,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué),第九章,骨骼肌肉系統(tǒng),第七節(jié),骨關(guān)節(jié)感染,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn),脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),關(guān)節(jié)化膿性炎癥的病理及影像學(xué)表現(xiàn),急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn),難點(diǎn),脊柱結(jié)核的影像學(xué)鑒別診斷,四肢長骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),3,目錄,一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎,（一）,急性化膿性骨髓炎,（二）,慢性化膿性骨髓炎,（三）,化膿性關(guān)節(jié)炎,二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核,（一）,脊柱結(jié)核,（二）,關(guān)節(jié)結(jié)核,（三）,四肢長骨結(jié)核,4,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎,（一）急性化膿性骨髓炎,1.,臨床與病理,發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，局部皮膚可紅腫熱痛,化膿性骨髓炎可侵犯任何骨,，,多見于長骨,兒童感染極少穿過骺板侵及關(guān)節(jié),成年,人,易侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎,病理過程,細(xì)菌栓子,骨髓,局部化膿性炎癥,穿過骨皮質(zhì),骨膜下,、,膿腫性瘺管,骨質(zhì)壞死,骨柩,5,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,2.,影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)病,7,10,天內(nèi)，,X,線及,CT,上,骨質(zhì)改變不明顯,隨后，以,骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生,。,骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始,MRI,：可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染,6,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,診斷：,1.,骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨、骨質(zhì)增生,2.,圍繞骨質(zhì)破壞區(qū)的骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始,3.,修復(fù)反應(yīng)隨病程的延長而逐漸明顯,鑒別診斷：,與惡性骨腫瘤（成骨肉瘤、尤文肉瘤）鑒別：不一定有骨質(zhì)增生，修復(fù)反應(yīng)不會(huì)隨病程的延長而逐漸明顯,7,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,急性化膿性骨髓炎,男，,7,歲，左小腿腫脹、疼痛,5,天，活動(dòng)受限，伴發(fā)熱，體溫,39.7,。左小腿上段,MRI,平掃示：,脛骨上段骨質(zhì)信號(hào)不均，可見,T,1,WI,低信號(hào)，,T,2,WI,高信號(hào)改變，邊界模糊，周圍軟組織腫脹,8,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,（二）慢性化膿性骨髓炎,1.,臨床與病理,常因急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底所致,，,也可以一開始就是慢性過程,，,病程遷延，可反復(fù)急性發(fā)作，有的流膿竇道長期不愈,Garre,骨髓炎,常由低毒感染引起,，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化,好發(fā)于長骨骨干,僅見局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重。癥狀反復(fù)發(fā)作為其特征,慢性骨膿腫（,Brodie,膿腫）為相對(duì)靜止的局限性感染性病灶。,多見于兒童和青年,常發(fā)生在脛腓骨上端、股骨下端、肱骨下端的干骺區(qū),臨床癥狀輕微，疼痛多呈陣發(fā)性，可夜間加重,9,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,2.,影像學(xué)表現(xiàn),X,線,廣泛的骨質(zhì)增生，膿腔和死骨存在,慢性硬化性骨髓炎主要表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或閉塞，骨質(zhì)硬化。骨膜新生骨少，一般無死骨形成,慢性骨膿腫主要表現(xiàn)為局限性骨破壞，位于干骺端中央或略偏一側(cè)，早期破壞邊緣常較模糊，周圍無明顯骨硬化,MRI,可以很好顯示炎癥組織、膿腫、竇道或瘺管,10,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,慢性化膿性骨髓炎,男，,60,歲，左大腿后側(cè)疼痛活動(dòng)受限,1,月余，近日左膝上內(nèi)側(cè)腫物，發(fā)紅，發(fā)熱伴疼痛。,40,年前患左股骨骨髓炎，經(jīng)抗感染治療治愈。,CT MPR,重建,示股骨下段不規(guī)則增粗，骨皮質(zhì)增厚，髓腔內(nèi)可見斑點(diǎn)狀極高密度影,11,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,（三）化膿性關(guān)節(jié)炎,1.,臨床與病理,兒童和嬰兒多見,致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見，,以承重的大關(guān)節(jié)較常見，多為單發(fā),臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,12,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,2.,影像學(xué)表現(xiàn),X,線及,CT,早期關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松,隨后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，以持重面為重,可出現(xiàn)大塊骨質(zhì)破壞和死骨，可,發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位,晚期出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，周圍軟組織可出現(xiàn)鈣化,MRI,：能明確炎癥侵犯周圍軟組織的范圍,13,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核,5%,以上繼發(fā)于肺結(jié)核,好發(fā)于兒童和青年,以脊椎結(jié)核發(fā)生率最高,14,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,（一）脊柱結(jié)核,（,tuberculosis of spine,）,1.,臨床與病理,是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見者，,以腰椎最多，熊腰段次之，頸椎較少見,兒童以胸椎最多，成人好發(fā)于腰椎,分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核，前者又分為中心型、邊緣型和韌帶下型,臨床上，發(fā)病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕；全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力,15,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,2.,影像學(xué)表現(xiàn),平片上，表現(xiàn)與類型有關(guān)：,中心型（椎體型）,:,多見于胸椎，椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞,邊緣型（椎間型）,:,腰椎結(jié)核多屬此型。椎體的前緣、上或下緣局部骨質(zhì)首先破壞，再向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，椎間隙變窄為其特點(diǎn)之一,韌帶下型（椎旁型）,:,主要見于胸椎，病變?cè)谇翱v韌帶下擴(kuò)展，椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間盤完整,附件型,:,較少見，以脊椎附件骨質(zhì)破壞為主，累及關(guān)節(jié)突時(shí)?？缭疥P(guān)節(jié),各型均可產(chǎn)生椎旁膿腫，椎體兩側(cè)梭形腫脹，腰大肌外緣可有膨隆,16,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,2.,影像學(xué)表現(xiàn),MRI,是顯示脊椎結(jié)核病灶和累及范圍最敏感的方法,：,椎體和椎間盤,T1WI,呈較低信號(hào)，,T2WI,多呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)檢查多不均勻強(qiáng)化,膿腫和肉芽腫,T1WI,呈低信號(hào)，,T2WI,多呈混雜高信號(hào)，膿腫壁薄且均勻的強(qiáng)化是其特點(diǎn),干酪樣壞死：,T1WI,低信號(hào)，,T2WI,呈現(xiàn)靶征,17,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,鑒別診斷：,化膿性骨髓炎：破壞進(jìn)展快，骨質(zhì)增生硬化明顯,脊髓轉(zhuǎn)移瘤：椎弓根破壞,椎體壓縮骨折：外傷史，椎體成楔形變,18,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,脊柱結(jié)核,女，,18,歲，胸背部疼痛不適伴左下肢放射痛,8,個(gè)月，自發(fā)病以來低熱、乏力、盜汗，食欲降低。胸椎,CT,示：胸椎椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞，椎間隙顯著變窄，并可見死骨形成，周圍明顯軟組織腫脹；,MRI,示,胸椎多發(fā)骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎間盤被破壞，椎體內(nèi)和兩側(cè)椎旁較大膿腫形成,19,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,（二）關(guān)節(jié)結(jié)核,常見于少年和兒童，多累及一個(gè)持重的大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見,分為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核,骨型：先為骨骺、干骺端結(jié)核，后蔓延至關(guān)節(jié)，侵犯滑膜和關(guān)節(jié)軟骨，此型多見,滑膜型：結(jié)核菌先侵犯滑膜，較晚才破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨端,晚期：關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均明顯改變，無法分型，稱全關(guān)節(jié)結(jié)核,臨床上，發(fā)病緩慢，癥狀輕微。活動(dòng)期可有全身癥狀,20,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,影像檢查顯示,骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)常見,骨骺與干骺結(jié)核的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙不對(duì)成狹窄,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核,：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)常見,早期：關(guān)節(jié)囊和軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正常或稍增寬,病變發(fā)展：關(guān)節(jié)非承重面出現(xiàn)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，且關(guān)節(jié)上下骨端多對(duì)稱受累,晚期：病變修復(fù)，關(guān)節(jié)面及破壞邊緣變清晰并可出現(xiàn)硬化,嚴(yán)重病例：愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直,21,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,MRI,檢查顯示,關(guān)節(jié)腔積液,滑膜腫脹充血,結(jié)核肉芽組織,軟骨及軟骨下骨破壞,關(guān)節(jié)周圍的冷性膿腫,22,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,男，,76,歲，,3,年前無明顯誘因左膝疼痛，伴輕度腫脹，,1,月前左小腿外側(cè)腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)結(jié)核。左膝關(guān)節(jié),MRI,平掃顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨和半月板均破壞，關(guān)節(jié)腔及其滑液囊內(nèi)積液呈長,T1,長,T2,信號(hào)，周圍軟組織可見不規(guī)則長,T1,長,T2,信號(hào)改變,23,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,（三）四肢長骨結(jié)核,長骨結(jié)核好發(fā)于骨骺與干骺端，骨干罕見,發(fā)病初期，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，酸痛不適，負(fù)重、活動(dòng)后加重；局部腫脹，但熱感不明顯,影像學(xué)表現(xiàn),骨質(zhì)破壞，無明顯骨質(zhì)增生，骨膜新生骨輕微，砂粒狀,死骨,破壞灶常橫跨骺線,24,第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染,肱骨近端結(jié)核,男，,1,歲,8,個(gè)月，右肩紅腫,5,天，壓痛，可觸及波動(dòng)感。平片示右肱骨近端干骺端不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍無硬化，可見少量骨膜新生骨形成,MRI,平掃顯示：右肱骨近端膨脹，可見骨質(zhì)破壞，其內(nèi)呈長,T1,長,T2,信號(hào)改變,25,小結(jié),化膿性骨髓炎,急性化膿性骨髓炎,骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生。雖然以骨破壞為主，但骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始,另外，修復(fù)反應(yīng)隨病程的延長而逐漸明顯,慢性化膿性骨髓炎,-,由急性化膿性骨髓炎轉(zhuǎn)化而來的慢性化膿性骨髓炎因有明確病史及遺留的急性化膿性骨髓炎的影像學(xué)特點(diǎn)容易診斷,化膿性關(guān)節(jié)炎,-,本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷,骨關(guān)節(jié)結(jié)核,脊柱結(jié)核,-,兩個(gè)以上椎體的溶骨性破壞，椎間隙變窄或消失，脊柱后突畸形，椎旁膿腫形成和軟組織鈣化是脊椎結(jié)核的特點(diǎn),26,