本步驟一致,,最佳的研究證據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)或薈萃分析結(jié)果,,實(shí)施步驟一般分為,5,步,:,,①,明確提出臨床要解決的實(shí)驗(yàn)診斷問題,,②,收集與問題相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)診斷相關(guān)的文獻(xiàn),,③,評價證據(jù)的有效性和有用性,,④,應(yīng)用新證據(jù)對患者實(shí)施診治決策,,⑤,對新的臨床實(shí)踐活動作出新的研究評價,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,1.,問題提出的臨床背景,,,快速測定,D-D,方法廣泛應(yīng)用門、急診實(shí)驗(yàn)診斷,,目前靜脈血栓癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是血管造影等影象檢查,,D-D,檢測與之相比,,,其準(zhǔn)確性和實(shí)用性需采用循證醫(yī)學(xué)的基本思維方法來研究證實(shí),,據(jù)此提出的臨床問題是,: D-D,測定結(jié)果為陰性,,,能否排除臨床上疑為靜脈血栓栓塞,(VTE,,如,DVT,或,PE),的患者,?,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,2.,收集,D-D,臨床應(yīng)用研究的文獻(xiàn),,首先要收集關(guān)于,D-D,臨床應(yīng)用研究的最新文獻(xiàn),,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源主要有以下兩大類,,一是原始研究證據(jù),:,二是二次研究證據(jù),,遵循,EMB,原則獲得的二次研究證據(jù),,,已成為更,,科學(xué)的文獻(xiàn),,,研究結(jié)果更可靠,,,更易于臨床應(yīng)用,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,3.,評價證據(jù)的有效性和有用性,,評價證據(jù)的有效性,:,即評價證據(jù)是否可靠,,特別要注意證據(jù)有無偏倚,,首先要檢查文獻(xiàn)中應(yīng)用,“,金標(biāo)準(zhǔn),”,試驗(yàn)作參考方法,,是否提供了診斷試驗(yàn)的性能指標(biāo),,,包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然比等,,靈敏度和特異度是獨(dú)立的指標(biāo),,,是最基本要素,,,其他診斷性能指標(biāo)均由這,2,個指標(biāo)導(dǎo)出,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,4. Aschwanden,等對此問題的研究,,（,1,）研究目的：,D-D,測定陰性,,,能否獨(dú)立地或結(jié)合臨床評估排除,DVT?,,（,2,）研究方法：,Aschwanden,等從,360,例疑有,DVT,的患者中選擇符合研究的對象,343,例,,,將,D-D,測定結(jié)果與雙重超聲掃描檢查結(jié)果進(jìn)行盲法比較和評估,,（,3,）研究結(jié)果：,343,例可疑,DVT,的患者,,D-D,檢測近端,DVT,的靈敏度為,89%,,全部,DVT,為,87%,,（,4,）研究結(jié)論：根據(jù),D-D,測定的陰性結(jié)果,,,結(jié)合臨床資料,,,可有效地排除患者的,DVT,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,5,．,Lennox,等對此問題的研究,,（,1,）研究目的：,D-D,能否單獨(dú)或結(jié)合臨床檢查結(jié)果,,,排除癥狀性患者近端或腓腸,DVT?,,（,2,）研究方法：可疑有,DVT,的門診和住院患者近端腓腸,DVT,血,D-D,測定,,,臨床評估和,DUS,盲法比較,,（,3,）研究結(jié)果：患者中,,DVT,低危的占,44%,,近端,DVT,為,14%,,腓腸,DVT,為,9%,。,D-D,檢測近端,DVT,靈敏度為,100%,,檢測全部,DVT,的靈敏度為,91%,。,,（,4,）研究結(jié)論：,D-D,測定的陰性結(jié)果,,,結(jié)合臨床資料,,,可有效地排除伴有體征的,DVT,患者,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,6.,對上述二項(xiàng)研究的評論,,對疑有,DVT,首次發(fā)作的患者，常用,DUS,掃描術(shù)，如結(jié)果異常，確診,DVT,；如掃描正常，患者在,7,天內(nèi)須再復(fù)查,DUS,，以排除遠(yuǎn)端腓靜脈,DVT,,如果,D-D,測定陰性，,DUS,檢查無異常,,,不必進(jìn)行,DUS,復(fù)查,,50%,被懷疑為,DVT,的患者,,,存在省卻,DUS,檢查費(fèi)用,,醫(yī)院在周末或晚間,,,一般不開設(shè),DUS,檢查的服務(wù),,,結(jié)果導(dǎo)致那些被疑為,DVT,的患者接受本不應(yīng)有的抗凝治療,,D-D,試驗(yàn)用全血進(jìn)行測定,,5,分鐘快速出結(jié)果。陰性結(jié)果可排除,DVT,,但陽性結(jié)果并非,DVT,特異,,,臨床其他病因如軟組織損傷、感染、惡性腫瘤、血腫或妊娠等可使,D-D,測定陽性,第三節(jié),循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)例,本研究為隨機(jī)盲法對照研究,,,同時將住院和門診患者一起進(jìn)行試驗(yàn),,,提高了研究結(jié)果的可推廣性,,D-D,陰性結(jié)果結(jié)合臨床,,,則可有效排除近端,99%,的,DVT,。而單一,D-D,測定結(jié)果不足以排除可疑的,DVT,,D-D,檢測可能出現(xiàn)假陰性。,,在評估可疑,DVT,患者時,,,要結(jié)合病史和臨床檢查綜合分析,,以上研究結(jié)果能否足以改變現(xiàn)行的臨床診斷,DVT,的實(shí)踐,?,,,回答是,:,還不能。還需作前瞻性研究,,以確證上述研究方法的安全性,本章小結(jié),,循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)師根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識技能，應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)對患者的診治做出決策,,循證醫(yī)學(xué)包括臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床研究證據(jù)、患者訴求三大核心,,臨床研究證據(jù)分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù),,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題、檢索相關(guān)研究證據(jù)、證據(jù)真實(shí)性和重要性的評價、應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐四個步驟,,將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,返回章目錄,謝謝！,返回總目錄,