單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),強(qiáng)化醫(yī)師藥師護(hù)士協(xié)作共同應(yīng)對(duì)藥物糾紛,論題,藥物糾紛概述,事故發(fā)生機(jī)制與多環(huán)節(jié)共謀學(xué)說,藥物糾紛的種類及關(guān)系人員,醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系,藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防,藥物損害及藥物糾紛的應(yīng)對(duì),藥物糾紛概述,藥物糾紛的概念,藥物糾紛、藥患糾紛、藥事糾紛、要害糾紛,患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療服務(wù)過程中因藥物引發(fā)的糾紛。,它涉及多方面人員，包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人以及藥品等諸多因素，原因復(fù)雜。,陰差陽錯(cuò)的用藥案例,1998,年，正上大二的牛宇輝因患肺炎住進(jìn)了校醫(yī)院，在接受了,5,天的青霉素靜脈滴注后，他出現(xiàn)了藥物過敏。牛進(jìn)長(zhǎng)說，校醫(yī)院主治醫(yī)師隨后決定對(duì)牛宇輝改用環(huán)丙沙星滴注，這一次用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá),14,天。出院后，牛宇輝出現(xiàn)精神不良反應(yīng)，做出走失、跳樓等異常舉動(dòng)，不得不為此休學(xué)住院治療，,2002,年底，他被安定醫(yī)院確診為重性精神病。,2002,年,8,月初牛進(jìn)長(zhǎng)父子將北航告到海淀法院索賠,199,萬余元。,2003,年,11,月,3,日北京市海淀法院一審判牛宇輝敗訴。,2004,年,11,月,30,日北京市一中院在開庭審理后，維持了海淀法院的原判。牛進(jìn)長(zhǎng)不服，抗訴的同時(shí)再次提出申訴。,2005,年,4,月,25,日北京市一中院審判監(jiān)督庭作出決定，依法由該院另一撥法官對(duì)此案進(jìn)行再審。,2006,年,4,月,21,日再審結(jié)果公布，北京市一中院法官撤銷了一審和原二審判決。,不同年代的藥典分別記錄了環(huán)丙沙星的不良反應(yīng)，偶可導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神異常、煩躁不安、意識(shí)混亂等。,在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的,2005,年第,5,期,藥品不良反應(yīng)信息通報(bào),中記載，截至,2003,年第一季度，在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)環(huán)丙沙星注射液的不良反應(yīng)病例報(bào)告共,780,例，其中有神經(jīng)、精神異常,11,例，包括躁狂,1,例、焦慮,3,例、癲癇發(fā)作,2,例等。一種名為特美力的環(huán)丙沙星類藥品使用說明書提到，此藥可能引起中樞系統(tǒng)反應(yīng)不良。,北航敗訴的另一個(gè)原因是他們向海淀醫(yī)學(xué)會(huì)提供了不真實(shí)的病例。依據(jù)這份不真實(shí)的病例，海淀醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定得出，牛宇輝患精神分裂癥與校醫(yī)院使用環(huán)丙沙星不存在因果關(guān)系。,法院審理認(rèn)為，涉及本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)環(huán)丙沙星類藥物使用的醫(yī)囑中，醫(yī)生的簽名均非醫(yī)生本人所簽（這一點(diǎn)北航已經(jīng)承認(rèn)），這違反了病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。海淀醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)不真實(shí)病歷作出的鑒定結(jié)論，法院也就不予采信。,由于病歷的原因，醫(yī)院無法舉證證明自己醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)及沒有因果關(guān)系。,藥物糾紛的種類,藥物糾紛種類,醫(yī)師,藥師,護(hù)士,其他,藥品質(zhì)量,藥品價(jià)格,醫(yī)生用藥錯(cuò)誤,藥師發(fā)藥交代不清,藥師發(fā)錯(cuò)藥品,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤,醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理,患者無理要求,事故發(fā)生機(jī)制與多環(huán)節(jié)共謀學(xué)說,環(huán)節(jié),1,環(huán)節(jié),2,環(huán)節(jié),3,環(huán)節(jié),4,不良,結(jié)果,每一個(gè)環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了問題，最重導(dǎo)致不了后果的發(fā)生,如果有其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)能夠正常運(yùn)行，必然能夠,阻止不良后果的發(fā)生,臨床治療用藥環(huán)節(jié)示意圖,醫(yī)師,處方,藥師,發(fā)藥,護(hù)士,用藥,用藥錯(cuò)誤,造成患者,損害,護(hù)士,取藥,醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系,處方管理辦法,強(qiáng)化了醫(yī)師的處方責(zé)任,強(qiáng)化了藥師審核處方的義務(wù),護(hù)士條例,第,17,條第,2,款規(guī)定了問題醫(yī)囑報(bào)告義務(wù)（,鏈接,）,臨床藥物使用過程中的責(zé)任追究,醫(yī)師,/,藥師,/,護(hù)士,護(hù)士條例,第,17,條第,2,款,護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系,醫(yī)師藥師護(hù)士之間的關(guān)系,兩種錯(cuò)誤做法,聽之任之，各行其是,藥師監(jiān)督醫(yī)師,藥師對(duì)醫(yī)師行使處罰措施,對(duì)舉報(bào)錯(cuò)誤處方的藥師予以獎(jiǎng)勵(lì),醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用上是一種相互協(xié)作的協(xié)作關(guān)系,藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防（,1,）,在藥物使用風(fēng)險(xiǎn)向患方告知上的協(xié)作,哪些藥物需要告知？需要告知哪些風(fēng)險(xiǎn)？,多層次告知,藥物使用方法錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)提示,藥物配伍錯(cuò)誤處方修改建議機(jī)制,建立醫(yī)患藥物使用風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)誤溝通機(jī)制,相同錯(cuò)誤不得重復(fù)的原則,罰,藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防（,2,）,處方規(guī)范書寫的要求,藥師和護(hù)士要嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度,展望,藥物風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)化管理，有利于提高藥物風(fēng)險(xiǎn)警示能力,藥物損害及藥物糾紛的應(yīng)對(duì),發(fā)生了藥物損害及藥物糾紛后，應(yīng)當(dāng),盡快上報(bào)有關(guān)管理部門,妥善保存藥品檢驗(yàn)合格證、藥品購銷憑證等能夠證明藥品來源及品質(zhì)的證據(jù),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡快書寫相關(guān)病歷內(nèi)容,患方提出要求的，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)盡快封存可疑醫(yī)療物品（,鏈接,）,患方?jīng)]有提出要求的，也應(yīng)當(dāng)將可疑醫(yī)療物品保存一定時(shí)間,處方審核,+,修改建議成功案例,案例,1,某醫(yī)師對(duì)一胃潰瘍出血的患者處方,5%,葡萄糖注射液（,GS,）,500ml,止血芳酸,0.6g,奧美拉唑,40mg,靜滴,分析,奧美拉唑性質(zhì)不穩(wěn)定，在,pH,為,2,的酸性環(huán)境中，生成棕紅色沉淀。,5%GS,的,pH,值為,3.2,5.5,，止血芳酸的,pH,為,3.2,4.0,，均為酸性藥物，當(dāng)奧美拉唑加入,5,GS,后，就逐漸變?yōu)樽丶t色。故奧美拉唑應(yīng)加入,0.9,氯化鈉注射液，靜滴，或者緩慢靜推。,曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn),某醫(yī)院在診治一名胃潰瘍的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，兩種藥物混合在一起，輸液瓶中的液體發(fā)生棕紅色，并有沉淀出現(xiàn)，家屬叫來護(hù)士，停止輸液。由于病人病情危重，次日不治身亡。家屬以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由提起訴訟。,經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方,奧美拉唑,40mg,，緩慢靜推；,5,GS 500ml+,止血芳酸,0.6g,，靜滴,處方審核,+,修改建議成功案例,案例,2,某醫(yī)師對(duì)一病毒性感染疾病的患者處方,5%GS 500m1+,阿昔洛韋,0.5g,，靜滴,分析,阿昔洛韋加入含葡萄糖溶液顏色會(huì)變黃，且隨葡萄糖濃度升高黃色加深。除,0.9%,氯化鈉注射液外，,10%GS,、,5%GS,、,5%GNS3,種輸液，當(dāng)加入阿昔洛韋時(shí)含量己下降超過,10%,，且微粒也隨之增加，因而阿昔洛韋宜用生理鹽水或注射用水溶解。,曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn),某醫(yī)院在治療一名丙型肝炎的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，輸液瓶中的液體變成黃色。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后停止輸液。家屬以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由要求醫(yī)院給予精神損害賠償，多次到醫(yī)院糾纏、鬧事。,經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方,0.9%,氯化鈉注射液,250m1,阿昔洛韋,0.5g,靜滴,處方審核,+,修改建議成功案例,案例,3,某醫(yī)師對(duì)一嚴(yán)重感染的患者處方,5%GS 500ml,林可霉素,1.8g,靜滴,5%GS 250ml,阿米卡星,0.4g,靜滴,分析,阿米卡星和林可霉素（潔霉素）或克林霉素（氯潔霉素）配伍使用或先后分開使用，均可發(fā)生嚴(yán)重毒性作用。氨基糖苷類抗生素和林可霉素有共同的副作用點(diǎn)，即對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。目前，林可霉素引起神經(jīng)肌肉麻痹的機(jī)理尚不清楚，氨基糖苷類是競(jìng)爭(zhēng)抑制鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，阿米卡星和林可霉素的增毒機(jī)理是否為兩藥阻滯作用疊加，還是其它更重要因素引起增毒，尚待探討。,曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn),某醫(yī)院在診治一名患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。治療當(dāng)時(shí)沒有發(fā)生任何的不當(dāng)，家屬亦未提出異議。后因病人病情危重，最終不治身亡?；颊咚劳龊?，家屬復(fù)印醫(yī)院病歷找醫(yī)師咨詢，醫(yī)師指出醫(yī)院用藥存在配伍禁忌，家屬遂以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由提起訴訟。,該案經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，因難以完全排除醫(yī)院違反藥物配伍禁忌與患者死亡之間的關(guān)系，定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。,經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方,5%GS 500ml,磷霉素鈉,8g,靜滴,5%GS 250m1,阿米卡星,0.4g,靜滴,處方有疑問時(shí)藥師該如何與醫(yī)師溝通,藥品說明書注明禁用，醫(yī)師堅(jiān)持使用，藥師該怎么辦？,先不急于告訴病人及其家屬，以免影響病人對(duì)醫(yī)師的信任，影響藥物治療效果。藥師可單獨(dú)與醫(yī)師聯(lián)系，力爭(zhēng)說服醫(yī)師修改用藥處方。在與醫(yī)師溝通時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：,.,醫(yī)師可能會(huì)說出很多種可以使用這種藥物的理由，還會(huì)拿出藥物手冊(cè)、教科書等作為用藥依據(jù)；也可能會(huì)說目前藥品說明書存在混亂、錯(cuò)誤現(xiàn)象等。此時(shí)藥師必須給醫(yī)師指出，,藥品說明書是通過國(guó)家有關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)，具有法律效力的,，只要不與,藥典,以及藥典配套的,用藥指南,相矛盾，就必須依照?qǐng)?zhí)行。其法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的藥物手冊(cè)和教課書。而藥物手冊(cè)或教課書不具法律效力，只能作為用藥參考。,.,盡管藥品說明書上可能存在不完善的地方，但只要不是明顯錯(cuò)誤或經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)部門公布某某藥品說明書有誤，都必須參照?qǐng)?zhí)行,。就像目前我國(guó)有關(guān)法律一樣，盡管它存在不完善的地方，但在國(guó)家公布新的法律之前，必須依照現(xiàn)行法律執(zhí)行。,.,向醫(yī)師講明，,由于藥品說明書上明確注明“禁用”，這時(shí)如果再堅(jiān)持讓病人使用，勢(shì)必會(huì)給病人增加心理負(fù)擔(dān),，進(jìn)而影響治療效果。,.,近年來，各地醫(yī)療糾紛不斷，這其中不乏存在有些患者無理取鬧現(xiàn)象和有意訛詐醫(yī)院。,如果病人用藥后出現(xiàn)病情惡化，也許不是所用藥物引起，但病人指出“醫(yī)師給他使用了禁用藥物”造成不良后果，,這時(shí)處理起來醫(yī)師會(huì)非常被動(dòng)。退一步說，醫(yī)師如果嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，即便是引起了某種不良后果，藥廠應(yīng)對(duì)此負(fù)主要責(zé)任。,.,當(dāng)前藥物市場(chǎng)繁榮，可以說各類藥物應(yīng)有盡有，,幾乎任何一種藥物都可以找到替代藥品,。在有多種替代品可供選用的情況下，醫(yī)師要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，何必非去面對(duì)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)？,通過上述努力，大部分醫(yī)師都會(huì)主動(dòng)更改處方。但仍有個(gè)別醫(yī)師堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，并愿意重新簽字以示負(fù)責(zé)，這時(shí)藥師確實(shí)很為難。如果藥師再堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，堅(jiān)決拒絕調(diào)配，勢(shì)必要影響病人的治療，同時(shí)也讓病人感到無所適從。此時(shí)我們可向病人講清楚利害關(guān)系，說明藥物的使用禁忌和注意事項(xiàng)（這也是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的范疇）。病人了解情況后多會(huì)再去找醫(yī)師商量以求更改處方，通常情況下醫(yī)師會(huì)改變態(tài)度，以求醫(yī)、藥、患三者意見統(tǒng)一。,具體藥物糾紛分析,處方字跡潦草,藥師言語不當(dāng),偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動(dòng),處方字跡潦草的案例,某醫(yī)師給一兒童患者開具處方：,藥師為小兒患者配發(fā),25 mg/,片的非那根片時(shí)，藥師在藥袋上注明睡覺前服,1/2,片，患者認(rèn)為每天服,2,片，患者服藥后有明顯的不適，投訴藥劑科。,25 mg/,片的非那根片，睡覺前服,1/2,片,偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動(dòng)的案例,某,3,月齡嬰兒，腹瀉,3,天就診，醫(yī)院診斷為：小兒腸炎。,Rx:,止瀉寧片,2.5mg6,，,1/4,片,Tid,藥房誤將止瀉寧發(fā)為,1,片，每日,3,次口服，共服,5,片后，于第,3,天發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大,下午,4,點(diǎn)多鐘到門診部輸液治療，晚,8,點(diǎn)多鐘，患兒已恢復(fù)精神狀態(tài)良好，第,4,天患兒又出現(xiàn)精神不好，多睡，吃奶差，但無發(fā)紺發(fā)熱等，會(huì)診后繼續(xù)輸液治療，,8,月,5,日患兒無明顯異?；丶矣^察。,半歲時(shí)醫(yī)院診斷：中樞性協(xié)調(diào)障礙,8,月齡時(shí)到北京某醫(yī)院就診，診斷為：,藥物中毒后腦損傷（后遺癥期），腦癱，上呼吸道感染,就此開始發(fā)生糾紛、訴訟，最后醫(yī)院給予患方的賠償，各種費(fèi)用總計(jì),80,雨萬元。,將二甲基硅油錯(cuò)發(fā)為鹽酸二甲雙胍腸溶片,可疑醫(yī)療物品的保全,條例,第,17,條的規(guī)定,法條本身的缺陷,執(zhí)行中的注意事項(xiàng),三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存,衛(wèi)生行政部門參與,兩個(gè)中立的見證人,制作封存筆錄（非常重要）,用書面文件的形式對(duì)封存病歷的過程予以記錄,封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng),約定封存的期限,1,年為限,逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利,逾期啟封應(yīng)有見證人并制作封存筆錄,主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。,盡可能在現(xiàn)場(chǎng)盡快封存,添加任何文字要在筆錄上說明，并邀家屬共同完成,福建案例,在場(chǎng)人簽字,封存袋的保管問題,依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留