單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,,,,,,1,重癥醫(yī)學(xué),,,----,挑戰(zhàn)與機(jī)遇,2,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號(hào),二○○九年一月十九日,,,衛(wèi)生部關(guān)于在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》,中增加,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目的通知,,3,在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》(,衛(wèi)醫(yī)發(fā),〔1994〕,第,27,號(hào)文附件,1),中增加一級(jí)診療科目,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,，代碼：,“,28,”,,,重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；,防治多臟器功能障礙綜合征,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號(hào),4,二級(jí)以上綜合醫(yī)院原已設(shè)置的綜合重癥加強(qiáng)治療科（病房、室）（,ICU,）應(yīng)重新申請(qǐng),“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目登記，,并更改原科室名稱為重癥醫(yī)學(xué)科,。目前設(shè)置在?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)的與本科重癥患者治療有關(guān)的病房，如內(nèi)或外科重癥加強(qiáng)治療科（內(nèi)科或外科,ICU,）、心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（,CCU,）、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（,PICU,）等,可以,保留，中文名稱統(tǒng)一為,XX,科重癥監(jiān)護(hù)病房（室），,繼續(xù)在相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不變。,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號(hào),5,二〇〇九年二月十三日,,《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：,,根據(jù)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我部印發(fā)了,《,關(guān)于在,<,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,>,中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知,》(,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號(hào),),，,具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科,。為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，根據(jù),《,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,》,、,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例,》,和,《,護(hù)士條例,》,等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了,《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,（以下簡(jiǎn)稱,《,指南,》,），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照,《,指南,》,要求，加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務(wù)水平。目前條件尚不能達(dá)到,《,指南,》,要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號(hào),6,第一章 總則 第四條 重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，,獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開(kāi)放。,,第二章 基本條件 第七條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為,0.8:1,以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為,3:1,以上；,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號(hào),7,第十一條 重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要，三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的,2%-8%,，床位使用率以,75%,為宜，全年床位使用率平均超過(guò),85%,時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留,l,張空床以備應(yīng)急使用。,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號(hào),8,概念,重癥醫(yī)學(xué),（,Critical care medicine-CCM,），是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，是新興的、前沿的。是最年輕的獨(dú)立專業(yè)。,,研究和診治患者在,ICU,內(nèi)的連續(xù)生命支持,9,既往，危重病人被分散到不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)危重病缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和理解，影響危重病的治療。,,近年來(lái)，,CCM,，,ICU,已不再陌生，,CCM,的人才梯隊(duì)逐漸形成,,概念,10,重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué),,兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。,,急診醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救、運(yùn)送病人（包括途中監(jiān)護(hù)、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診,,重癥醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)所在,ICU,，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的危重病人。,,11,,CCM,打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究,器官與器官之間,的相互關(guān)系，探討危重病人的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不,局限于某種疾病,，而是研究由,一種或多種致病因素,引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如,SIRS,、,ARDS,、,DIC,和,MODS,等。,,概述,12,主要特點(diǎn),是,多學(xué)科交叉,的綜合性學(xué)科，不是以單一器官或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，而是從,整體上,探討各種危重病的發(fā)生、發(fā)展、救治及預(yù)后。,13,男，,42,歲，,AMI,，,,PCI,后，,MOF,,（循環(huán)、呼吸、消化、,,血液、腎臟、肝臟）,14,22,天后，膽汁淤積性膽囊炎,15,巨大膽囊,16,CCM,主要特點(diǎn),是多學(xué)科交叉的綜合性學(xué)科,，不是以單一器官或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，而是從整體上探討各種危重病的發(fā)生、發(fā)展、救治及預(yù)后。,17,ICU,INTINSIVE CARE UNIT,18,ICU—,命名,加強(qiáng)護(hù)理病房？,,重癥監(jiān)護(hù)室？,,危重癥監(jiān)護(hù)治療中心？,,危重病醫(yī)學(xué)科？,,加強(qiáng)醫(yī)療中心？,,……,,重癥醫(yī)學(xué)科,19,ICU,特點(diǎn),重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號(hào),,,,(1),專門(mén)收治急危重癥；,,,(2),由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成；,,,(3),具有完善的臨床生理監(jiān)測(cè)和搶救設(shè)備；,,,(4),有嚴(yán)格的科學(xué)管理。,20,ICU,ICU,是,CCM,的臨床基地,，是醫(yī)院重癥患者集中管理的部門(mén),,ICU,醫(yī)生所重視的是疾病的,病理生理演變過(guò)程,和,治療的整體性,,連續(xù)監(jiān)測(cè)，滴定治療,21,歷史,1863,年，“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間”,-,南丁格爾,,1920,年代,-,術(shù)后恢復(fù)室（,Recovery room,），附屬于麻醉科或外科,,1950,年代，美國(guó)發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎，呼吸機(jī)被大量使用，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)技術(shù)被廣泛使用,,1960,年代,swan,、,ganz,研制肺動(dòng)脈導(dǎo)管,22,1970,年，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)成立,,1980,年代，我國(guó)引進(jìn)危重病醫(yī)學(xué)（,CCM,）理論，并建立了,CCM,的實(shí)踐基地,-ICU,,1996,年，重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)掛靠于病理生理學(xué)會(huì),,2005,年,3,月,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)正式成立,歷史,23,二○○九年一月十九日，,衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》,中增加,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目的通知,,二〇〇九年二月十三日，,《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,,具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科,。,,CCM,發(fā)展之快，作用之重要，為整個(gè)醫(yī)學(xué)界所矚目,歷史,24,ICU,成立背景,CCM,和,ICU,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,,今天，醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，使過(guò)去許多早期不能存活的病人生命得以延長(zhǎng)，重癥患者的數(shù)量大量增加,,危重病的原發(fā)病不同，但結(jié)果一致：心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等損害，免疫、代謝、內(nèi)分泌等機(jī)能紊亂,,治療原則、亟待解決的問(wèn)題往往一致,,需要一個(gè)部門(mén)專門(mén)管理,—ICU,25,此外，臨床各?？贫荚谙蚩v深發(fā)展，并趨向高度專業(yè)化，盡管促進(jìn)了本專業(yè)的進(jìn)步，但限制了向本專業(yè)以外發(fā)展的能力,,人力、物力資源的整合利用,ICU,成立背景,26,ICU,病人的來(lái)源,急診,,各兄弟科室,,各兄弟醫(yī)院,27,指南第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。,,（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。,,（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的患者。,,（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。,28,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，,一般,不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。,指南第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者,29,綜合,ICU,收治范圍,嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后可能威脅生命的危重病人,,急性心肌梗死和嚴(yán)重心律失常,,急性循環(huán)功能不全（各類休克、嚴(yán)重心衰）,,急性呼吸功能不全,,急性腎功能衰竭,,急性肝功能衰竭,,嚴(yán)重感染,,重要臟器移植術(shù)后,,CPCR,后的監(jiān)測(cè)和治療,,慢性疾病加重期,30,面臨的主要問(wèn)題,綜合與專科問(wèn)題,,封閉和開(kāi)放問(wèn)題,,病人來(lái)源問(wèn)題,,利益問(wèn)題,,協(xié)調(diào)問(wèn)題,,人員問(wèn)題,,設(shè)備問(wèn)題,,再教育問(wèn)題,,職稱評(píng)審問(wèn)題,,人才梯隊(duì)問(wèn)題,,……,31,１、綜合與?？茊?wèn)題,32,爭(zhēng)論了多年，現(xiàn)在不會(huì)有定論，近期可能也難有定論,,33,,由于醫(yī)院內(nèi)部存在科室割據(jù)、經(jīng)濟(jì)收益、業(yè)務(wù)發(fā)展等利益爭(zhēng)奪，導(dǎo)致難以有象其他?？频冉y(tǒng)一的模式,有統(tǒng)一的模式嗎？,34,適合自己醫(yī)院的模式就是最好的模式,,有好的模式嗎？,35,一個(gè)醫(yī)院在設(shè)計(jì),ICU,的時(shí)候，決策權(quán)掌握在誰(shuí)手（科主任？院長(zhǎng)？衛(wèi)生局長(zhǎng)？投資者？）,,決策者對(duì),ICU,的,認(rèn)識(shí)和了解程度,以及對(duì)資本的運(yùn)作，決定了其所能控制的,ICU,的性質(zhì)和模式,36,善于資本的運(yùn)作,,效益（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)）最大化,——,最小的投入，最大的產(chǎn)出,,在不增加病人收費(fèi)的前提下，減少開(kāi)支,,三集中,——,集中最優(yōu)勢(shì)的人力、集中最優(yōu)良的設(shè)備、集中最需要加強(qiáng)醫(yī)療的病人,,37,綜合,ICU,和?？?ICU,各有利弊，但對(duì)于中小醫(yī)院，甚至對(duì)于,1000,余張床位的醫(yī)院，綜合,ICU,仍然有其優(yōu)勢(shì),38,綜合,ICU,節(jié)約人力、物力：建立一個(gè)設(shè)備完善的,ICU,需要很大的投資，如果每個(gè)臨床科室均建立一個(gè)人員設(shè)備完善的?？?ICU,，則需要投入極大的人力、物力、財(cái)力，不符合目前的經(jīng)濟(jì)水平，容易造成重復(fù)建設(shè)、設(shè)備閑置、資源浪費(fèi)、人力不足。與其建立多個(gè)設(shè)備不完善的專科,ICU,，不如以醫(yī)院有限的資金重點(diǎn)創(chuàng)建一個(gè)高水平的綜合,ICU,，為各個(gè)科室服務(wù)。,39,以一個(gè),20,張病床的,ICU,為例,,僅設(shè)備投資,1000,余萬(wàn)元,,未計(jì)算基建、人工等支出,40,設(shè)備方面,——,如果,1000,萬(wàn)的,ICU,設(shè)備平均分給,CCU,、,SICU,、,RICU,、,MICU,、,NICU,等，會(huì)是什么樣的,ICU,？,,技術(shù)方面,——,CCU,病人呼衰或腎臟衰竭后能及時(shí)正確處理嗎？增加死亡、增加糾紛風(fēng)險(xiǎn),,人員能到位嗎？,,加強(qiáng)醫(yī)療及護(hù)理技術(shù)能達(dá)到規(guī)范要求嗎,,能達(dá)到病人或家屬要求嗎？,41,植入支架,,IABP,,呼吸衰竭，機(jī)械通氣,,急性腎功能衰竭，,CBP,,肝功能衰竭，血漿置換,,……,心梗后,CPCR,患者,42,綜合,ICU,不隸屬于任何一個(gè)專科，醫(yī)生專職從事重癥醫(yī)學(xué)，專門(mén)研究、處理危重階段的臟器功能不全和衰竭問(wèn)題及多系統(tǒng)全身問(wèn)題的處理和支持，擺脫了?？频木窒扌裕∪藖?lái)源廣，病種和數(shù)量多，有利于,ICU,醫(yī)生專業(yè)水平的提高和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。,,43,?？?ICU,，專業(yè)局限，重視本專業(yè)臟器，忽視其他重要器官，可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至不可逆轉(zhuǎn)。,44,綜合,ICU,，作為一個(gè)獨(dú)立的科室，獲得醫(yī)院的政策扶持，醫(yī)護(hù)人員固定，形成一個(gè)榮辱與共的整體，關(guān)心科室的發(fā)展和命運(yùn)。而專科,ICU,往往不是一級(jí)科室，管理層次多，受制約的因素多；沒(méi)有固定的醫(yī)生，人員流動(dòng)性大，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì),ICU,的興衰漠不關(guān)心。,45,綜合,ICU,有利于科室的發(fā)展。作為臨床一級(jí)科室，與各臨床及醫(yī)技科室為平行關(guān)系，受醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，直接與醫(yī)療行政機(jī)關(guān)和各科室打交道，減少了辦事環(huán)節(jié)和層次,,46,利于重癥醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)發(fā)展：?？?ICU,的醫(yī)生多由本專業(yè)的醫(yī)生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專業(yè)的業(yè)務(wù)知識(shí)上，思考問(wèn)題很難跳出本專業(yè)局限?；颊邔？茊?wèn)題較突出而病情不很復(fù)雜時(shí)，有利于治療，但當(dāng)患者的病情發(fā)展到多臟器受損，全身情況惡化成為突出問(wèn)題時(shí)，?？漆t(yī)生由于知識(shí)面的原因，往往力不從心。,47,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,48,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,49,50,,51,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,52,２、封閉和開(kāi)放問(wèn)題,53,封閉模式,,開(kāi)放模式,,半開(kāi)放模式,54,秉承半封閉傾向于封閉式管理，這種模式取決于,ICU,醫(yī)生的專業(yè)組成及綜合,ICU,之性質(zhì),,55,（,1,）人工氣道建立與管理,,（,2,）機(jī)械通氣技術(shù),,（,3,）纖維支氣管鏡技術(shù),,（,4,）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流,,術(shù),,（,5,）中心靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù),,目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,56,（,6,）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；,,（,7,）持續(xù)血液凈化技術(shù)；,,（,8,）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；,,（,9,）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；,,（,10,）心肺復(fù)蘇術(shù)；,目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,57,（,11,）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛技術(shù)；,,（,12,）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；,,（,13,）內(nèi)環(huán)境平衡技術(shù),目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,58,目前，我們做不了的工作,——,開(kāi)刀,,目前，我們做不好的工作,——,兒科病人的處理,,59,但是，我們收治的病人范圍寬泛,——,所有危重病人,,完全封閉？,——,不可能,,完全開(kāi)放？,——,造成混亂,60,內(nèi)科系統(tǒng)危重病人,——ICU,醫(yī)生獨(dú)立管理,,外科系統(tǒng)危重病人,——,共同管理,,兒科病人,——,共同管理,61,所有從急診直接收入或各病區(qū)轉(zhuǎn)入,ICU,之內(nèi)科系統(tǒng)危重病人，由,ICU,醫(yī)生全程負(fù)責(zé)，包括病歷文件的完成及對(duì)病人的處理,——,封閉管理。,,所有外科系統(tǒng)危重病人在,ICU,內(nèi)雙重管理，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成病歷、手術(shù)及與手術(shù)有關(guān)的工作，,ICU,醫(yī)生負(fù)責(zé)維護(hù)生命體征及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（血管活性藥物、緊急氣道開(kāi)放、呼吸機(jī)使用、,CRRT,）、感染的監(jiān)控治療、營(yíng)養(yǎng)支持等,——,半封閉管理,62,規(guī)章制度約束無(wú)序行為,,《,ICU,危重病人管理制度,》,,《,,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,》,,《,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫(xiě)的暫,,行規(guī)定,》,,,63,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,1.,,有條件的危及生命的外科系統(tǒng)危重病人（包括嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷），應(yīng)收住,ICU,進(jìn)行集中監(jiān)護(hù)搶救，由,ICU,和各外科共同管理。,,2.,,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。,,3.,,外科系統(tǒng)危重病人在,ICU,期間，,ICU,醫(yī)生全程負(fù)責(zé)患者生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臟器支持，營(yíng)養(yǎng)支持等，書(shū)寫(xiě)上述內(nèi)容的病程記錄及緊急情況的處理。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)外科情況，若?？撇∏榘l(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)與?？朴嘘P(guān)的病程記錄及相關(guān)醫(yī)囑更改并記錄。,64,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,4.,,多部位、多性質(zhì)的損傷，以危及生命的部位或性質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)生為主進(jìn)行管理，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷、首次病程記錄、術(shù)前記錄、術(shù)后紀(jì)錄、手術(shù)記錄等醫(yī)療文件，及時(shí)處理?？魄闆r并記錄。需其它?？茣?huì)診者，由,ICU,醫(yī)生書(shū)寫(xiě),“,會(huì)診申請(qǐng)單,”,。,,5.,,隨著病程進(jìn)展，危及生命的部位或性質(zhì)可能隨之變化，原?？浦鞴茚t(yī)生在請(qǐng)示其上級(jí)后，可轉(zhuǎn)與其他相應(yīng)?？漆t(yī)生為主進(jìn)行管理。,65,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,6.,,ICU,醫(yī)生與外科醫(yī)生共同催交住院費(fèi)用。與家屬談話時(shí)，應(yīng)各有重點(diǎn)。,,7.,,病人脫離生命危險(xiǎn)后，外科醫(yī)生與,ICU,醫(yī)生協(xié)商達(dá)成共識(shí)，方可轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。,,8.,,病人死亡后，由,ICU,組織各相關(guān)科室及醫(yī)生參與死亡病歷討論。,,9.,,其它參照,ICU,相關(guān)制度。,66,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫(xiě)的暫行規(guī)定,根據(jù)我院,ICU,專業(yè)醫(yī)生所從事專業(yè)特點(diǎn)和,ICU,所擔(dān)負(fù)的功能，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)作情況觀察，對(duì)轉(zhuǎn)、住,ICU,患者的病歷編寫(xiě)作如下暫行規(guī)定，望各臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行。,,1,．內(nèi)科系統(tǒng)轉(zhuǎn),ICU,患者，由轉(zhuǎn)科科室完成入院記錄及所需病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄后轉(zhuǎn),ICU,診療。,,2,．內(nèi)科系統(tǒng)疾病（除兒科和新生兒科外）患者直接由門(mén)、急診收住,ICU,者，由,ICU,值班醫(yī)生完成病歷編寫(xiě)和病程記錄。,,3,．外科系統(tǒng)疾病患者直接由門(mén)、急診入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)者，病歷、病程由手術(shù)科室完成，術(shù)后轉(zhuǎn),ICU,，按“,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度”處理。,67,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫(xiě)的暫行規(guī)定,4,．多部位損傷的外科患者術(shù)后轉(zhuǎn)入,ICU,者，以危及生命的相關(guān)科室負(fù)責(zé)編寫(xiě)病歷及病程等。,,5,．外科系統(tǒng)患者，未行手術(shù)治療即收住,ICU,的，由相關(guān)外科完成入院記錄及?？撇〕逃涗浀?。,,6,．多部位損傷的外科患者未行手術(shù)即收住,ICU,者，由危及患者生命損傷的相關(guān)科室完成入院記錄及?？撇〕逃涗浀取?,7,．如發(fā)生界定不清者，科室間可通過(guò)協(xié)商或上報(bào)醫(yī)務(wù)部解決。,,8,．如檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合格病歷，所涉及的科室責(zé)任相等對(duì)待。,,9,．本暫行規(guī)定自通知之日起執(zhí)行。,,,醫(yī) 務(wù) 部,,68,３、病人來(lái)源問(wèn)題,69,,有條件，有指征的危重病人,,急診科,,各病區(qū),,手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,,70,利益關(guān)系，截流病人,,如何約束、控制科室截流病人？,——,行政干預(yù),71,危重病人零報(bào)告制度,醫(yī)院規(guī)定各臨床科室每日通過(guò)院內(nèi),OA,系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告危重病人姓名、性別、年齡、所患疾病、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、家屬對(duì)疾病的理解程度及是否有糾紛傾向。,,該制度除加強(qiáng)對(duì)全院危重病人的管理外，同時(shí)防止了各臨床科室對(duì)危重病人的截流，從而專病專治。,72,解決兄弟科室不能解決的問(wèn)題，做兄弟科室堅(jiān)強(qiáng)的后盾，從被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),73,男，,42,歲，因,AMI18,小時(shí),2006.07.13,收住院，行,PCI,治療，迅即出現(xiàn),Ⅲ,0,AVB,，第二天出現(xiàn),MODS,（循環(huán)、呼吸、消化、血液、腎臟、肝臟），轉(zhuǎn),ICU,予心臟起搏，呼吸支持，,CRRT,等搶救治療,,給兄弟科室解決問(wèn)題，當(dāng)棘手病人時(shí)，自然想到轉(zhuǎn)送,ICU,74,４、利益問(wèn)題,75,經(jīng)濟(jì)利益,,技術(shù)利益,76,績(jī)效考核雙向計(jì)算：病人在ＩＣＵ所發(fā)生的費(fèi)用返回輸送科室，ＩＣＵ設(shè)虛帳,,ＩＣＵ的獎(jiǎng)金分配：,經(jīng)濟(jì)利益,77,華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,年第,21,卷　第,6,期,,《,對(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)勞務(wù)補(bǔ)貼方案設(shè)計(jì)的思考,》,——,肖謙,,,經(jīng)濟(jì)利益,78,ICU,醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點(diǎn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高,,勞動(dòng)強(qiáng)度高,,醫(yī)療費(fèi)用高,,醫(yī)療成本高,,高新技術(shù)多,,高精尖設(shè)備多,,復(fù)合型人才多,79,ICU,績(jī)效方案設(shè)計(jì)原則,社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)效益并舉原則,——,ICU,作為體現(xiàn)一家醫(yī)院綜合醫(yī)療救治水平的科室,,,要注重社會(huì)和技術(shù)效益,,長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與近期發(fā)展相結(jié)合原則,,充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值原則,——,由于,ICU,醫(yī)療運(yùn)行存在高費(fèi)用、高成本特性,,,其直接經(jīng)濟(jì)效益一般并不高,,,醫(yī)院在考慮,ICU,醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值時(shí),,,不能單純從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā),,,而要綜合考慮其對(duì)醫(yī)院、對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的價(jià)值,,,從而保護(hù)他們的積極性,80,技術(shù)利益：,兄弟科室抱怨，把重病人輸送到,ICU,后，不會(huì)搶救病人了,,解決辦法,——,輪訓(xùn),81,犧牲科室利益，挽回醫(yī)院的損失，放大醫(yī)院整體利益,——,經(jīng)濟(jì)的、社會(huì)的,82,72,歲，師職干部，頭痛,2.5h,就診，以,“,蛛網(wǎng)膜下腔出血,”,收住內(nèi)科病房，,4h,后呼吸衰竭,……,83,55,歲，腎衰尿毒癥期，腎性高血壓，,2,年病史，首次血透，回血收機(jī),5min,后昏迷，,CT,：右基底節(jié)區(qū)出血，,3h,后呼吸停止,……,84,５、協(xié)調(diào)溝通問(wèn)題,85,與兄弟科室的溝通,,與患者家屬的溝通,,與職能部門(mén)的溝通,86,ICU,醫(yī)生不可能精通,ICU,中所涉及到的所有醫(yī)學(xué)問(wèn)題，所以一定要重視與其他科室的合作。疑難復(fù)雜的專科問(wèn)題請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，特別是一些診斷不明確的病人，及時(shí)組織院內(nèi)外多專業(yè)共同會(huì)診，但具體的治療方案還應(yīng)由,ICU,醫(yī)生根據(jù)病人的整體情況制定。會(huì)診醫(yī)生只提出專業(yè)建議，即使是原主管醫(yī)生，在病人進(jìn)入,ICU,后也無(wú)權(quán)更改醫(yī)囑，以免造成治療方案混亂。,兄弟科室溝通,87,除了精通業(yè)務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范處理病人外,,明確、細(xì)致的病情告知,,書(shū)面病危通知,,溝通家屬,88,知情告知,89,知情告知,90,病危通知,91,病危通知,92,目前的病情,,估計(jì)預(yù)后,,告知費(fèi)用,溝通家屬,93,與領(lǐng)導(dǎo)溝通，獲得支持，政策傾斜，行政干預(yù),溝通領(lǐng)導(dǎo),94,做兄弟科室的堅(jiān)強(qiáng)后盾,只有具備了相當(dāng)水平（規(guī)模、管理、技術(shù)、設(shè)備）的,ICU,，才能提高搶救成功率，給兄弟科室解決實(shí)際困難，使之樂(lè)意并主動(dòng)向,ICU,輸送病人。,,ICU,是危重病人的最后一道防線,,95,ICU,救命，延長(zhǎng)生命，減少糾紛,,領(lǐng)導(dǎo)重視、集中管理、行政干預(yù),,經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益,96,謝謝,