單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,麻,,醉,與,?,,,麻…,即失去知覺(jué)或感覺(jué)，特別指病人失去痛的感覺(jué)，使其能進(jìn)行外科手術(shù)或其他疼痛操作。,,醉…,指意識(shí)消失。可解除病人的緊張情緒，使其安靜入睡，消除各種不適感覺(jué)。,何謂 “麻醉” ？,（,祛痛,與,催眠,）,,麻醉實(shí)施始于19世紀(jì)中葉，而真正地發(fā)展是在近60年內(nèi)。,,,,麻醉技術(shù)的演變：,麻醉學(xué)的發(fā)展史,吸入麻醉 局部和區(qū)域麻醉 靜脈麻醉,,古代文明地區(qū)曾用罌粟，古柯葉，曼陀羅根，酒精，甚至放血措施（放血到昏迷）以讓外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。古代中國(guó)亦曾用針刺和穴位按壓辦法進(jìn)行小的外科手術(shù)。,,,古時(shí)的區(qū)域麻醉用壓迫神經(jīng)干（神經(jīng)缺血）或用置冷（冷止痛法）以產(chǎn)生麻醉。美洲印加人外科醫(yī)師咀嚼古柯葉，然后將口水（可能含有可卡因）吐在病人創(chuàng)口內(nèi)以達(dá)到局部麻醉。,,,Haroce Wells于1844年相信氧化亞氮有麻醉作用而用于人,,1844.12.11 美國(guó)牙科醫(yī)生 Maroce Wells 讓醫(yī)院的一位主任Dr.GC. Colton 使用笑氣吸入麻醉給自己行了第一例拔牙術(shù),,Dr. Paracelsus,,最早期的吸入麻醉藥 “乙醚” 的發(fā)明者,,First public demonstration of a successful operation of etherization at the Massachusetts General Hospital ，Boston, October 16, 1846,,英國(guó)醫(yī)生Robert 在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢術(shù),,1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生為產(chǎn)婦實(shí)施乙醚麻醉鎮(zhèn)痛，后又開(kāi)始使用氯仿（Chloroform）,還為維多利亞女皇麻醉生下王子,,吸入麻醉藥的開(kāi)始和終止應(yīng)用年代。1995年Sevoflurane才在美國(guó)準(zhǔn)許臨床應(yīng)用,吸入麻醉藥的歷史發(fā)展,,局部和區(qū)域麻醉,局部麻醉始于1884年,，,眼科學(xué)家Carl Koller最先應(yīng)用可卡因表面涂敷作眼外科麻醉。,,,臨床麻醉,（,clinical anesthesia,）,,重癥治療,（,intensive care,）,,急救復(fù)蘇,（,first-aid and resuscitation,）,,疼痛治療,（,pain management,）,麻醉學(xué),(Anesthesiology),（作為教學(xué)醫(yī)院還承擔(dān)了教學(xué)和科研任務(wù)）,,工作范圍,臨 床 麻 醉,蘇醒室,疼痛門(mén)診,ICU,院外急救,儀器設(shè)備室,教 學(xué),實(shí)驗(yàn)室,,院外急救,,臨 床 麻 醉,,麻醉復(fù)蘇室,,重癥監(jiān)護(hù)病房,,疼痛門(mén)診,慢性疼痛治療,,臨床麻醉基本任務(wù),消除疼痛,,保障安全,,創(chuàng)造良好的手術(shù)條件,,臨床麻醉定義,,通過(guò)給藥的方式使病人暫時(shí)意識(shí)喪失或意識(shí)存在但對(duì)疼痛無(wú)感知，以保證手術(shù)、診斷及治療等操作順利進(jìn)行；操作完成以后，病人意識(shí)、感覺(jué)及生理反射逐漸恢復(fù)正常,,三階段： 麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒,,吸入麻醉（inhalational A.）,,靜脈麻醉（intravenous A.）,全身麻醉,,（general anesthesia）,表面麻醉（topical A.）,,浸潤(rùn)麻醉（infiltration A.）,,神經(jīng)阻滯（nerve block）,,神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus B.）,,硬膜外阻滯（epidural B.）,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid B.）,,骶管阻滯（caudal B.）,局部麻醉,,（local anesthesia）,麻醉分類(lèi),,其它技術(shù),控制性降壓（controlled hypotension）,,人工低溫（delibrate hypothermia）,,急性等容血液稀釋?zhuān)╝cute isovolemic hemodilution）,,監(jiān) 測(cè)（monitoring）,,器官保護(hù)（organ protection）,,麻藥的給藥途徑,表面噴霧、氣管內(nèi)注射、食管或尿道灌洗、鞘內(nèi)注射，皮下浸潤(rùn)、椎管內(nèi)注射。,,皮膚帖劑、塞肛、皮內(nèi)注射、肌肉注射、氣管內(nèi)吸入，靜脈內(nèi)注射和點(diǎn)滴維持。,,,如何選擇麻醉？,,原 則,考慮病人的情況和意愿,,盡可能滿(mǎn)足手術(shù)要求,,根據(jù)各醫(yī)院的條件及麻醉人員的理論和技術(shù)水平,,麻醉前準(zhǔn)備,,（preanesthetic preparation）,,病人準(zhǔn)備,,麻醉選擇,,麻醉藥品,,器械準(zhǔn)備,,麻醉前用藥,,,病人準(zhǔn)備,1．病情評(píng)估,,既往麻醉史、手術(shù)史,,體格檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,ASA Ⅰ,級(jí) 無(wú)全身性疾病,,ASA Ⅱ,級(jí) 重要臟器（心肺、腦、肝、腎）輕度,,或中度病變，但功能代償良好,,ASA Ⅲ,級(jí) 重要臟器（心肺、腦、肝、腎）嚴(yán)重,,病變，但其功能尚能代償,,ASA Ⅳ,級(jí) 重要臟器病變失代償，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,,ASA Ⅴ,級(jí) 處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,注：若手術(shù)為急癥，則在分級(jí)后加上E，一般ASA Ⅰ～Ⅱ,,級(jí)對(duì)麻醉和手術(shù)耐受能力較強(qiáng),手術(shù)病人5級(jí)病情分級(jí),,美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）,,,2．身體和精神方面準(zhǔn)備,,正常胃排空時(shí)間：,4,～,6h,。,擇期手術(shù)禁食至少,6h,以上，禁飲,2h,（,成人）,,小兒麻醉前,4h,禁乳，以避免胃內(nèi)容物反流、誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,,3. 術(shù)前常規(guī)檢查,血常規(guī),,電解質(zhì),,肝、腎功能,,凝血功能,,ECG,,胸片,,4．內(nèi)科疾病治療,,了解活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),,使血紅蛋白＞,80g/L,、,白蛋白,＞,30g/L,,糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,,治療高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病,,,5. 藥品和器械準(zhǔn)備,,麻醉藥品,,搶救藥品,,麻醉機(jī),,麻醉用具,,監(jiān)測(cè)設(shè)備,,麻醉前用藥（premedication）目的,鎮(zhèn)靜（,sedation,）、,催眠（,hypnosis,）,,鎮(zhèn)痛（,analgesia,）,,抑制腺體分泌,,抑制不良反射（迷走－迷走反射）,,常用的藥物種類(lèi),安定藥：安定,（10mg im）,、氟哌啶,(5mg im),、咪唑安定,,,(10 ～ 20mg p.o.),,鎮(zhèn)靜藥：苯巴比妥,(0.1～0.2 im),,,鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?(5～10mg im),、哌替啶,(25,～,50mg im),,,抗膽堿藥：阿托品,(0.5mg im),、東莨菪堿,(0.3mg im),、,,長(zhǎng)托寧,（1mg im）,,,根據(jù)病情和麻醉方法確定麻醉前用藥種類(lèi)和劑量,椎管內(nèi)麻醉：苯巴比妥，阿托品或嘜啶,,吸入麻醉：苯巴比妥，阿托品（乙醚）或東莨菪堿,,年老、體弱、惡病質(zhì)等：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥減量,,心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱：不用阿托品，改用東莨菪堿或長(zhǎng)效托寧,,擬用硫噴妥鈉、氟烷、,r-,羥基丁酸鈉：阿托品增量,,呼吸功能不全、顱內(nèi)高壓、臨產(chǎn)婦：禁用嗎啡和嘜啶,,如何對(duì)病人實(shí)施麻醉？,,常用的麻醉方法,全身麻醉,,局部麻醉,,椎管內(nèi)麻醉,,復(fù)合麻醉,,,麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，進(jìn)行氣血交換進(jìn)入血循環(huán)，最后到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉作用,,吸 入 麻 醉(inhalational anesthesia),,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)（λ油/氣）有關(guān),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最低肺泡有效濃度,,（minimal alveolar concentration,,MAC,）,指一個(gè)大氣壓下50%病人在切皮刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)反射，這時(shí)麻醉藥的最低肺泡濃度。MAC愈小，表示吸入麻醉藥效能愈強(qiáng)。通常需 1.3 MAC才能滿(mǎn)足手術(shù)的需要。,,吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),,作用全面：意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失、一定程度的肌松,,麻醉深度易于監(jiān)控,,對(duì)缺血器官具有保護(hù)作用：恩氟烷、異氟烷對(duì)心、腦缺血保護(hù)作用,,缺點(diǎn),,污染環(huán)境：溫室效應(yīng)、破壞臭氧層,,肝腎毒性：氟烷、甲氧氟烷最嚴(yán)重,,抑制缺血性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV）,,惡心嘔吐（nausea and vomiting）,,惡性高熱（malignant hypothermia）,,靜脈麻醉,,(intravenous anesthesia),將麻醉藥直接注入靜脈后進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱(chēng)為靜脈麻醉,,,特 點(diǎn),誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，病人感覺(jué)舒適,,對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用,,無(wú)環(huán)境污染,,對(duì)缺氧性肺血管收縮無(wú)抑制作用,,麻醉蘇醒取決于藥物代謝與排泄，可控性較差,,除氯胺酮外，幾乎均沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用,,常用靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉（thiopental sodium）,,氯胺酮（ketamine）,,異丙酚 （propofol）,,依托咪酯（etomidate）,,咪唑安定 （midazolam）,,肌松藥在麻醉中應(yīng)用,肌松藥（muscle relaxant）作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾了神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使骨骼肌暫時(shí)松弛。但對(duì)平滑肌和心肌無(wú)明顯影響，亦不使病人的神志和痛覺(jué)消失。,,去極化肌松藥,,（,depolarizing muscle relaxant,）,,非去極化肌松藥,,（,n,ondepolarizing,muscle relaxant,）,根據(jù)肌松藥作用機(jī)制分類(lèi)：,,去極化肌松藥,,結(jié)構(gòu)：分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似,,作用機(jī)制：,,與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體,(N),結(jié)合→,,運(yùn)動(dòng)終板去極化（肌顫）→運(yùn)動(dòng),,終板喪失對(duì)乙酰膽堿反應(yīng)→肌松,,,作用消失機(jī)制：膽堿酯酶水解,,,,膽堿酯酶抑制劑可增強(qiáng)肌松作用,非去極化肌松藥,與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性拮抗運(yùn)動(dòng)終極上N受體，但不產(chǎn)生終極電位→肌松 (肌松之前無(wú)肌顫),分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿不相似,肝腎代謝及排泄,,,膽堿酯酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)肌松,,肌松監(jiān)測(cè),— TOF,四個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF):,,一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)間距為10-12s,,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（TOF）,,琥珀膽堿（succinylcholine）,,短效肌松藥（,8,～,10,分鐘），被血漿膽堿酯酶水解,,興奮心臟,M,受體，引起心動(dòng)過(guò)緩,,血鉀升高,（,2mg/kg,，,可升高,0.5,～,1mmol/L,）,,眼內(nèi)壓升高,,常用肌松藥,,,筒箭毒堿（tubocurarine）,,最早使用的非去極化肌松藥,,0.5,～,0.6mg/kg,可滿(mǎn)足氣管內(nèi)插管,,組胺釋放作用（低血壓，心動(dòng)過(guò)速）,,劑量過(guò)大有神經(jīng)節(jié)作用,,其它新型肌松藥,泮庫(kù)溴銨（pancuronium） 維庫(kù)溴銨(vecuronium),,哌庫(kù)溴銨 (pipecuronium),羅,庫(kù)溴銨(rocuronium),,阿曲庫(kù)銨 (atracurium),,氣管內(nèi)插管,術(shù)野暴露,麻醉期通氣,ICU 通氣,,維持呼吸道通暢或氣管插管,,需復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,,體溫過(guò)低、吸入麻醉藥、氨基糖甙類(lèi)抗生素等均可增強(qiáng)肌松作用,,重癥肌無(wú)力、惡液質(zhì)、低血鉀和酸中毒等病人對(duì)非去極化肌松藥敏感，應(yīng)減量,,必要時(shí)可監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能,,應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng),,肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估,,用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),,,TOFr,< 0.9,,,提示存在肌松藥殘留阻滯作用,,,TOFr≥0.9,,,提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,,,,缺氧,蘇醒延遲,呼吸抑制,呼吸道梗阻,肺部并發(fā)癥,二氧化碳潴留,呼吸心跳停止,缺氧性通氣反應(yīng),殘留肌松,,作用問(wèn)題,,非去極化肌松藥,,肌 松 效 應(yīng) 拮 抗,,新 斯 的 明,,全麻的意外事件及并發(fā)癥,,嘔吐與誤吸,原 因,,,1. 麻醉藥興奮嘔吐中樞,,2. 直接刺激胃粘膜,,3. 飽胃，如腸梗阻，產(chǎn)婦，上消化道出血等,,4. 缺氧或二氧化碳蓄積,,5.,牽拉或壓迫腹腔臟器,,,預(yù) 防,,1．,,麻醉前6-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲,,2．,,麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，防止缺氧,,3．,,飽食或腸梗阻病人，先行清醒插管， 最為安全,,處 理,,頭低位，偏于一側(cè)，讓其吐出,,酌情加深或減淺麻醉并吸引,,如發(fā)生誤吸，立即插管或支氣管鏡檢并徹底清除異物,,手術(shù)結(jié)束后要待病人完全清醒方能拔管,,術(shù)后用激素及抗菌素治療,,呼吸抑制,原 因,,麻醉過(guò)深,,呼吸中樞抑制藥用量過(guò)大（如嗎啡，哌替啶， 硫噴妥鈉）,,體位不當(dāng)，腹內(nèi)壓過(guò)高，膈肌上抬運(yùn)動(dòng)受限,,治 療,,除去病因,,給氧或人工呼吸,,,喉痙攣,原 因,,使用某些興奮咽喉部神經(jīng)的藥物（如硫噴妥鈉）,,吸入麻醉藥濃度過(guò)高,,分泌物或異物刺激喉頭,,淺麻醉下?tīng)课晃?、膽囊和刺激肛門(mén)括約肌,,,處 理,,消除誘因,,加壓面罩給氧,,必要時(shí)靜注肌松藥插管，或緊急經(jīng)環(huán)甲膜穿刺給氧,,,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻,,原因,,1．舌根后墜,,2．咽喉部分泌物潴留,,處理,,1．托起下頜骨,,2．置一口咽或鼻咽通氣道,,3．吸凈分泌物,,呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻,,原 因,,1．支氣管痙攣,,2．氣管支氣管分泌物過(guò)多,,處 理,,1．靜注 阿托品 或 長(zhǎng)效托寧,,2．插管吸引,,3．給氧,,4,．用抗過(guò)敏藥或解痙藥,,,肺部并發(fā)癥,肺 炎:術(shù)前多半有呼吸道感染，特別是有慢性支氣管炎，肺氣腫等，對(duì)此類(lèi)病人術(shù)前應(yīng)盡量控制呼吸道炎癥，避免使用吸入麻醉藥,肺不張:麻醉過(guò)程中痰液阻塞，是引起肺不張的主要原因。術(shù)前應(yīng)盡量使病人排痰，術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽，早期下床，可用肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛后，鼓勵(lì)排痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢吸痰,,心律失常,原 因,,1．麻醉深度不當(dāng)，手術(shù)刺激，失血，二氧化碳蓄積，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速,,2．內(nèi)臟牽拉，缺氧，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩,,3．藥物影響,處 理,,針對(duì)原因，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電圖,,血壓下降,原 因,,1．麻醉過(guò)深，或病人已存在有血容量不足,,2．術(shù)中失血過(guò)多，未能及時(shí)補(bǔ)充者,,3．反射性血壓下降（如手術(shù)牽拉反射）,,處 理,,調(diào)整麻醉深度，及時(shí)輸血補(bǔ)液，恢復(fù)循環(huán)動(dòng)力,,高熱抽搐,多發(fā)生于小兒，術(shù)中需檢測(cè)體溫，如體溫升高，應(yīng)及時(shí)降溫，如發(fā)生抽搐，除呼吸道給氧外，可使用靜注硫噴妥鈉止驚。,,蘇醒延遲或不醒,原 因,,1．麻醉過(guò)深，或麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng),,2．循環(huán)和呼吸功能恢復(fù)不良,,3．術(shù)中曾發(fā)生嚴(yán)重缺氧、CO,2,蓄積,,4．術(shù)后低血糖（小兒極易發(fā)生）,,酸堿平衡紊亂,,低體溫,,,處 理,,針對(duì)原因，如發(fā)生腦缺氧，應(yīng)給氧、人工呼吸、頭部降溫和脫水治療,,局部麻醉,（local anesthesia）,,定 義,病人神志清楚，身體某一區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被可逆性阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)可能被部分阻斷或保持完好。,又稱(chēng)區(qū)域麻醉（regional anesthesia）,,常用局麻藥理化性質(zhì)比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局麻藥不良反應(yīng),毒性反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng),全身不良反應(yīng),,,毒性反應(yīng),是指單位時(shí)間內(nèi)血液中的局麻藥濃度超過(guò)了中毒閾值（機(jī)體耐受的能力）而出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性,,局麻藥過(guò)量,,誤入血管內(nèi),,血流灌注豐富處,,局麻藥中未用縮血管藥物,,病人狀況（老年，休克，惡病質(zhì)）,原 因,,,,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（較常見(jiàn)）,,多語(yǔ)，嗜睡，耳鳴，性格改變,,煩躁不安，血壓升高，面部及四肢肢端肌震顫,,抽搐，驚厥,,,2.,心臟毒性（劑量是驚厥劑量的,3,倍以上）,,抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌及血管平滑肌→心肌收縮力下降，心率變慢甚至驟停，血壓下降,臨床表現(xiàn),,一次用量不超過(guò)極量,,根據(jù)病人情況及注藥部位適當(dāng)減量,,注藥前應(yīng)回抽,,若無(wú)禁忌，局麻藥液中加入少許腎上腺素,,用藥前給予鎮(zhèn)靜藥,預(yù) 防,,停止給藥,,吸氧,,輕度中毒者給予苯二氮卓類(lèi)藥物：,,地西泮（安定）,0.1mg/kg,靜注,,咪達(dá)唑侖,0.03mg/kg,靜注,,已出現(xiàn)抽搐和驚厥者,,,2.5%,硫噴妥鈉,1,～,2mg/kg,靜注,,,琥珀膽堿,1mg/kg,（,氣管插管）,,機(jī)械通氣、,心臟對(duì)癥處理,,治 療,,表面麻醉（,topical Anesthesia,）,,,將滲透性強(qiáng)的藥物（,0.5,～,1%,丁卡因或,2,～,4%,利多卡因）噴霧、灌注至粘膜而產(chǎn)生無(wú)痛的方法,,浸潤(rùn)麻醉（,infiltration anesthesia,）,,,沿手術(shù)切口線分層注入局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢,,麻醉方法,,神經(jīng)干、叢阻滯（,nerve or plexus block,）,,將局麻藥注射于神經(jīng)干、叢周?chē)?，阻斷神?jīng)的傳導(dǎo),,,頸叢、臂叢、肋間N 、腰骶叢、坐骨N 、股N,,椎管內(nèi)麻醉,（,,intrathecal anesthesia）,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（,spinal anesthesia,）,,硬膜外阻滯（,epidural block,）,,硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯（,combined spinal-epidural block,）,分 類(lèi),,脊神經(jīng)支配皮膚區(qū)：,甲狀軟骨：,C,2,,胸骨上緣：,T,2,,乳頭連線：,T,4,,劍突：,T,6,,臍：,T,10,,恥骨聯(lián)合上：,T,12,,大腿前面：,L,1-3,,小腿前而及足背：,L,4,、,5,,下肢后面及會(huì)陰部：,S,1-5,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,（subarachnoid block）,1．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物劑量及濃度,,,,,,,,,,,,,2．局麻藥的比重,,局麻藥的比重,,大于,1.003~1.009,稱(chēng)為重比重液,,小于,1.003~1.009,稱(chēng)為輕比重液,,輕比重液“上浮”，重比重液“下沉”,,3,．適應(yīng)證和禁忌證,,適應(yīng)證：下腹部、下肢、肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù),,禁忌證：低血容量休克，脊髓多發(fā)性硬化癥，腦膜炎，穿刺部位感染及脊柱轉(zhuǎn)移性癌,,4．病人體位及穿刺部位,,體位：側(cè)臥位或坐位，腰部盡量向后彎曲，使棘突間隙變大,,穿刺間隙：,L3,、,4,或,L2,、,3,Spinal block — lateral decubitus position,,Spinal,,block technique,,1. 血壓下降：,較常見(jiàn)，若阻滯平面超過(guò)T,4,可出現(xiàn) 嚴(yán)重的血壓下降伴心率緩慢,,機(jī)制：,,①交感神經(jīng)被阻滯后血管擴(kuò)張,,②支配心臟交感神經(jīng)被阻滯,,處理：,,①加快輸注速度,,②下肢指高,,③升壓藥,,腰麻并發(fā)癥,,呼吸抑制：,,阻滯平面過(guò)高致肋間肌麻痹，面罩輔助呼吸，嚴(yán)重者需氣管插管,,,防治：,①用25、26G細(xì)穿刺針明顯減少腦脊液外漏；②手術(shù)后去枕平臥48~72h；③每天補(bǔ)液2500~4000ml；④硬膜外腔充填療法：中分子右旋糖酐25~30ml或自體血10ml,3. 頭痛：,,,麻醉作用消失后6~24小時(shí)出現(xiàn)，2~3天較劇烈，一般1~2周后消失，機(jī)制：腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低所致,,,尿潴留：,支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯或手術(shù)影響,,腦神經(jīng)受累：,腰麻后多累及外展神經(jīng)、面神經(jīng)，也可能與腦脊液外漏，顱內(nèi)低壓有關(guān)。多可在,2~4,周內(nèi)自行恢復(fù),,假性腦膜炎：,無(wú)菌性腦膜炎，也表現(xiàn)為頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陰性，但無(wú)感染征象，是化學(xué)藥物刺激所致,,粘連性蛛網(wǎng)膜炎：,藥物化學(xué)刺激所致，可能與藥物的純度、濃度及滲透壓，穿刺時(shí)出血有關(guān)，可以出現(xiàn)下肢癱瘓，馬尾神經(jīng)綜合征,,硬膜外腔阻滯,,（epidural blockade）,單次法,,連續(xù)法,適應(yīng)證：腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)、胸壁手術(shù),,禁忌證：嚴(yán)重休克，穿刺部位感染者，出血傾向，脊柱畸形,分類(lèi),,準(zhǔn)備：常規(guī)皮膚消毒，鋪巾,,穿刺路徑：直入法、側(cè)入法,硬膜外腔穿刺術(shù),1．,體位：,側(cè)臥位 坐位,,loss of resistance technique showing bubble compression,hanging-drop technique,成功標(biāo)志：,,①突破黃韌帶阻力消失（,resistence,loss,）,,②,懸滴法,,,皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔,,2．常用局麻藥,,Lidocaine,（,1~2%,）：,擴(kuò)散能力強(qiáng)，阻滯完善,,0.5~0.75%,Bupivacaine,：,作用時(shí)間長(zhǎng)，達(dá),3h,但對(duì)心臟毒性較大,,丁卡因（,dicaine,）：,0.15~0.2%,，,作用,1~2h,,羅哌卡因（,0.5~0.75%,）：作用時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá),2~3h,以上,,3．注藥方法,,試驗(yàn)劑量,3~5ml,：,判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔,,追加量：然后注入,10~15ml,,4．阻滯平面調(diào)節(jié)：,,穿刺部位：影響阻滯平面最重要的因素,,導(dǎo)管的位置及置入方向,,藥物容量和注藥速度，容量愈大，注藥速度愈快，阻滯范圍愈廣,,病人狀況：老年人，妊婦或腹腔巨大腫瘤患者，由于硬膜外腔血管怒張，間隙狹小，阻滯平面易擴(kuò)散,,5．并發(fā)癥,,穿破硬脊膜：改其它麻醉方法，硬膜外腔充填,,全脊髓麻醉：硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。血壓急劇下降，呼吸停止，意識(shí)消失，心跳驟停（靜悄悄）,,預(yù)防：注入試驗(yàn)量,,處理：緊急心肺復(fù)蘇，維持呼吸循環(huán)功能,,血壓下降：血管擴(kuò)張所致，加快輸液，必要時(shí)用升壓藥,,呼吸抑制：阻滯平面達(dá),T4,以上者可出現(xiàn)，常規(guī)面罩吸氧，備呼吸復(fù)蘇用具,,脊神經(jīng)根損傷：穿刺，置管所致,,硬膜外導(dǎo)管折斷：,,硬膜外血腫：發(fā)生率極低（,1~6/10,萬(wàn)），但是硬膜外麻醉并發(fā)截癱的重要原因,,原因：,,穿刺針、置管損傷硬膜外腔靜脈叢,,病人凝血功能障礙,,病人接受抗凝治療,,處理：,,盡早發(fā)現(xiàn)，盡早椎板減壓血腫清除術(shù)（,6~8h,內(nèi)）,,經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶段硬膜外腔。實(shí)際是硬膜外腔阻滯，注藥20~30ml,骶管阻滯（sacral blockade）,,蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯,（combined spinal epidural blockade）,,麻醉期間生命體征的維護(hù),,謝謝！,張傳漢,,華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室,,