單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,分化型甲狀腺癌術(shù)后,TSH,抑制治療,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),主要內(nèi)容,背景,TSH,抑制治療的證據(jù),TSH,抑制治療,TSH,抑制治療隨訪,3,背景,TSH,抑制治療的證據(jù),TSH,抑制治療,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,4,甲狀腺癌,發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌,2012,年中國,衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告,甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第,3,位,2011,年北京：,甲狀腺癌患病率,9,年間增長了,225.2%,2010,年上海：,甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第,5,位,美國,1989,年,2009,年,甲狀腺癌發(fā)病率增長,4.99,倍,2010,年韓國,癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：,甲狀腺癌上升至癌癥,首位,1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.,2. 2011,年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告,3. 2010,年度上海市惡性腫瘤報(bào)告,4. 2010,年韓國國民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告,5,90%,以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（,DTC,）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,乳頭狀癌，,88%,濾泡狀癌，,9%,分化不良癌，,3%,（髓樣癌和未分化癌）,6,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì),中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì),4,個(gè)學(xué)會(huì),7,56,名專家,歷時(shí),1,年,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,解讀新指南 傳播新規(guī)范,共同,編撰中國首部,7,8,指南推薦級(jí)別介紹,推薦級(jí)別,建議,涵義,A,強(qiáng)力推薦,循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊,B,推薦,循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊,C,推薦,基于專家意見,D,反對(duì),基于專家意見,E,反對(duì),循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利,F,強(qiáng)力反對(duì),循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利,I,不推薦也不反對(duì),推薦或反對(duì)的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評(píng)判,9,分化型甲狀腺癌傳統(tǒng)治療,WBS,、,Tg,TSH,抑制,甲狀腺全切,隨訪,RAI,消融,Cohen EG, et al.,Otolaryngol Clin North Am,. 2003;36:129-157.,Mazzaferri EL, et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2003;88:1433-1441.,Sherman SI.,Lancet,. 2003;361:501-511.,Mazzaferri EL, et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2001;86:1447-1463.,Mazzaferri EL, et al.,Endocr Relat Cancer,. 2002;9(4):227-247.,10,TSH,抑制治療定義,TSH,抑制治療,抑制,TSH,水平,正常低限或低限以下,檢測(cè)不到,抑制,DTC,細(xì)胞生長,避免復(fù)發(fā),降低死亡率,11,TSH,抑制治療機(jī)制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（,-,）,外源性,L-T,4,TSH,癌腫,（,-,）,12,指南推薦：,DTC,術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予,TSH,抑制治療,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予,TSH,抑制治療。,推薦,2-24,推薦級(jí)別：,B,13,背景,TSH,抑制治療的證據(jù),TSH,抑制治療,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,術(shù)后,TSH,抑制治療,不可或缺的環(huán)節(jié),降低,DTC,復(fù)發(fā)率,改善,DTC,患者生存率,提高患者生存質(zhì)量,影響,DTC,預(yù)后,15,TSH,中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的,顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,TSH,中位值對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（,HR,）,對(duì),1986,年,2000,年登記的,366,名患者連續(xù)隨訪，采用,COX,生存分析對(duì)測(cè)得,4,個(gè)以上,TSH,值的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,單個(gè)協(xié)變量單因素分析,顯著變量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):26102615.,1.46,（,1.06,2.01,）,1.41,（,1.03,1.95,）,16,接受,TSH,抑制的甲癌患者,( A,組,),和未行,TSH,抑制的甲癌患者,(B,組,),無病生存曲線,Sugitani I , and Fujimoto Y JCEM 2010;95:4576-4583,L-T,4,治療使,DTC,（,1.5cm,）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá),18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18,%,數(shù)據(jù)來自,Mazzaferri EL,等的綜述，對(duì),1501,名,DTC,患者初始治療后，平均隨訪,16.7,年。,對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,，,獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率。,18,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG,研究：,TSH,抑制治療顯著提高,DTC,患者總體生存率,隨訪時(shí)間（年）,生存率,1987,年,2001,年美國和加拿大的,11,個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究,TSH,抑制治療隊(duì)列（,n=1548,）和其他隊(duì)列（,n=1388,）,P,0.0001,19,Meta,分析,:,TSH,抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降,27%,0.05,0.1,0.2,0.5,1.0,2.0,5.0,10.0,Mazzaferri, 1994,Pujol, 1996,Cooper, 1998,Crile, 1971,Young, 1980,Wanebo, 1981,Cady, 1983,Rossi, 1988,Sanders, 1995,Esik, 1997,所有研究結(jié)合,: RR=0.73,；,P,<0.05,風(fēng)險(xiǎn)比,(RR),P,0.014,0.042,1.0,<0.001,<0.09,<0.001,<0.001,<0.001,0.41,<0.01,臨床轉(zhuǎn)歸,疾病復(fù)發(fā),疾病復(fù)發(fā),疾病進(jìn)展,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,27%,10.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.,20,小結(jié),TSH,抑制治療使,DTC,術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá),18%,。,TSH,抑制治療顯著提高,DTC,患者總體生存率。,TSH,抑制治療使,DTC,患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)總體下降,27%,。,TSH 0.1mU/L,顯著延長無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。,背景,TSH,抑制治療的證據(jù),TSH,抑制治療,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,TSH,抑制治療意義,糾正甲狀腺功能減退,減少復(fù)發(fā)和死亡, TSH,抑制治療的副作用,骨量減少,心房顫動(dòng),心功能減退,TSH,抑制治療,初始期治療,隨訪期治療,手術(shù),1,年,2,年,3,年,n,年,24,初始期治療,治療時(shí)機(jī),治療目標(biāo),藥物選擇,給藥劑量,25,指南推薦,：,DTC,術(shù)后及時(shí)給予,TSH,抑制治療,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予,TSH,抑制治療。,推薦,2-24,推薦級(jí)別：,B,26,指南推薦：設(shè)立,TSH,抑制治療個(gè)體化目標(biāo),基于,DTC,患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和,TSH,抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立,DTC,患者術(shù)后,TSH,抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。,推薦,2-26,推薦級(jí)別：,C,27,12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.,DTC,術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的,10,年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者,隨訪時(shí)間（年）,生存率,P,0.0001,28,TSH,控制目標(biāo),II,期患者,TSH,水平測(cè)不到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,1987,2001,年美國和加拿大的,11,個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將,DTC,患者進(jìn)行分層，比較不同,TSH,水平,期患者的生存率,隨訪時(shí)間,(,年,),生存率,P,0.0001,29,TSH,控制目標(biāo),III,、,IV,期患者,TSH,水平測(cè)不到時(shí),，,總體生存率有顯著改善,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,隨訪時(shí)間,(,年,),生存率,P,0.0001,1987,2001,年美國和加拿大的,11,個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將,DTC,患者進(jìn)行分層，比較不同,TSH,水平,、,期患者的生存率,30,TSH,控制目標(biāo),TSH 0.1mU/L,顯著延長,DTC,患者無復(fù)發(fā)生存時(shí)間,1970,年,1993,年期間對(duì),141,名甲狀腺切除術(shù)后行,TSH,抑制治療的,DTC,患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間,95,個(gè)月。,TSH,抑制藥物：,L-T,4,；平均劑量,2.6,g/kg/,天,11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,時(shí)間（月）,無復(fù)發(fā)生存率,（累計(jì),%,）,P=,0.01,31,高危,DTC,患者,TSH,值測(cè)不到時(shí)，疾病進(jìn)展率顯著降低,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,1987,年至,1995,年登記的,DTC,患者，乳頭狀癌患者,617,名，濾泡狀癌患者,66,名；中位隨訪時(shí)間,4.5,年。,III,、,IV,期乳頭狀癌患者生命表分析。,P,=0.03,隨訪天數(shù),無疾病進(jìn)展率（,%,）,32,低危,DTC,患者,TSH,抑制程度對(duì)疾病進(jìn)展無顯著影響,1987,年至,1995,年登記的,DTC,患者，乳頭狀癌患者,617,名，濾泡狀癌患者,66,名；中位隨訪時(shí)間,4.5,年。,、,期乳頭狀癌患者生命表分析。,隨訪天數(shù),無疾病進(jìn)展率（,%,）,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,33,低危,DTC,患者,TSH,0.01U/ml,時(shí)，生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：將,DTC,患者分為,A,組,TSH,0.01,U/ml,（,n=218,）和,B,組,TSH0.4,5.0,U/ml,（,n=215,），再根據(jù),AMES,將每組患者分為高危組和低危組。,結(jié)果顯示：低危,DTC,患者,TSH,0.01U/ml,時(shí)，無病生存率并未顯著升高。,16.Sugitani I, et al.,J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583,.,首次術(shù)后時(shí)間（年）,無病生存率（,%,）,HR=0.91,（,95%CI=0.45,1.84,）,34,甲癌患者,TSH,抑制目標(biāo),<0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至測(cè)不到,抑制但測(cè)得到,正常低限,無疾病證據(jù)的大多數(shù)患者,持續(xù)或復(fù)發(fā)狀態(tài),高危患者,極低?；颊?長期生存者,TSH,mIU/L,患者,最佳,TSH,DTC,患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層,低危組,符合以下全部條件者,無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除,腫瘤沒有侵犯周圍組織,腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯,如果該患者清甲后行,WBS,，甲狀腺床外沒有碘攝取,中危組,符合以下任一條件者,初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行,WBS,發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取,腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯,高危組,符合以下任一條件者,肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官,腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留,伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,全甲狀腺切除后，血清,Tg,水平仍較高,有甲狀腺癌家族史,36,TSH,抑制治療對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響,TSH,長期抑制,骨骼系統(tǒng),骨質(zhì)疏松癥,骨折,37,亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)人體的影響,：,骨折風(fēng)險(xiǎn),Bauer DC, et al.,Ann Intern Med.,2001;134:561-568.,TSH,0.1 mU/L vs,正常,Adjusted Odds Ratio,前瞻性隊(duì)列研究,686,名,>,65,歲女性,基線評(píng)估,甲狀腺疾病史,TSH,跟骨骨質(zhì),脊柱,X,線攝影,平均,4,年隨訪后脊柱,X,線攝影,3.6,4.5,0,1,2,3,4,5,髖骨,脊椎骨,TSH,長期抑制,心血管系統(tǒng),加重心臟負(fù)荷和心肌缺血,引發(fā)或加重心律紊亂，引起靜息心動(dòng)過速,心肌重量增加,平均動(dòng)脈壓增大等,TSH,抑制治療的心血管系統(tǒng)影響,39,30,25,20,15,10,5,0,0 12345678910,Years,Incidence of Atrial Fibrillation (%),Low,Thyrotropin,High,Thyrotropin,Slightly Low,Thyrotropin,Normal,Thyrotropin,Sawin, et al.,N Engl J Med.,1994;331:1249-1252.,10,年隨訪的房顫發(fā)生率,TSH,抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層,低危組,符合下述所有情況：,（,1,）中青年（,2,）無癥狀者（,3,）無心血管疾?。?4,）無心律失常（,5,）無腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（,6,）無心血管疾病危險(xiǎn)因素（,7,）無合并疾?。?8,）絕經(jīng)前婦女（,9,）骨密度正常（,10,）無,OP,的危險(xiǎn)因素,中危組,符合下述任一情況：,（,1,）中年（,2,）高血壓（,3,）有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（,4,）吸煙（,5,）存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿?。?6,）圍絕經(jīng)期婦女（,7,）骨量減少（,8,）存在,OP,的危險(xiǎn)因素,高危組,符合下述任一情況：,（,1,）臨床心臟病（,2,）老年（,3,）絕經(jīng)后婦女（,4,）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病,41,TSH,抑制和甲癌,:,最小化,LT-4,副作用的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)方法,甲癌的危險(xiǎn)程度,ATA:,低，中，高,低至測(cè)不到的Tg,殘癌或轉(zhuǎn)移的證據(jù),患者年齡,心血管風(fēng)險(xiǎn),缺血或心臟瓣膜病,房顫,骨骼風(fēng)險(xiǎn),骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)期,雙風(fēng)險(xiǎn)分層下，不同人群的,TSH,控制目標(biāo)個(gè)體化,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危,43,中國指南：,TSH,抑制治療初治目標(biāo),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),高中危,者，不論,TSH,抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低，,TSH,控制目標(biāo)始終,0.1mU/L,，需定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者，根據(jù),TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體化抑制,TSH,目標(biāo)。,雙風(fēng)險(xiǎn)分層,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),高中危,低危,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn),高中危,0.1mU/L,0.5,1.0mU/L,低危,0.1mU/L,0.1,0.5mU/L,44,指南推薦：,TSH,抑制治療首選,L-T,4,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,推薦,2-25,推薦級(jí)別：,A,45,L-T,4,通過人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到,T3/T4,生理平衡,HO,I,I,O,I,I,CH,2,CH,CO,NH,HO,I,I,O,I,I,CH,2,CH,COO,NH,2,Na,+,H,2,O,人體自身激素,分子結(jié)構(gòu),(T,4,),L,-T,4,分子結(jié)構(gòu),14.Piantanida E, et al. Current Cancer Therapy Reviews, 2009, 5, 296-302.,L-T,4,與內(nèi)源性,T,4,結(jié)構(gòu)幾乎一致,46,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑,L-T,4,口服制劑,與內(nèi)源性,T,4,結(jié)構(gòu)幾乎完全一致,干甲狀腺片,甲狀腺激素和,T,3,/T,4,比例不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致,TSH,波動(dòng),47,L-T,4,劑量,根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整,雙風(fēng)險(xiǎn)分層,TSH,抑制目標(biāo),L-T,4,目標(biāo)劑量,TSH,抑制治療的,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。,推薦,2-27,推薦級(jí)別：,A,48,L-T,4,起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,L-T,4,的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，,L-T,4,應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,推薦,2-28,推薦級(jí)別：,B,患者,L-T,4,起始劑量,年輕患者,1.5,2.5,g/kg/d,*,50,歲以上患者,無冠心病及其傾向者,50g/d,*,有冠心病或其他高危因素,12.5,25g/d,*,49,L-T,4,劑量調(diào)整,起始劑量,TSH,檢測(cè),劑量調(diào)整,目標(biāo)劑量,50,L-T,4,劑量調(diào)整 每,4,周檢測(cè)血清,TSH,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測(cè)定血清,TSH,。,推薦,2-29,推薦級(jí)別：,A,起始劑量,4,周,8,周,未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量,TSH,達(dá)標(biāo),1,年內(nèi),TSH,2,年內(nèi),5,年內(nèi),1,次,/2-3,個(gè)月,1,次,/3-6,個(gè)月,1,次,/6-12,個(gè)月,51,藥物或食物,間隔時(shí)間,維生素、補(bǔ)品,1,小時(shí),含鐵、含鈣,2,小時(shí),豆類、奶類,4,小時(shí),消膽胺、降脂樹脂,12,小時(shí),L-T,4,給藥方法,早餐前空腹頓服,52,初治期,TSH,抑制治療小結(jié),治療時(shí)機(jī)：,DTC,患者術(shù)后應(yīng),及時(shí),給予,TSH,抑制治療。,治療目標(biāo)：,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者,TSH,0.1mU/L,。,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者,TSH 0.1,0.,5,mU/L,。,應(yīng)將,TSH,抑制至最大可耐受程度。,藥物選擇：,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,給藥劑量：,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整。,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測(cè)定血清,TSH,。,隨訪,期治療,持續(xù)時(shí)間,治療目標(biāo),54,術(shù)后,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,10,年,DTC,手術(shù),術(shù)后,5,年,術(shù)后,10,年,TSH,抑制治療,長期隨訪,TSH,達(dá)標(biāo)情況,心血管系統(tǒng),骨骼系統(tǒng),55,DTC,初治后,10,年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為,35%,，其中,2/3,發(fā)生在初治后,10,年內(nèi)。,56,中國指南：隨訪期,TSH,抑制治療目標(biāo),隨訪期,TSH,抑制治療小結(jié),術(shù)后,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,10,年。,隨訪期，,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中?；颊邞?yīng)盡可能將,TSH,長期控制在,0.1mU/L,水平。,隨訪期，,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?TSH,控制在,0.5,2.0mU/L,。,應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)。,背景,TSH,抑制治療的證據(jù),TSH,抑制治療,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,TSH,抑制治療隨訪的臨床意義,動(dòng)態(tài)觀察,TSH,達(dá)標(biāo)情況,患者危險(xiǎn)分層,及時(shí),調(diào)整,L-T,4,劑量,監(jiān)控,TSH,抑制治療副作用,及時(shí),預(yù)防和治療,60,TSH,抑制治療的隨訪內(nèi)容,TSH,達(dá)標(biāo)情況,1,骨骼系統(tǒng),2,心血管系統(tǒng),3,61,TSH,達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測(cè),TSH,治療階段,血清,TSH,隨訪頻率,開始治療,達(dá)標(biāo)期,1,次,/4,周,達(dá)標(biāo)后,1,年內(nèi),1,次,/2,3,個(gè)月,達(dá)標(biāo)后,2,年內(nèi),1,次,/3,6,個(gè)月,達(dá)標(biāo)后,5,年內(nèi),1,次,/6,12,個(gè)月,62,血清鈣,/,磷,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,24,小時(shí)尿鈣,/,磷,BMD,測(cè)定,對(duì)需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。,TSH,抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪,骨礦化狀態(tài),推薦,2-30,推薦級(jí)別：,C,治療前評(píng)估,定期監(jiān)測(cè),63,絕經(jīng)后女性,DTC,者在,TSH,抑制治療期間應(yīng)接受,OP,初級(jí)預(yù)防；達(dá)到,OP,診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗,OP,治療。,TSH,抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治,OP,初級(jí)預(yù)防,確保鈣攝入：,1000mg/d,補(bǔ)充維生素,D,：,400,800U,（,10,20g,）,/d,抗,OP,治療,維生素,D,：,800,1200U,（,20,30g,）,/d,聯(lián)合用藥：酌情選擇雙磷酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等,推薦,2-31,推薦級(jí)別：,B,64,對(duì)需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)。,TSH,抑制治療心血管系統(tǒng)隨訪,推薦,2-32,推薦級(jí)別：,C,心電圖,血壓,動(dòng)態(tài)心電圖,超聲心動(dòng)圖,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,必要時(shí),血糖,血脂,定期監(jiān)測(cè),65,受體阻滯劑可顯著改善,TSH,抑制治療患者心血管癥狀,P,0.005,P,0.005,P,0.008,P,=0.007,17.Gullu S, et al. European Journal of Endocrinology, 2004, 150: 655-661.,評(píng)估,12,名行,TSH,抑制治療,2,年以上患者服用受體阻滯劑前后，心率、血壓和劑量運(yùn)動(dòng)時(shí)間的差異，結(jié)果顯示：,受體阻滯劑可顯著改善,TSH,抑制治療患者心血管癥狀,66,心血管系統(tǒng)副作用可以預(yù)防,患者情況,TSH,0.1mU/L,TSH0.1,0.5mU/L,65,歲,治療,考慮治療,65,歲，有心臟病,治療,治療,65,歲，有心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素,治療,考慮治療,65,歲，有甲亢癥狀,治療,治療,TSH,抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用,受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。,推薦,2-33,推薦級(jí)別：,C,DTC,患者,TSH,抑制治療期間,受體阻滯劑的治療指征,67,TSH,抑制治療隨訪小結(jié),TSH,抑制治療期間定期測(cè)定,TSH,，以確定,TSH,維持于目標(biāo)范圍。,對(duì)需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。,對(duì)需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)。,總結(jié),DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予,TSH,抑制治療。,高?；颊?TSH,值應(yīng)長期控制在,0.1mU/L,。,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,10,年,。,重視,TSH,抑制治療的隨訪。,術(shù)后,TSH,抑制治療主要推薦條款,推薦級(jí)別,推薦條款,B,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予,TSH,抑制治療。,A,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,A,TSH,抑制治療的,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。,B,L-T,4,的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。,L-T,4,應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,A,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測(cè)定血清,TSH,。,2024/10/28,進(jìn)修心得匯報(bào),1、關(guān)于糖尿病的再認(rèn)識(shí),2、關(guān)于胰島素的促生長認(rèn)識(shí),3、關(guān)于何時(shí)、如何應(yīng)用、停用胰島素的認(rèn)識(shí),4、關(guān)于二甲雙胍的認(rèn)識(shí),5、關(guān)于增敏劑應(yīng)用的認(rèn)識(shí),6、關(guān)于甲狀腺癌治療的認(rèn)識(shí),2024/10/28,問題,1、二甲雙胍與TZDS能否聯(lián)用？聯(lián)用是否會(huì)出現(xiàn)低血糖？,2、二甲雙胍與TZDS均有胰島素增敏作用，其機(jī)理各是什么？,3、是否瘦人就一定適合應(yīng)用胰島素而盡量不選擇二甲雙胍？,4、二甲雙胍可以治療糖尿病腎病，為什么？,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整口服藥,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前,6.1 11.2 4.6 12.9 5.5,7.4,目前患者正應(yīng)用諾和龍1mg tid。,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整血糖,商榷：1、把諾和龍?zhí)崆胺?2、換成唐力（那格列奈），唐力較諾和龍更快。,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整胰島素,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前,15 16.5 15 16.5 15 16.5 15,15,8.7,13.9,8.4,11.9 7.6 14.1 11.7,8.0,2024/10/28,商榷,1、睡前與第二日空腹差值<2，說明基礎(chǔ)率尚可。,2、總的餐前大劑量降糖力度占8/10，基礎(chǔ)率控制力度占2/10。,3、餐前與餐后血糖波動(dòng)在1-2之間，若<1需減量，目的：使餐后3小時(shí)恢復(fù)到餐前水平，若未達(dá)到目的，則加餐前大劑量。,2024/10/28,胰島功能測(cè)定病例,男，王興輝，51歲，DM11年，手足麻木1年，現(xiàn)應(yīng)用：二甲雙胍0.5 tid；拜唐蘋50mg tid,時(shí)間 Glu INS（2.6-24.9） C-T（1.1-4.4）,空腹 6.7 11.38 2.47,1h 15.63 77.47 8.79,2h 12.06 58.21 8.96,3h 8.21 52.61 8.02,問題：下一步如何治療？（胰島素？諾和龍？TZD？DPP-4？ ）,77,謝謝！,