單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,第五節(jié),神經(jīng)源性膀胱的,康復(fù)評(píng)定與處理,1,第五節(jié)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定與處理1,（一）概,述,?,定義：,控制膀胱的中樞或周?chē)窠?jīng)傷,病引起的排尿功能障礙,?,病因：,藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外,傷等,?,臨床表現(xiàn)：,尿失禁或尿潴留,2,（一）概述?定義：控制膀胱的中樞或周?chē)窠?jīng)傷病引起的排尿功,（一）概,述,?,治療,維持膀胱正常壓力、預(yù)防和處理好返流是治療,神經(jīng)源性膀胱的關(guān)鍵點(diǎn),?,原因：,由于膀胱排空的障礙，使得膀胱壁增生肥厚,膀胱輸尿管連接部變成直行通過(guò)，嚴(yán)重時(shí)可出,現(xiàn)返流，可進(jìn)而并發(fā)感染及腎盂積水，終致腎,功能衰竭,這是神經(jīng)性下尿路功能障礙患者的,主要死亡原,因,3,（一）概述?治療維持膀胱正常壓力、預(yù)防和處理好返流是治療神,膀胱的神經(jīng)控制,4,傳入神經(jīng),傳出神經(jīng),膀胱的神經(jīng)控制4傳入神經(jīng)傳出神經(jīng),（二）分,類(lèi),?,神經(jīng)源性膀胱目前有多種分類(lèi)方法,?,隨著對(duì)排尿生理的認(rèn)識(shí)日益深化，檢測(cè),技術(shù)、設(shè)備不斷發(fā)展和完善，臨床上多,采用以尿流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)制定的,Wein,分,類(lèi)法,5,（二）分類(lèi)?神經(jīng)源性膀胱目前有多種分類(lèi)方法?隨著對(duì)排尿生理的,（二）分,類(lèi),6,（二）分類(lèi)6,（三）治療原則,?,神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的原則：,?,控制或消除尿路感染,?,使膀胱具有適當(dāng)排空能力,?,使膀胱具有適當(dāng)控尿能力,7,（三）治療原則?神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的原則：?控制或消除尿路,（四）治療方法,?,間歇性導(dǎo)尿（,intermittent catheterization,IC,）,?,膀胱訓(xùn)練,?,集尿器的使用,?,藥物治療,?,外科手術(shù),8,（四）治療方法?間歇性導(dǎo)尿（intermittent cat,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,定義：,是指定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi),使膀,胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。,?,分型：根據(jù)是否采用無(wú)菌操作,間歇性無(wú)菌導(dǎo)尿,間歇性清潔導(dǎo)尿,?,目前臨床上多采用間歇性清潔導(dǎo)尿,9,1.間歇性導(dǎo)尿?定義：是指定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi),使,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,膀胱殘余尿量增多或尿潴留的患者多需導(dǎo),尿,?,持續(xù)導(dǎo)尿留置的導(dǎo)尿管易引起膀胱尿路的,感染,?,1947,年，,Cuttmann,對(duì),SCI,患者采用無(wú)菌性,間歇導(dǎo)尿，使得膀胱周期性擴(kuò)張與排空，,大大減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì),?,1971,年，,Lapides,提出間歇性清潔導(dǎo)尿更是,一大的進(jìn)展,10,1.間歇性導(dǎo)尿?膀胱殘余尿量增多或尿潴留的患者多需導(dǎo)尿?持續(xù),1.,間歇性導(dǎo)尿,?,時(shí)機(jī)：多為,SCI,后,1,2,周左右,?,準(zhǔn)備：,導(dǎo)尿前，詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)尿目的，消除顧慮，先由醫(yī)護(hù)人員示范,操作,?,步驟：,患者取仰臥位或側(cè)臥位，成年人用,10,14,號(hào)導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管前端到達(dá)尿道括約肌處時(shí)稍做停頓,了解尿道括約肌處阻力,-,繼續(xù)插入,-,導(dǎo)尿完畢,拔管要慢，到達(dá)膀胱頸部時(shí)，稍做停頓，屏氣或用手輕壓膀,胱區(qū)，使全部尿液引出,?,次數(shù)：,每,4,6h,導(dǎo)尿,1,次，每日不超過(guò),6,次,每次導(dǎo)尿量控制在,300,500ml,11,1.間歇性導(dǎo)尿?時(shí)機(jī)：多為SCI后12周左右?準(zhǔn)備：導(dǎo)尿,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,液體量控制,IC,治療者，液體攝入量應(yīng)控制在,2000ml/,日以?xún)?nèi)，,約為,1500,1800ml,具體方案：,?,早、中、晚入液量各,400ml,，另在上午、下午、晚上,睡前各飲水,200ml,，睡后到次日起床前不飲水,要求：,?,逐步做到均勻攝入，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以,防止膀胱過(guò)度充盈,12,1.間歇性導(dǎo)尿?液體量控制IC治療者，液體攝入量應(yīng)控制在2,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,液體量控制,在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱,訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿,出現(xiàn)反射排尿后，可根據(jù)排尿恢復(fù)情況及排出,尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，如：導(dǎo)尿減少為,1,3,次,/,天。,13,1.間歇性導(dǎo)尿?液體量控制在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,注意事項(xiàng),常用膀胱容量測(cè)定儀來(lái)測(cè)量膀胱容量，指導(dǎo),IC,成人殘余尿量,100ml,，即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平,衡，可停止導(dǎo)尿,IC,開(kāi)始時(shí)，需每周行尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng),若有尿路感染征象，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，并根,據(jù)具體情況酌情進(jìn)行膀胱沖洗,14,1.間歇性導(dǎo)尿?注意事項(xiàng)常用膀胱容量測(cè)定儀來(lái)測(cè)量膀胱容量，,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,注意事項(xiàng),對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿量保持,100ml,以上或,更多的患者，需長(zhǎng)期,IC,尿管經(jīng)抗菌溶液消毒或沸水進(jìn)行清潔后,可反復(fù),使用幾周甚至幾月,肥胖者、內(nèi)收肌痙攣女性、不依從或不能獲得,持久幫助的患者可能不適用,IC,，需留置導(dǎo)尿,15,1.間歇性導(dǎo)尿?注意事項(xiàng)對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿量保持10,1.,間歇性導(dǎo)尿,?,注意事項(xiàng),IC,繼發(fā)膀胱結(jié)石和尿路感染的幾率低于留置導(dǎo),尿,反復(fù)出現(xiàn)尿路感染的患者，可使用間歇無(wú)菌性,IC,或無(wú)接觸的一次性導(dǎo)尿管,16,1.間歇性導(dǎo)尿?注意事項(xiàng)IC繼發(fā)膀胱結(jié)石和尿路感染的幾率低,2.,膀胱訓(xùn)練,?,意義：,恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法,?,禁用,膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者；,?,慎用,泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病,患者,?,訓(xùn)練時(shí)應(yīng)采取循序漸進(jìn)、逐漸增加的方法，每,2,5,小,時(shí)訓(xùn)練,1,次，每次,10,15,分鐘,17,2.膀胱訓(xùn)練?意義：恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法?,2.,膀胱訓(xùn)練,?,常用的膀胱訓(xùn)練方法,，如下：,?,恥骨上區(qū)輕叩法,?,屏氣法（,Vasalval,法）,?,扳機(jī)點(diǎn)法（,triggering voiding,）,?,電刺激法,?,磁刺激法,18,2.膀胱訓(xùn)練?常用的膀胱訓(xùn)練方法，如下：?恥骨上區(qū)輕叩法?屏,恥骨上區(qū)輕叩法,?,適應(yīng)證：,逼尿肌反射亢進(jìn)患者,?,機(jī)制：,通過(guò)逼尿肌對(duì)牽張反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排,尿中樞引起逼尿肌收縮,?,操作：,手指輕叩恥骨上區(qū)，致逼尿肌收縮而不伴,有尿道括約肌的收縮，產(chǎn)生排尿,19,恥骨上區(qū)輕叩法?適應(yīng)證：逼尿肌反射亢進(jìn)患者?機(jī)制：通過(guò)逼尿,屏氣法（,Vasalval,法,）,?,機(jī)制：,用增加腹內(nèi)壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸,開(kāi)放而引起排尿的方法,?,操作：,身體前傾，快速呼吸,3,4,次，以延長(zhǎng)屏氣的時(shí),間。作,1,次深吸氣后屏住呼吸，用力排尿。反復(fù),間斷數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止,?,禁忌證：,痔瘡、疝氣患者慎用。膀胱輸尿管返流患者禁,用,20,屏氣法（Vasalval法）?機(jī)制：用增加腹內(nèi)壓的方法增加,扳機(jī)點(diǎn)法（,triggering voiding,）,?,適應(yīng)證：骶髓以上神經(jīng)病變,?,操作：,在腰骶神經(jīng)節(jié)段區(qū)找扳機(jī)點(diǎn),反復(fù)擠捏陰莖、牽拉陰毛、持續(xù)節(jié)律地輕敲恥,骨上區(qū)、肛門(mén)指檢直接刺激或牽張肛門(mén)括約肌等，,誘導(dǎo)反射排尿,21,扳機(jī)點(diǎn)法（triggering voiding）?適應(yīng)證：骶,電刺激法,?,機(jī)制：,可對(duì)骶神經(jīng)根（,S2-4,）進(jìn)行刺激，使骶神經(jīng)興奮，,使逼尿肌收縮，引起排尿,?,操作：,需手術(shù)將電極植入體內(nèi)，通過(guò)電極刺激逼尿肌收,縮排尿,22,電刺激法?機(jī)制：可對(duì)骶神經(jīng)根（S2-4）進(jìn)行刺激，使骶神經(jīng),3.,集尿器的使用,?,主要是男用陰莖套型集尿裝置,?,女用集尿裝置還很不理想，往往仍需使用尿墊,?,集尿器適用于各種類(lèi)型的尿失禁患者,?,尚需解決的問(wèn)題是不易固定而滑脫,?,若使用不當(dāng)可引起感染、潰瘍、壞死及皮膚過(guò),敏等并發(fā)癥,23,3.集尿器的使用?主要是男用陰莖套型集尿裝置?女用集尿裝置還,4.,藥物治療,?,根據(jù)不同情況，選用,抗膽堿能類(lèi)藥物,腎上腺素能藥物,平滑肌松弛劑,骨骼肌松弛劑,24,4.藥物治療?根據(jù)不同情況，選用抗膽堿能類(lèi)藥物腎上腺素,5.,外科手術(shù),?,以上治療無(wú)效者，可行外科手術(shù)治療：,膀胱功能重建術(shù),經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù),經(jīng)尿道外括約肌切開(kāi)術(shù),25,5.外科手術(shù)?以上治療無(wú)效者，可行外科手術(shù)治療：膀胱功能,