單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,椎管內(nèi)麻醉,(Neuraxial Anesthesia),1.Spinal anesthesia,2.Epidural anesthesia,3.Caudal anesthesia,第二節(jié) 硬脊膜外麻（,EA,）,一、概述,單次法和連續(xù)法,EA,分類,1,高位,EA C6-T12,2,中位,EA T6-T12,3,低位,EA L1-L5,4,骶管阻滯,*,二、,EA,機(jī)制及生理影響,（一）局麻藥作用的部位：椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、以及局麻藥彌散,-“,延遲”的脊麻為主要作用方式。,*,二、,EA,機(jī)制及生理影響,（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散,1,局麻藥的容量和濃度；,2,局麻藥的速度,0.3-0.75ml/s,3,體位；,4,身高；,5,年齡；,6,妊娠,1/3,局麻藥量,.,原因,:,足月子宮壓迫下腔,V,；,7,動(dòng)脈硬化；,8,其他脫水、休克及惡液質(zhì)病人,減量。,（三）硬膜外間隙的壓力,呈現(xiàn)負(fù)壓,*,（四）,EA,的影響,1,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,頭暈；驚厥；精神癥狀和幻覺。,2,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,（,1,）神經(jīng)因素：阻滯交感,N,；,T4,以上心臟交感,N,麻醉痹。,（,2,）藥理性因素：局麻藥；付腎。,（,3,）局部因素：腦脊液壓升高。,3,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,（,1,）阻滯平面的影響；,（,2,）局麻藥種類、濃度的影響；,（,3,）老年、體弱、久病或過度肥胖病人；,（,4,）其他因素：術(shù)前用藥及輔助用藥；手術(shù)操作。,4,對(duì)內(nèi)臟的影響,5,對(duì)肌肉張力的影響,反射性松弛；局麻藥,。,三、,EA,的臨床應(yīng)用,(,一）適應(yīng)證和禁忌證,（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥,（三）常有局部麻醉藥,（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng),局麻藥中加用腎上腺素：萬(wàn)即,藥液中加腎上腺素，高血壓,者應(yīng)免加,局麻藥濃度的選擇如利多卡因，頸胸部手術(shù),；腹部手術(shù)；病人情,況；嬰幼兒,局麻藥混合使用,注藥方法 順序：注射試驗(yàn)劑量，；,后，每隔注入或一,次注入預(yù)定量；術(shù)中追加維持量，為首次總量的,（五）穿刺術(shù),體位；,（五）穿刺術(shù),穿刺點(diǎn)的選擇：,體表解剖標(biāo)志：,；或,（五）穿刺術(shù),穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法,（五）穿刺術(shù),硬膜外間隙的確定,：阻力突然消失；負(fù)壓現(xiàn)象,（六）置管方法,插管操作步驟：,(1).,皮膚到硬膜外間隙的距離,(2).,左手背貼于病人背部,(3).,撥針時(shí)一手退針一手固定好導(dǎo)管,(4).,調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長(zhǎng)度,(5).,接注射器和固定。,（六）置管方法,2.,插管注意事項(xiàng),(1),導(dǎo)管芯插入引導(dǎo)不應(yīng)越過穿刺針斜口,;(2),導(dǎo)管遇阻力時(shí),;(3),插管時(shí)若病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞?;(4),導(dǎo)管內(nèi)流出全血,;(5),膠布固定注射器心,（七）平面與范圍的調(diào)節(jié),最重要的是穿刺部位其他如導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量、注藥速度、體位及全身情況等均起重要作用。,導(dǎo)管的位置和方向,.,藥物容量和注藥速度,體位,病人的情況,（八）失敗,一般有三種,情況,：,(1).,阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)）；,(2).,阻滯不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；,(3).,完全無(wú)效。,.,阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求的,原因,：,（,1),穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全，牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛,;(2),多次致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等。,阻滯不全的,原因,：,(1).,麻醉藥的濃度和容量不足；,(2).,硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；,(3).,導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。,3.,完全無(wú)效的,原因,：,(1),導(dǎo)管脫出或誤入靜脈；,(2),導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無(wú)法注入局麻藥,;(3),硬膜外穿刺失敗。,4.,硬膜外穿刺失敗的,原因,：,(1),病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難；,(2),穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺。,下列情況時(shí)應(yīng)考慮放棄：,(1).,多次穿破硬脊膜；,(2).,硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；,(3).,導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。,（九）術(shù)中病人的管理,血壓下降,呼吸抑制,惡心嘔吐,四、的并發(fā)癥,（一）穿破硬膜,原因操作因素和病人因素,）操作因素：,(1).,肓探性穿刺，初學(xué)者；,(2).,自恃操作熟練；,(3).,用具不合適。,）病人因素：,(1),多次；,(2),脊柱畸形,或病變,;(3),老年人，穿刺時(shí)用力過大；,(4),先,天性硬膜菲?。?(5),小兒。,預(yù)防：思想重視；謹(jǐn)慎從事。,處理：最好改換其他麻醉方法。,（二）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管,發(fā)生率為,.,預(yù)防措施：,(1),導(dǎo)管宜從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過于尖銳；,(2),注局麻藥前應(yīng)輕輕抽吸；,(3),注入試驗(yàn)劑量局麻藥。,(4),導(dǎo)管及注射器內(nèi)如有血染,應(yīng)警惕導(dǎo)管入,V,的可,能性,.,（三）空氣栓塞,注氣左右；若或進(jìn)氣量超過有致死的可能,處理：頭低左側(cè)臥位,（四）穿破胸膜,（五）導(dǎo)管折斷,發(fā)生率約為,導(dǎo)管折斷原因：,(1).,導(dǎo)管遇阻撥管時(shí)；,(2).,導(dǎo)管質(zhì)地不良或多次使用后易變硬變脆；,(3).,骨關(guān)節(jié)炎病人，椎板或脊椎韌帶將導(dǎo)管夾,住，出現(xiàn)撥管因難；,(3).,導(dǎo)管折疊、導(dǎo)管在硬膜外間隙圈繞成結(jié)。,處理：,（六）全脊麻,發(fā)生率平均為（,預(yù)防措施：,(1).,預(yù)防穿破硬膜；,(2).,注射試驗(yàn)量，不應(yīng)超過；,(3).,麻醉維持期,病人躁動(dòng)易使導(dǎo)管移位。,（七）異常廣泛阻滯,可能原因：硬膜外間隙廣泛阻滯和硬膜下間隙廣泛阻滯,（八）脊神經(jīng)根或脊髓損傷,1.,神經(jīng)根損傷：臨床表現(xiàn)主要是疼痛,.,如損傷胸脊神經(jīng)根則呈“束帶樣痛”；四肢呈條形分布，可表現(xiàn)為感覺減退或消失。典型伴發(fā)現(xiàn)象是腦脊液沖擊征,。,2.,脊髓損傷：脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別為：,(1),神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過性意識(shí)障礙；,(2),神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型“根痛”，很少運(yùn)動(dòng)障礙；,(3),神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于,1-2,根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在一個(gè)平面，,C 1Seg;,上,T2Seg;,下,T3Seg,。,（九）硬膜外血腫,穿刺出血率為,2%-6%,，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅,0.0013%-0.006%,.,(,十,),感染,1.,硬膜外間隙感染,細(xì)菌侵入途徑有,:,(,1),污染的麻醉用具或局麻藥,;,(2),穿刺針經(jīng)過感染組織,;,(3),身體其他部位的急性或亞急性感染灶細(xì)菌,經(jīng)血行播散感染,ES.,2.,蛛網(wǎng)膜下隙感染,五、小兒,EA,（一）解剖生理特點(diǎn),：小兒硬膜盲端終止于,S3,，成人,S2,；出生時(shí)小兒脊髓終止于,L3,，,1,歲時(shí)達(dá),L1-2.1-10,小兒,L,皮膚至,ES,距離平均,1.5-2.8cm.,小兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,.,(,二,),適應(yīng)證和禁忌證,禁忌證與成人相同,包括：,(1).,凝血功能障礙；,(2).,感染；,(3).,脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂；,(4).,低血容量。,（三）穿刺與注藥,1.,骶管穿刺與,注藥,：,試驗(yàn)量局麻藥液為,0.1ml/kg,內(nèi)含,1:20,萬(wàn)腎上腺素。用藥量依手術(shù)部位而異,如睪丸固定術(shù)用藥量為,1ml/kg(,麻醉平面達(dá),T7-8);,腹股溝疝,0.75ml/kg,(,平面可達(dá),T12-L1);,下肢及包皮環(huán)切術(shù),0.5ml/kg,(,平面可達(dá),L5-S1).,常用局麻藥為或,.,，最大劑量為，為,2.,腰部硬膜外穿刺與,注藥,：,L3-4,或,L4-5,間隙,.,新生兒至,18M,為,0.75ml/kg,18M,為,0.5ml/kg.,術(shù)中再次給藥量為,0.25ml/kg.,(,四,),并發(fā)癥,1.,殘留的運(yùn)動(dòng),N,阻滯及尿潴留,;,2.,局麻藥中毒,;,3.,全脊麻,六、骶管阻滯,1.,穿刺部位,2.,穿刺與注藥,3.,穿刺成功的要點(diǎn),：在于掌握好穿刺針方向。,第三節(jié),SA,與,EA,聯(lián)合阻滯麻醉,兩點(diǎn)穿刺法：一點(diǎn)行,EA,，,T12-L1,或,L1-2,間,隙；另一點(diǎn),L3-4,或,L4-5,行,SA,。,一點(diǎn)法：針內(nèi)針技術(shù)。,L2-3,或,L3-4,。,小結(jié),、,掌握,EA,機(jī)制及生理影響，應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)，調(diào)節(jié)麻醉平面重要因素，失敗的情況和原因，的麻醉管理及小兒和的常用局麻醉藥用量和用法。,2,、重點(diǎn)掌握的全身影響，確定棘突的體表解剖標(biāo)志，確定硬膜外間隙的方法，的并發(fā)癥。,